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应急救护

一、创伤的院前救治
   创伤（trauma）
   是机械因素引起人体组织或器官的破坏。
创伤的分类
1.伤口是否开放：开放性、闭合性
2.致伤部位：颅脑、胸部、腹部、骨盆、脊柱脊髓、四肢、多发伤等
3.损伤因子：机械、火器、烧伤、冻伤、化学、冲击伤、复合伤
伤情评估（A、B、C、D、E）
A 气道（Airway）：判断气道是否通畅，呼吸道有无阻塞。
B 呼吸（Breathing）：呼吸是否正常，有无张力性气胸或开放性气胸及连枷胸。
C 循环（Circulation）有无体表或肢体的活动性大出血，→处理；血压的估计→血压计准确计量。
D 神经系统障碍情况（Disability）：观察瞳孔大小、对光反射肢体有无瘫痪，尤其注意高位截瘫。
E 充分暴露（Exposure）：充分暴露伤员的各部位以免遗漏危及生命的重要损伤。
系统检查
 1. 检查创伤病人意识
 2. 创伤病人平卧位，救护人双腿跪于伤病人右侧
 3. 检查呼吸、循环体征
 4. 检查伤口，观察伤口部位、大小、出血多少。
 5. 检查头部，用手轻摸头颅，检查有否出血、骨折、肿胀：注意检查耳道、鼻孔，有无血液或脑脊液流 出，  如有——颅骨骨折。
6. 检查脊柱及脊髓功能:令伤病人活动手指和脚趾，如无反应→瘫痪；
   保持伤病人平卧位，用手指从上到下按压颈部后正中，询问是否有压痛:如有→颈椎骨折；
   保持脊柱轴线位侧翻伤病人，用手指从上到下沿后正中线按压，询问是否有疼痛，如有→脊柱骨折；
7. 检查胸部：询问疼痛部位，观察胸廓的呼吸运动、胸部形状。救护人双手放在伤病人的胸部两侧， 然后稍加用力挤压伤病人胸部，如有疼痛→肋骨骨折。
 8. 检查腹部，观察有无伤口、内脏脱出及腹部压痛部位。
 9. 检查骨盆，询问疼痛部位，双手挤压伤病人的骨盆两侧，如有疼痛→骨折
 10. 检查四肢，询问疼痛部位，观察是否有：肿胀、畸形，如有→骨折。手握腕部或踝部轻动，观察是否有异常活动，如有→骨折。
创伤的早期处理原则
 1.树立整体意识，重点、全面了解伤情避免      遗漏注意保护自身和病人的安全。2.先救命！重点判断是否有意识、呼吸、心 跳。如呼吸、心跳骤停，首先进行心肺复苏术3. 检查伤情，快速、有效止血。4. 优先包扎头部、胸部、腹部伤口，    以保护内脏，然后包扎四肢伤口
 5.  先固定颈部，然后固定四肢。
 6.  操作迅速、平稳，防止损伤严重。    
 7.  尽可能佩带个人防护用品，戴上医用手套或用几层纱布、干净布片、塑料袋替代。
创伤的搬动护送
创伤的搬动护送
搬运器材
担架是运输病人最常用的工具
现场救护后，要根据创伤病人的伤情轻重和特点分别采取搀扶、背运、双人搬运等措施
2.     疑有脊柱、骨盆、双下技骨折时不能让创伤病人试行站立。
3.     疑有肋骨骨折的病人不能采取背运的方法
4.     伤势较重，有昏迷、内脏损伤、脊柱、骨盆骨折，双下肢骨折的伤病人应采取担架式器材搬运方法;
脊柱骨折移动:四人搬运法
一人在伤者的同一侧，分别在伤者的肩部腰臀部、膝踝部。双手掌平伸到伤者的对侧
四人均单膝跪地
四人同时用力，保持脊柱为一轴线，平稳将病人抬起，放于脊柱板上
上颈托，如无颈托，颈部两侧用沙袋或衣物等固定
头部固定器固定头部或布带固定
６～８条固定带，将伤病人固定于脊柱板
２～４人搬运
        创伤急救注意事项
外露脏器不要还纳，要用湿无菌纱布包扎
刺入性异物应固定后搬运，过长者应锯断，不能现场拔出
离断肢体宜用干净敷料包裹，有条件可外置冰袋降温
