病理学消化肝性脑病PPT课件.ppt

第十九章第十九章 消化系消化系统疾病疾病 P278Diseases of the Digestive System Jing Huan Dept of Pathology,Liaoning TCM Copyright 2004 井井欢 版版权所有所有 1 1.第七第七节 肝性肝性脑病病(Hepatic encephalopathy)(Hepatic encephalopathy)2 2.是是继发于于严重肝病的重肝病的神神经精神精神综合征。合征。肝性肝性脑病病3 3.一、病因和分一、病因和分类(Etiology and(Etiology and classification)classification)(一一)病因病因(Etiology)(Etiology)4 4.严重肝重肝脏疾患疾患肝肝脏不能不能处理理毒性代毒性代谢产物物门-体分流体分流毒性毒性产物物绕过肝肝脏5 5.肝性肝性脑病病内源性内源性肝性肝性脑病病外源性外源性肝性肝性脑病病(二二)分分类 (Classification)(Classification)6 6.由急性由急性严重肝重肝细胞坏死胞坏死引起，毒性物引起，毒性物质在通在通过肝肝脏时未未经解毒即解毒即进入体循入体循环。内源性肝性内源性肝性脑病病7 7.多由慢性肝多由慢性肝脏疾患引起，疾患引起，毒性物毒性物质通通过分流分流绕过肝肝脏，未未经解毒即解毒即进入体循入体循环。外源性肝性外源性肝性脑病病8 8.轻微微性性格格、行行为改改变9 9.睡睡眠眠障障碍碍、行行为失失常常1010.扑翼扑翼样震震颤Flapping tremor Flapping tremor(asterixis)(asterixis)1111.昏昏 睡睡、精精 神神 错 乱乱 1212.肝性昏迷肝性昏迷 (hepatic coma)(hepatic coma)1313.第七第七节 肝性肝性脑病病 P P298298一肝性一肝性脑病的病的发病机制病机制（一）（一）氨中毒学氨中毒学说（二）（二）假性神假性神经递质学学说（三）（三）氨基酸代氨基酸代谢失衡学失衡学说（四）（四）其它其它二二.肝性肝性脑病的病的诱发因素因素1414.二、二、发病机制病机制 (Mechanism)(Mechanism)v 氨中毒学氨中毒学说v 假性神假性神经递质学学说v 血血浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说 v -氨基丁酸学氨基丁酸学说1515.(一一)氨中毒学氨中毒学说 (Theory of ammonia intoxication)(Theory of ammonia intoxication)1.1.血氨水平升高的原因血氨水平升高的原因(causes of blood ammonia increasing)(causes of blood ammonia increasing)1616.(1)(1)氨清除不足氨清除不足 肝受肝受损代代谢障碍障碍ATP 肝内肝内酶系系统 鸟氨酸循氨酸循环1717.(2)(2)氨的氨的产生生过多多 75%75%的氨来源于的氨来源于肠道道 蛋白蛋白质氨基酸氨基酸氨氨氧化氧化酶尿素尿素氨氨尿素尿素酶1818.肠道道产氨增多氨增多上消化道出血上消化道出血血液蛋白血液蛋白质分解分解氨氨产生增加生增加1919.肠粘膜淤血、水粘膜淤血、水肿食物消化、吸收和排空食物消化、吸收和排空氨的生成增多氨的生成增多2020.肾脏产氨增多氨增多肝肝肾综合征合征氮氮质血症血症胃胃肠道的尿素道的尿素产氨增多氨增多2121.肌肉肌肉产氨增多氨增多肌肉收肌肉收缩加加剧 腺苷酸分解腺苷酸分解产氨增多氨增多2222.2.2.氨氨对脑组织的毒性作用的毒性作用(intoxication effect of(intoxication effect of ammonia on brain tissue)ammonia on brain tissue)(1)(1)干干扰脑组织的能量代的能量代谢 2323.GlucoseGlucosePyruvatePyruvateAcetylCoAAcetylCoAOxaloacetatOxaloacetat CitrateCitrate-ketoglutatrate-ketoglutatrateSuccinateSuccinateGlutamateGlutamateGlutamineGlutamineReduction of pyruvate oxygenatingReduction of pyruvate oxygenatingDeminished NADHDeminished NADHIncrease of ATP consumingIncrease of ATP consuming2424.(2)(2)使使脑内神内神经递质发生改生改变兴奋性性递质乙乙酰胆碱减少胆碱减少乙乙酰辅酶A胆碱胆碱乙乙酰胆碱胆碱2525.兴奋性性递质谷氨酸增多谷氨酸增多高高浓度氨度氨星形星形细胞胞摄取谷氨酸取谷氨酸脑细胞外胞外谷氨酸谷氨酸2626.细胞外谷氨酸增多可胞外谷氨酸增多可激活突触后谷氨酸离子型受体，激活突触后谷氨酸离子型受体，特特别是是NMDANMDA型受体，型受体，NMDANMDA受体受体介介导脑细胞胞损伤。2727.Glutamate突触前突触前突触后突触后NaNa+CaCa2+2+2828.细胞内胞内NaNa+增多增多Na+、K+-ATP酶ATP消耗消耗2929.细胞内胞内CaCa2+2+增多增多ATP生成减少生成减少线粒体氧化粒体氧化磷酸化磷酸化3030.抑制性抑制性递质谷氨谷氨酰胺增多胺增多 谷氨酸谷氨酸氨氨谷氨谷氨酰胺胺3131.抑制性抑制性递质-氨基丁酸增多氨基丁酸增多谷氨酸谷氨酸琥珀酸琥珀酸氨氨-氨基丁酸氨基丁酸3232.(3)(3)氨氨对神神经细胞膜的抑制作用胞膜的抑制作用 v与与K K+竞争，影响争，影响K K+在神在神经 细胞膜内外的正常分布胞膜内外的正常分布v干干扰神神经细胞膜上胞膜上NaNa+、K K+-ATP-ATP酶的活性的活性3333.(二二)假性神假性神经递质学学说(Theory(Theory of of false false neurotransmitter)neurotransmitter)1.1.