肿瘤内科规范化治疗.pptx

肿瘤内科规范化治疗肿瘤内科规范化治疗复兴医院肿瘤内科 魏雅萍肿瘤内科治疗肿瘤内科治疗l细胞毒药物治细胞毒药物治疗疗l内分泌治疗内分泌治疗l生物靶向治疗生物靶向治疗l免疫治疗免疫治疗l支持治疗支持治疗范畴范畴作用作用 根治治疗根治治疗根治治疗根治治疗 姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗 辅助治疗辅助治疗辅助治疗辅助治疗 新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗 增强放疗敏感增强放疗敏感增强放疗敏感增强放疗敏感性性性性 化疗在综合治疗中的应用化疗在综合治疗中的应用l辅助治疗辅助治疗l新辅助治疗新辅助治疗l根治性化疗根治性化疗l姑息性化疗姑息性化疗l放化疗同时进行放化疗同时进行l化疗化疗+靶向治疗靶向治疗肿瘤内科治疗的水平肿瘤内科治疗的水平1.1.可根治的肿瘤（治愈率可根治的肿瘤（治愈率30%）3.3.姑息疗效姑息疗效 滋养细胞肿瘤 肾癌 睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宫内膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大细胞淋巴瘤 慢性白血病 儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 儿童神经母细胞瘤 头颈部癌 Wilms瘤 胃肠道癌2.少数病人可能根治的肿瘤（治愈率少数病人可能根治的肿瘤（治愈率30%)4.配合手术配合手术/放疗可放疗可提高治愈率提高治愈率 急性粒细胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴细胞白血病 大肠癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小细胞肺癌 软组织肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 抗肿瘤药物分类抗肿瘤药物分类 一、细胞毒类药物1、破坏DNA结构和功能的药物：烷化剂：环磷酰胺 铂类：顺铂、卡铂、奥沙利铂 丝裂霉素、蒽环类2、影响核酸生物合成的药物：胸苷酸合成酶抑制剂：氟尿嘧啶、卡培他滨 DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷、吉西他滨 二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨蝶呤、培美曲塞 核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲 嘌呤核苷酸合成酶抑制剂 抗肿瘤药物分类抗肿瘤药物分类 3、干扰转录过程抑制RNA合成的药物：阿霉素、广谱抗肿瘤抗生素、柔红霉素、表柔比星、吡柔比星.4、作用于DAN复制拓扑异构酶抑制剂：羟喜树碱、伊立替康、拓扑替康 5影响蛋白质合成和功能的药物：长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉类。二、激素类1、抗雌激素类：他莫昔芬、托瑞米芬2、芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦3、抗雄激素类：比卡鲁胺4、其他还包括：孕激素类：甲羟孕酮、甲地孕酮等；性激素类：雌激素己烯雌酚等、雄激素，丙酸睾丸酮等；促黄体生成素释放激素：戈舍瑞林、亮丙瑞林等抗肿瘤药物分类抗肿瘤药物分类三、生物反应调节剂:干扰素、胸腺肽、白细胞介素等四、单克隆抗体：利妥昔单抗、西妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐单抗五、其他 细胞分化诱导剂：维甲酸、亚砷酸等，及近年来出现的作用于肿瘤发生和转移的不同环节和新靶点新型的抗肿瘤药物，血管生成抑制剂、表皮生长因子受体拮抗剂、基因治疗、瘤苗等。