应优先转运危重患者如窒息、呼吸困难、休克尚未解除的应现场紧急处理后转运。
转运中应注意保护呼吸道的通畅。
创伤性休克
概念：
         创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后，发生了重要脏器损伤、严重出血等情况，使患者有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。
诊断：神智、皮肤与色泽、脉搏、血压、尿量是诊断休克，判断休克程度的基本依据。
面色苍白、心跳快而弱或摸不清
大汗淋漓、呼吸急促/表情淡漠、神情不清
面色苍白、心跳快而细
软弱无力、表情淡漠
面色发白、心跳加快
治疗：
1.维持呼吸道通畅
2.大出血必须及时止血
3.补充血容量：首选平衡盐液
4.药物治疗：血管活性药物
5.未控制出血性休克：延迟液体复苏
颅脑创伤
1.颅脑创伤的临床表现
   ①头痛、头晕、烦躁、昏迷等。
   ②体征：生命体征、意识、瞳孔、反射等变化
2.颅脑创伤的诊断
   根据病史、症状体征。
3.颅脑创伤的治疗
  ①保持呼吸道通畅
  ②包扎、止血
  ③纠正休克，甘露醇的应用等
胸部损伤
一、肋骨骨折、连枷胸
重点是纠正或减轻反常呼吸运动。
二、开放性气胸
变开放性气胸为闭合性气胸
三、张力性气胸
要迅速行胸腔排气减压
开放型腹部损伤
开放伤口应及时包扎，一般不应将肠管送回腹腔，如肠管大量脱出，不易保护，可将肠管送回腹腔，包扎伤口。
骨盆损伤
一、临床表现：骨盆挤压、分离试验阳性可有出血性休克
二、治疗原则：首要任务是抗休克治疗控制出血。
肢体离断
可分为完全离断、大部离断，切割性离断适于断肢再植，其他难度较大。
现场处理原则：
1.出血量大时，积极抗休克。
2.断肢的近端用无菌敷料加压包扎，最好不用止血带。不能控制的出血用止血带要1小时放松1次，离断的肢体应用无菌、干燥、冷藏保存。
标准的创伤现场救护
现实中的救护现实中担架的转运
造成创伤病患快速死亡的原因
快速大量的出血
呼吸道阻塞和呼吸衰竭
重要脏器的严重伤害
病患伤情评估和处置
M：评估处置大出血
A:    评估处置呼吸道问题
R:     评估处置呼吸问题（如气胸等）
C： 评估及处置休克问题
H： 评估及处置头部创伤/低体温的问题
            ABCD           vs             MARCH
二、心肺复苏
意外事故
2013年8月9日26岁的彭伟为救爱犬不幸触电身亡  
2018国庆节，江苏护理职业学院检验二班的大二学生韩宝鑫，在上海街头成功救回了一名心脏骤停的男子，获得了学校的“天医星杰出学生奖”，并获全额免除两年学费、住宿费。
心搏骤停
心搏骤停又称心源性猝死：指心脏有效收
缩和泵血功能突然停止而导致循环中断。
最危险、最紧急的情况
救命的黄金时刻最初的
4分钟到6分钟！----------急！！！
心搏骤停—原因
1.心源性因素：多见于各种器质性心脏病
              其中冠心病最为常见
2.非心源性因素：意外事故
3.猝死
中国每天约有1500人死于心脏骤停，每年约54.4万人死于心脏猝死，居全球之首。
猝死的特点
1、发生率高，1人/分钟
2、发生之前没有任何先兆
3、87%发生在院外
4、时间就是生命
人类猝死以及意外事故大多
发生在医院以外，没有医护
人员参与抢救。 猝死人员
有35–40%如经现场及时进行
心肺复苏，可以挽救生命。
心搏骤停—表现及诊断
如何评估心搏骤停
（1）意识突然丧失
（2）呼吸消失
心肺复苏
救治要点
CPR
程序
胸外心脏按压
开放呼吸道
人工呼吸
1、评估
（1）评估现场环境是否安全
（2）评估有无救护能力
基本生命支持