假性神假性神经递质的的产生生 (synthesis of false(synthesis of false neurotransmitter)neurotransmitter)3434.苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸酪氨酸酪胺酪胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺 3535.False neurotransmittersFalse neurotransmitters CHOHCH2NH2 HOOctopamine Octopamine CH2CH2NH2 HOHODopamine Dopamine Norepinephrine CHOHCH2NH2 HOHOCHOHCH2NH2 Phenylethanolamine Phenylethanolamine True neurotransmittersTrue neurotransmitters 3636.2.2.假性神假性神经递质与肝性与肝性脑病病(false neurotransmitter and (false neurotransmitter and hepatic encephalopathy)hepatic encephalopathy)3737.脑干干网网状状结构构与与觉醒醒3838.外周感受器的外周感受器的神神经冲冲动脑干网状干网状结构构上行激上行激动系系统维持大持大脑皮皮层兴奋3939.THANK YOUSUCCESS2024/2/25 2024/2/25 周日周日4040.假性神假性神经递质增多增多取代正常神取代正常神经递质上行激上行激动系系统功能失常功能失常4141.(三三)血血浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说(Theory of plasma amino acid imbalance)(Theory of plasma amino acid imbalance)1.1.血血浆氨基酸失衡的表氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma(manifestation of plasma amino acid imbalance)amino acid imbalance)v血血浆芳香族氨基酸芳香族氨基酸(AAA)(AAA)升高升高 v 支支链氨基酸氨基酸(BCAA)(BCAA)减少减少4242.肝功能障碍肝功能障碍2.2.血血浆氨基酸失衡的氨基酸失衡的发生机制生机制 (pathogenesis of plasma(pathogenesis of plasma amino acid imbalance)amino acid imbalance)血血浆胰高胰高血糖素血糖素血血浆胰胰岛素素4343.胰高血糖素胰高血糖素增增强组织蛋蛋白分解代白分解代谢芳香族氨基酸芳香族氨基酸释放入血放入血4444.血血浆胰胰岛素增高素增高组织摄取和利用取和利用支支链氨基酸氨基酸4545.3.3.血血浆氨基酸失衡与肝性氨基酸失衡与肝性脑病病(plasma amino acid imbalance(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy)and hepatic encephalopathy)4646.脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多内酪氨酸、苯丙氨酸增多酪氨酸酪氨酸多巴多巴多巴胺多巴胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺苯丙氨酸苯丙氨酸苯乙醇胺苯乙醇胺4747.(四四)-)-氨基丁酸学氨基丁酸学说(Theory of-amino butyric acid)(Theory of-amino butyric acid)大大脑皮皮层浅浅层和小和小脑皮皮层浦氏浦氏细胞胞层含量含量较高高谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABA）谷氨酸脱谷氨酸脱羧酶4848.GABAGABAsitesiteBenzodiazepinesBenzodiazepinessitesiteBenzodiazepinesBenzodiazepinessitesite4949.GABAGABAsitesiteBenzodiazepinesBenzodiazepinessitesiteBenzodiazepinesBenzodiazepinessitesiteGABAGABACl-5050.肝功能衰竭肝功能衰竭肠源性源性GABA血中血中GABA中枢神中枢神经系系统5151.二、肝性二、肝性脑病的病的诱发因素因素 (Precipitating factors(Precipitating factors of of hepatic hepatic encephalopathy)encephalopathy)(一一)胃胃肠道出血道出血(Gastrointestinal bleeding)(Gastrointestinal bleeding)5252.曲曲张的食管的食管下端静脉破裂下端静脉破裂血液中蛋白分解血液中蛋白分解氨氨产生增加生增加5353.(二二)酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 (Acid-base disturbance)(Acid-base disturbance)NHNH3 3NHNH4 4+H H+OHOH-5454.肾小管上皮小管上皮细胞胞血液血液管腔管腔NHNH3 3H H+NHNH4 4+酸中毒酸中毒时5555.肾小管上皮小管上皮细胞胞血液血液管腔管腔碱中毒碱中毒时OH-NHNH3 35656.(三三)镇静静药、麻醉、麻醉药使用不当使用不当 (Abuse of sedative and anaesthetics)(Abuse of sedative and anaesthetics)药物蓄物蓄积抑制中枢抑制中枢5757.