六、辅助用药：镇痛药；止吐药，常用5-HT3受体拮抗剂；升白药；抑制破骨细胞药物；叶酸类似物；放化疗增敏剂等化疗药物的作用点化疗药物的作用点细胞周期非特异性药物烷化剂：烷化剂：CTX IFO HN2 MEL BUS 抗肿瘤抗生素：抗肿瘤抗生素：ADM EPI THP MMC 亚硝脲类：亚硝脲类：ACNU BCNU CCNU 杂类：杂类：DTIC DDP CBP L-OHP 细胞周期特异性药物S S期特异性药物：期特异性药物：Ara-C 5-FU UFT MTX GEM Xeloda HU PDM HTPT TPT CPT-11 VP-16 VM26 AlimtaMM期特异性药物：期特异性药物：VCR VLB VDS NVB Taxol TaxotereG G1 1期特异性药物：期特异性药物：L-ASP 肾上腺皮质类固醇G G2 2期特异性药物：期特异性药物：BLM PYM毒副反应指标毒副反应指标分级（度）分级（度）0 0血液系统血液系统血红蛋白（g/L）110951098094657965白细胞（109/L）4.03.03.92.02.91.01.91.0粒细胞（109/L）2.01.51.91.01.40.50.90.5血小板（109/L）10075995074254925出血无瘀点轻度失血明显失血严重失血抗肿瘤药物不良反应的分度标准抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHOWHO标准）标准）抗肿瘤药物不良反应的分度标准（抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHOWHO标准）标准）胃肠道胃肠道胆红素1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N谷丙转氨酶1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N碱性磷酸酶1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N口腔无异常 红斑、疼痛红斑、溃疡，可进食溃疡，只能进流食不能进食恶心呕吐无恶心暂时性呕吐呕吐，需治疗难控制的呕吐腹泻无短暂（2天）能忍受（2天）不能忍受，需治疗血性腹泻毒副反应指标毒副反应指标分级（度）分级（度）0 0抗肿瘤药物不良反应的分度标准（抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHOWHO标准）标准）毒副反应指标毒副反应指标分级（度）分级（度）0 0肾、膀胱肾、膀胱尿素氮1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N肌酐1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N蛋白尿无+，0.3克/100毫升+,+,0.31.0克/100毫升+,1.0克/100毫升肾病综合征血尿无镜下血尿严重血尿严重血尿,带血块泌尿道梗阻肺无症状症状轻微活动后呼吸困难休息时呼吸困难需完全卧床抗肿瘤药物不良反应的分度标准（抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHOWHO标准）标准）毒副反应指标毒副反应指标分级（度）分级（度）0 0心脏心脏节律正常窦性心动过速，休息心率100次/分单灶PVC，房性心律失常多灶性PVC室性心律不齐心功能正常无症状，但有异常心脏征象短暂的心功不足，但不需治疗有症状，心功不足，治疗有效有症状，心功不足，治疗无效心包炎无有心包积液，无症状有症状，但不需抽积液心包填塞，需抽积液心包填塞，需手术治疗抗肿瘤药物不良反应的分度标准（抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHOWHO标准）标准）毒副反应指标毒副反应指标分级（度）分级（度）0 0神经系统神经系统神志清醒短暂时间嗜睡嗜睡时间不及清醒的50%嗜睡时间超过清醒的50%昏迷周围神经正常感觉异常或腱反射减退严重感觉异常或轻度无力不能忍受的感觉异常或显著运动障碍瘫痪便秘无轻度中度腹胀腹胀，呕吐疼痛（非肿瘤引起）无轻度中度严重难控制抗肿瘤药物不良反应的分度标准（抗肿瘤药物不良反应的分度标准（WHOWHO标准）标准）毒副反应指标毒副反应指标分级（度）分级（度）0 0发热（药物性）无38384040发热伴低血压过敏（变态反应）无水肿支气管痉挛,不需注射治疗支气管痉挛,需注射治疗过敏反应皮肤无红斑干性脱皮,水疱、瘙痒湿性皮炎,溃疡剥脱性皮炎、坏死，需手术头发无轻度脱发中度、斑状脱发完全脱发，可再生脱发，不能再生感染（特殊部位）无轻度感染中度感染重度感染重度感染伴低血压化疗药的不良反应及处理：化疗药的不良反应及处理：骨髓抑骨髓抑制：制：白细胞：白细胞2.0G/l或中性粒细胞1.0G/l使用G-CSFG-CSF推荐剂量为2-5 g/kg/d，给药方式：皮下注射、静脉注射，建议皮下注射4 4度骨髓抑制用度骨髓抑制用300ug/d300ug/d，同时需要紫外线消毒，同时需要紫外线消毒，预防感染，漱口，每日监测血象，调整下周期剂预防感染，漱口，每日监测血象，调整下周期剂量。