2、判断意识
3、呼救
寻求他人帮忙,取AED
拨打急救电话(120)…
第一目击者马上开始CPR
4、患者体位
将伤员翻成仰卧姿势，放
在平地或木板上
基本生命支持--呼吸支持
5、检查呼吸：耳贴近病人口鼻，头             部侧向病人胸部：
一看：胸廓或上腹部有无起伏（呼吸运动） 
二听：患者口、鼻有无呼吸的气流声 
三感觉：用面颌感觉有无气流的吹拂感。 
     判断时间不超过10秒。
6、胸外心脏按压胸外心脏按压机制：通过胸外或胸内间接或直接挤压心脏，引起心室内压力的增加和瓣膜的关闭，推动血液在血管内流动胸外心脏按压步骤
（1）硬板支撑
（2）解开上衣
（3）按压部位：
（4）手法：双臂伸直  双手叠加   垂直下压
（5）按压部位：乳头连线中点
（6）按压频率：100～120次/分
（7）按压深度：5～6cm
（8）按压与呼吸比例：30：2

7、开放呼吸道清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者取下义齿
气道完全梗塞急救法 仰卧位腹（胸）部冲击法适用于意识不清醒、窒息昏迷倒地的伤病员。先进行口对口吹气两次，如果无效，救护员骑跨在伤病员两大腿外侧，一手掌根平放于脐上二横指处，另一掌根与之重叠，两手合力，向内向上冲击5～6次，反复操作，至异物排出。
仰头提颏法：抢救者一手置于病人前额，手掌向后下方施力，使其头部后仰，另一手手指放在靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，拉开颈部。
8、人工呼吸  口对口， 呼吸气囊
人工呼吸 （1）口对口人工呼吸 
仰头举颏（畅）； 
捏紧鼻孔（捏）； 
口张大包紧唇（包）； 
用力吹气吹）； 
有效指征：胸廓有起伏即可。（看）
吹气频率:
成人14～16次/分
儿童16～18次/分,
婴儿20～30次/分
吹气时间:1s以上,
潮气量:800-1000ml
9、心肺复苏有效指征
跳了：触摸到颈动脉搏动。
红了：面色转为红润。
动了：眼球活动，手脚抽搐   、开始呻吟、自主呼吸等。
院前急救概念
院前急救是指到达医院前急救人员对急症和（或）创伤患者开展现场或转运途中的医疗救治。
广义的院前急救是指患者在发病时由医护人员或目击者在现场进行的紧急抢救，以维持基本生命体征和减轻痛苦的医疗活动和行为的总称。
狭义的院前急救是指具有通讯器材，运输工具和医疗基本要素所构成的专业急救机构和从事专业急救的医务人员，在患者到达医院前为急危重症患者、严重创伤或各种意外提供现场急救、分诊分流、转运和途中监护服务的医疗活动。
急诊医疗服务体系（EMSS）
院 前 急 救
院 内 急 诊
危重病监护
院前急救的基本特点
无时间限制，随时呼救；病情种类多样化；重大事故或灾害发生时间和地点不可预测性。
心情急；行动急；先抢后送。
服务区域广，患者流向不固定。
院前急救的基本原则
先救后送、先重后轻、先复后固、先止后包；
急救与呼救并重；
搬运与医护一致。
     10-20分钟   白金时间
     1小时       黄金时间
     6小时       白银时间
     ＞6小时     白布单时间
院前急救的主要任务
1. 现场生命支持，快速稳定病情和安全转运
2. 突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援
3. 重大集会和活动中承担预防意外救护
4. 急救知识的宣传普及教育 院前急救的主要内容--搬运：徒手搬运法、担架搬运法等
院前急救的主要内容--监护运送
医疗急救运送是院前急救的重要组成部分，
是连接急救医疗体系的一个重要的“链