毒性物毒性物质吸收增多吸收增多电解解质丢失失(四四)腹腔放液腹腔放液 (Removing of ascites)(Removing of ascites)腹腔内腹腔内压5858.(五五)感染感染(Infection)(Infection)感染感染组织蛋白蛋白分解分解内源性内源性氮氮负荷荷氨氨产生增多生增多5959.(六六)氮氮质血症和外源性氮血症和外源性氮负荷增加荷增加 (Azotemia and exogenous (Azotemia and exogenous nitrogenous overload)nitrogenous overload)肝性肝性脑病病肾功能不全功能不全血尿素血尿素浓度度肠腔内尿素腔内尿素6060.四、防治的病理生理基四、防治的病理生理基础(Pathophysiological base of(Pathophysiological base of prevention and treatment)prevention and treatment)(一一)去除去除诱因因 (Eliminating of precipitating(Eliminating of precipitating factors)factors)6161.v 严格限制蛋白格限制蛋白质摄入量入量 v 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血v 慎用慎用镇静静剂和麻醉和麻醉剂v 保持大便通保持大便通畅6262.(二二)降低血氨降低血氨(Decreasing plasma ammonia)(Decreasing plasma ammonia)6363.口服乳果糖控制口服乳果糖控制肠道道产氨氨 乳果糖乳酸和醋酸乳酸和醋酸肠道道pH氨的吸收氨的吸收6464.肠道道血液血液pHpHNHNH3 3NHNH3 3H HNHNH4 4+经肠道排出道排出6565.(三三)促促进正常神正常神经递质功能恢复功能恢复 (Promoting recovery of(Promoting recovery of normal normal neurotransmitter neurotransmitter function)function)左旋多巴左旋多巴中枢神中枢神经系系统血血脑屏障屏障正常神正常神经递质6666.(四四)氨基酸治氨基酸治疗(Treatment with amino acid)(Treatment with amino acid)矫正血正血浆氨基酸失衡氨基酸失衡6767.第三第三节 肝肝肾综合征合征(Hepatorenal syndrome)(Hepatorenal syndrome)6868.是指肝硬化患者在失代是指肝硬化患者在失代偿期期所所发生的功能性生的功能性肾功能衰竭及重功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。小管坏死。肝肝肾综合征合征(hepatorenal syndrome)(hepatorenal syndrome)6969.一、肝一、肝肾综合征的合征的类型型(Classification of(Classification of hepatorenal syndrome)hepatorenal syndrome)7070.(一一)肝性功能性肝性功能性肾衰竭衰竭 (Hepatic functional renal(Hepatic functional renal failure)failure)患者患者肾脏无器无器质性病性病变，但但肾血流量明血流量明显减少，减少，肾小小球球滤过率降低，而率降低，而肾小管功小管功能正常。能正常。7171.(二二)肝性器肝性器质性性肾衰竭衰竭(Hepatic parenchymal renal failure)(Hepatic parenchymal renal failure)器器质性性肾衰竭的主要病理衰竭的主要病理变化是化是肾小管坏死。主要与小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。源性内毒素血症和大出血有关。7272.二、肝性功能性二、肝性功能性肾衰竭的衰竭的发病机制病机制 (Mechanisms of hepatic(Mechanisms of hepatic functional renal functional renal failure)failure)肝硬肝硬变患者在失代患者在失代偿期期发生的少尿是功能性的生的少尿是功能性的7373.(一一)肾素素-血管血管紧张素系素系统兴奋 (Excitement of(Excitement of renin-renin-angiotension angiotension system)system)肾血流量减少血流量减少激活激活肾素素-血管血管紧张素系素系统肾血管收血管收缩7474.(二二)交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋 (Excitement of sympathetic (Excitement of sympathetic nervous-adrenal medulla system)nervous-adrenal medulla system)交感交感-肾上腺髓上腺髓质系系统兴奋有效循有效循环血量血量血容量血容量7575.(三三)前列腺素合成不足前列腺素合成不足(Diminished synthesis(Diminished synthesis of prostaglandin)of prostaglandin)前列腺素合前列腺素合成成酶抑制抑制剂肾血流量和血流量和肾小球小球滤过率率 7676.(四四)内毒素血症内毒素血症(Endotoxemia)(Endotoxemia)肝肝肾综合征合征 内毒素血症高比内毒素血症高比例例不伴有不伴有肾功能衰竭者功能衰竭者 阴性阴性7777.(五五)假性神假性神经递质蓄蓄积 (Accumulation of false(Accumulation of false neurotransmitter)neurotransmitter)假性神假性神经递质 肾皮皮质血流量血流量 7878.THANK YOUSUCCESS2024/2/25 2024/2/25 周日周日7979.