量。G-CSF 化疗结束至少24-48h应用。副作用：骨痛 发生率1539%，与剂量相关。发热、乏力、头痛、肌肉痛、皮疹、注射局部疼痛。血小板：血小板50G/l给予IL-11或TPOIL-11剂量：2550g/kg/d，用药时间：化疗后624小时，皮下注射、每曰1次，直到Plt最低点过后达100G/l，Plt监测：停药后714天Pt仍可上升。副作用：水钠储溜、心律失常化疗药的不良反应及处理：化疗药的不良反应及处理：恶心呕恶心呕吐：吐：急性呕吐：化疗后5-6小时，一般24小时缓解。迟发性呕吐：化疗后48-72小时，最长可达6-7天。常用止吐药：5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、帕洛诺司琼 激素类：一般用地塞米松12-20mg 抗组胺:NK-1（P物质）受体拮抗剂：阿瑞匹坦，应与地塞米松和5-HT3受体拮抗剂一起使用。化疗药给药时应遵循的原则化疗药给药时应遵循的原则l1.相互作用原则：化疗方案中，若药物之间存在相互作用，应注意给药顺序，将可能发生的不良反应降至最低。l2.细胞动力学原则：对于生长较慢的实体瘤，先用周期非特异性药物，再用周期特异性药物；对于生长较快的肿瘤，先用周期特异性药物，再用周期非特异性药物。l3.刺激性原则：由于化疗开始时，静脉的结构稳定性最好，药液渗出机会小，因而，应先用刺激性大的药物，再用刺激性小的药物。常见化疗方案给药顺序常见化疗方案给药顺序 WHOWHO实体瘤疗效评估标准实体瘤疗效评估标准n n可测量病灶 CR：所有可测量病灶消失 PR：双径可测量病灶最大两垂直径乘积总和减小50%;单径可测量病灶各最大径总和减小50%.SD：减小50%或增大25%,无新病灶.PD：增大25%,或出现新病灶.实体瘤评价标准（实体瘤评价标准（RECIST）可可测测量量病病灶灶的的定定义义:至少单径可精确测量,并记录最大径(LD)病灶最长径符合以下条件：常规技术20 mm，螺旋CT 10 mm.不可测量的病灶：不可测量的病灶：除可测量病灶外的所有病灶，包括病灶最大径小于可测量病灶规定的大小（即常规技术测量20mm，螺旋CT10mm）包括：骨病灶、膀胱、胆囊病灶、脑脊膜病灶、胸、腹腔、心包积液、盆腔积液、炎性乳腺癌、皮肤或肺的淋巴管炎、影像学不能证实和评价的腹部肿块腹部肿块、囊性病变特殊病灶：皮肤表浅病灶：只有可扪及的临床表浅病灶才能作为可测量病灶，如皮肤结节及浅表淋巴结。可以拍摄照片(建议拍彩色照)作为依据，为了正确测量和具有可比性，拍摄时应有标尺在旁示意病灶长径.分裂病灶：分别测量，然后相加，作为一个病灶记录，注明是分裂病灶.不规则病灶：应测量病灶2个最远点的距离，但这条线不应穿出病灶外.融合病灶：测量融合病灶的最长径，作为最长径的总和记录.基线肿瘤评价肿瘤病灶的测量方法RECISTRECIST基线肿瘤评价基线肿瘤评价 判断可测量病灶和不可测量病灶确定靶病灶和非靶病灶基线病灶直径总和=非结节状病灶最长直径+结节状病灶短直径靶病灶和非靶病灶的基线记录：数不超过5个，每个器官不超过2个；选择最长直径；淋巴结短径15mm；余病灶可视为非靶病灶，不许测量，但应记录。最长径之和最长径之和治疗后如出现坏死、液化，则需重新划定经线，尽量避开坏死区域。完全缓解(CR)所有靶病灶消失，无新病灶出现，至少维持4周。部分缓解(PR)靶病灶最大径之和减少30%，至少维持4周。疾病稳定(SD)靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。疾病进展(PD)靶病灶最大径之和至少增加20%，或出现新病灶。注：如仅一个靶病灶的最长径增大20%，而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达20%，则不应评价为“PD”。肿瘤疗效评价靶病灶肿瘤疗效评价非靶病灶完全缓解(CR)非靶病灶消失，肿瘤标记物正常。未达完全缓解(IR)/稳定（SD）非靶病灶减少，但一个或多个非靶病灶存在；和/或肿瘤标记物高于正常；如病灶减少、但肿瘤标记物不正常，可判断为SD。疾病进展(PD)出现一个或多个新病灶和/或非靶病灶明显进展。总体疗效评价评价依据：根据靶病灶、非靶病灶的变化情况和有无出现新病灶来判定。靶病灶 非靶病灶 新病灶 总体评价 CR CR No CR CR IR/SD No PR PR non-PD No PR SD non-PD No SD PD any Yes/No PD any PD Yes/No PD any any Yes PD肿瘤内科工作的程序及要点肿瘤内科工作的程序及要点1、评估肿瘤情况和患者身体状况。2、与患者及家属沟通。3、制定治疗计划：需满足以下条件才能耐受化疗，一般状况好，Hb10g/dl，中性粒细胞绝对值1.5G/l，Plt80G/l，肝肾功能无异常。4、化疗前准备：患者家属交代疗效及副作用，签署知情同意书。5、化疗方案的实施：化疗前计划、化疗观察表 化疗前预处理及药物的准备6、副作用的监测:定期查血常规、肝肾功能，GCSF的应用。肿瘤内科工作的程序及要点肿瘤内科工作的程序及要点7、用药剂量的调整或停止用药：3度以上非血液学毒性、4度血液学毒性、化疗所致心肌损伤、中毒性肝炎、中毒性肾炎、化学性肺炎或肺纤维化、感染性发热、穿孔、出血、栓塞、休克等。药物累积剂量：蒽环类、博来霉素。8、疗效评价与方案的更改。9、终止化疗。10、随访。Karnofsky（卡氏，（卡氏，KPS，百分法），百分法）功能状态评分标准功能状态评分标准 评分 体力状况 100 正常，无症状和体征90 能进行正常活动，有轻微症状和体征 80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活工作60 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助50 常需人照料40 生活不能自理，需要特别照顾和帮助30 生活严重不能自理20 病重，需要住院和积极的支持治疗10 重危，临近死亡 0 死亡体力状况体力状况ECOG评分标准评分标准级 体力状况 0 正常活动1 症轻状，生活自在，能从事轻体力活动2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理4 病重卧床不起 5 死亡化疗前计化疗前计划划2017-9-7开始开始诊断卵巢癌诊断依据手术、病理药物PTX 300mg d1 CBP600mg d221d/cycle合并治疗扶正、升白、止吐、保肝观察指标术后辅助/CT、MR（具体病灶大小）化学治疗化学治疗小结小结诊起止日期药物PTX 300mg d1 药物CBP 600mg d2 21d药物总量累计剂量毒性反应恶心呕吐2度，骨髓抑制白细胞3度，血小板1度评价具体靶病灶变化大小CR/PR/SD/PD化疗药物的配伍化疗药物的配伍 必须用糖水配伍：L-OHP、CBP、THP。一般用糖水配伍的：EPI、5-FU、CF 必须用盐水配伍的：VM-26、DDP、一般用盐水配伍的：VP-16、CTX、IFO、DTIC、HCPT、Gem、NDP、Pem盐水或糖水配伍的：ACNU、VCR、VDS、BLM、Taxol、Docetaxel 常见化疗药物常见化疗药物紫杉醇紫杉醇联合用药135-175/m2，常联合铂类。预处理:化疗前 12 h 和 6 h 分别口服地塞米松片 10 mg，化疗前 30 min 肌注苯海拉明 40 mg，静注西米替丁 300 mg。首次使用紫杉醇，应先取 30 mg 静脉试用，0.9%氯化钠注射液 100 mL 溶解，前 30 min 内控制在 810 滴，并给予心电监护。过敏表现：12 级：面部潮红、荨麻疹、发热、发冷、寒战、呼吸窘迫、轻度的低血压。34 级：支气管痉挛、需要治疗的低血压、血管神经性水肿。过敏性休克：1.一般处理：停药药物，换盐水、吸氧、心电监护。2.补充血容量。3.肾上腺素：使用 0.1%的肾上腺素 0.30.5 mL，肌内注射，必要时 5 min 后可以重复使用。4.糖皮质激素：80120 mg 甲强龙。5.酌情使用升血压药物：可以使用小剂量多巴胺，甚至是去甲肾上腺素等。6.抗过敏药物，如异丙嗪 2550 mg 肌内注射。奥沙利铂奥沙利铂两周方案85mg/m2，三周方案130mg/m2，常用方案：FOLFOX,XELOX用糖溶，因有神经毒性，重者可喉头痉挛，避免寒冷刺激，注意保暖，过敏反应常常发生在7-8周期。伊立替康伊立替康胃肠道肿瘤常用2周联合方案：165-180mg/m2；肺癌3-4周方案:80mg/m2 d1,8（15）副作用：1、易出现乙酰胆碱综合征，当天出现，如早发腹泻、痉挛性腹痛、多汗、瞳孔缩小、流泪、唾液多、视物模糊等，严重的给予阿托品皮下注射 0.25 mg，如果第一次出现腹泻，第二次化疗前预先给予阿托品。2、延迟性腹泻：用药24h后出现，不需要预防用药，一旦出现，需用易蒙停，用法为首剂 4 mg，以后 2 mg，q2h，直至末次水样便停止后继续 12 小时，但最长不超过 48 小时.3、骨髓抑制、肝功异常等。培美曲塞培美曲塞联合用药500mg/m2.补充叶酸和维生素B12：服用时间：第1次给予培美曲塞治疗开始前7天至少服用5次日剂量的叶酸（400ug），一直服用整个治疗周期，在最后1次培美曲塞给药后21天可停服。患者还需在第1次培美曲塞给药前7天内肌内注射维生素B12（1000ug）一次，以后每3个周期肌注一次，以后的维生素B12给药可与培美曲塞用药在同一天进行。补充皮质类固醇：预防皮疹，地塞米松按4mg（5-6片）bid口服，在培美曲塞给药前一天、给药当天和给药后一天给予。常见靶向药物及不良反应常见靶向药物及不良反应首先说下靶向药物的一般不良反应，普遍有 3 种：1.全身反应：乏力虚弱、发热寒战、关节肌肉痛。2.胃肠道反应：腹泻很常见，主要为轻中度，严重者可出现脱水恶心。呕吐常见，常为轻中度，患者常伴食欲不振、口腔溃疡。3.皮肤反应：皮疹、皮肤瘙痒多见，还表现为红斑、干燥、瘙痒，中度可见脓疱性皮疹、多形性红斑，偶可发外周水肿、手足综合征、皮肤毛发脱色、荨麻疹。TIPS：靶向治疗患者用清水洗脸，不用碱性日用品和肥皂清洁皮肤，避免刺激和皮疹。非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）1.吉非替尼 作用靶点：EGFR 不良反应：结膜炎、间质性肺病2.厄洛替尼 作用靶点：EGFR、PDGFR、c-Kit 不良反应：间质性肺病、转氨酶升高、出血、睫毛生长异常3.埃克替尼 作用靶点：EGFR 不良反应：较轻4.阿法替尼 作用靶点：EGFR、HER2、HER4 治疗：NSCLC，HER2 阳性晚期乳腺癌 不良反应：肾损伤、QT 间期延长5.克唑替尼 作用靶点：ALK、cMET、RON 治疗：ALK 阳性 NSCLC不良反应：视觉异常、肝毒性、外周神经病变、肺炎、QT 间期延长6.色瑞替尼 作用靶点：ALK、IGF1R 治疗：对克唑替尼耐药的 NSCLC7.奥希替尼 作用靶点：EGFR、T790突变 乳腺癌乳腺癌1.拉帕替尼 作用靶点：HER-1、HER-2 治疗：HER2 阳性乳腺癌不良反应：肝毒性、LVEF 下降2.赫赛汀：作用靶点：HER-2 治疗：HER2过表达的乳腺癌不良反应：过敏 心脏毒性胃肠肿瘤胃肠肿瘤1.西妥昔单抗（爱必妥）治疗：k-ras野生型肠癌 不良反应：过敏 皮疹2.瑞格非尼 作用靶点：VEGFR2、TIE 治疗：转移性结直肠癌，GIST不良反应：出血、高血压3.阿帕替尼 作用靶点：VEGFR2 治疗：晚期胃癌不良反应：蛋白尿，高血压，手足综合征，血小板降低4.贝伐单抗 作用靶点：抗VEGF 治疗：非鳞非小细胞肺癌 转移性肠癌不良反应：出血，高血压、蛋白尿、穿孔肾癌肾癌1.索拉非尼（多吉美）作用靶点：VEGFR、DGFR 治疗：不能手术的肾癌、肝癌 不良反应：手足综合征、低磷血症2.舒尼替尼（索坦）作用靶点：VEGFR、DGFR治疗：转移性肾癌、伊马替尼治疗失败的 GIST不良反应：全身乏力发热，胃肠道，皮肤反应3.帕唑替尼 作用靶点：VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、PDGFR、c-KIT治疗：晚期肾癌、软组织肉瘤 不良反应：肝毒性、头发脱色4.阿西替尼 作用靶点：VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3、c-KIT治疗：晚期肾癌 不良反应：高血压、血液高凝、胃肠穿孔肝癌肝癌多吉美瑞戈非尼乐伐替尼PD-1抗体Opdivo