腹腔镜下肾癌根治术ppt课件.ppt

腹腔腹腔镜下下肾癌根治癌根治术汪杰1 1.相关知相关知识肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，学术名词全称为肾细胞癌，又称肾腺癌，简称为肾癌，是最常见的肾脏实质恶性肿瘤，由于平均寿命延长和医学影像学的进步，肾癌的发病率比前增加，临床上并无明显症状而在体检时偶然发现的肾癌日见增多，可达50%70%。肾癌包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质的肿瘤和肾盂肿瘤。2 2.临床表床表现1血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。2腰痛：腰痛为肾癌另一相对常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。3肿块：肿块亦为相对常见症状，肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。4疼痛：疼痛约见于为数不多的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。5其他症状：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。3 3.治治疗肾癌的治疗主要是手术切除，放射治疗、化学治疗、免疫治疗等效果不理想，亦不肯定，靶向药物疗效确切。近年来越来越多的靶向药物运用于临床中。手手术术方式方式:肾肾癌手癌手术术分分为单纯为单纯性性肾肾癌切除癌切除术术和根治性和根治性肾肾癌切除癌切除术术，目，目前公前公认认的是根治性的是根治性肾肾癌切除癌切除术术可以提高生存率。根治性可以提高生存率。根治性肾肾癌切除癌切除术术包括包括肾肾周周围围筋膜及其内容：筋膜及其内容：肾肾周周围围脂肪、脂肪、肾肾和和肾肾上腺。上腺。4 4.n n腹膜后隙、脊柱两腹膜后隙、脊柱两腹膜后隙、脊柱两腹膜后隙、脊柱两侧侧n n左左左左肾肾 T11T11T11T11下下下下缘缘 L2-3L2-3L2-3L2-3。第第第第12121212肋斜越后面肋斜越后面肋斜越后面肋斜越后面中部。中部。中部。中部。n n右右右右肾肾 T12T12T12T12上上上上缘缘 L3L3L3L3上上上上缘缘。第第第第12121212肋斜越后面肋斜越后面肋斜越后面肋斜越后面上部上部上部上部前面观后面观肾肾的位置的位置的位置的位置5 5.形似蚕豆，左右各一形似蚕豆，左右各一 前面凸向前外前面凸向前外侧侧 后面后面较较平担平担 上端上端宽宽而薄而薄 下端窄而厚下端窄而厚 外外侧缘较侧缘较隆凸隆凸 内内侧缘侧缘中份内中份内侧侧凹陷凹陷n n肾门肾门肾肾的内的内侧缘侧缘中部中部凹陷，是凹陷，是肾肾的血的血管、管、肾肾盂、神盂、神经经和淋巴管出入的和淋巴管出入的门户门户。前面前面上端上端下端下端内内侧缘外外侧缘肾门肾蒂蒂 形形态态6 6.肾的被膜的被膜 纤维纤维囊囊囊囊脂肪囊脂肪囊脂肪囊脂肪囊肾肾筋膜筋膜筋膜筋膜三三层层：纤维纤维囊囊囊囊 脂肪囊脂肪囊脂肪囊脂肪囊 肾肾筋膜筋膜筋膜筋膜肾肾筋膜筋膜筋膜筋膜7 7.皮皮皮皮质质肾肾椎体椎体椎体椎体肾肾柱柱柱柱肾肾乳乳乳乳头头肾肾小小小小盏盏肾肾大大大大盏盏肾肾盂盂盂盂肾肾乳乳乳乳头头孔孔孔孔髓髓质肾的的结构构肾皮质（肾实质肾实质1/31/3）肾小体 肾小管肾髓质（肾实质肾实质2/32/3）肾锥体 肾乳头 肾盏 肾盂8 8.麻醉方式：全身麻醉(气管内插管气管内插管)体位:9 9.用物准用物准备n n无菌包：急诊包、手术衣、敷料、三个碗、腹腔镜器械及光电气n n一次性物品：腔镜保护套、吸引管、11号刀片、7号线、50ml注射器、20ml注射器、电刀、9*24角针、26号胸管、敷贴（孔贴和眼科敷贴）、手套（多开一双）、尿管、引流袋、4-0华丽康角针n n特殊物品：l2mm Trocar、5mmTrocar、超声刀及连线、腔镜大直角钳、弯剪刀、持针器、大取物袋1010.手手术配合配合n n1.1.清点用物清点用物n n2.2.消毒消毒铺铺巾巾n n3.3.固定固定连连接各接各导线导线n n4.4.定位切口：腋后定位切口：腋后线线第十二肋第十二肋缘缘下下2cm2cm切开皮肤，皮下切开皮肤，皮下组织组织；递递1111号刀片、两把巾号刀片、两把巾钳钳、血管、血管钳钳；打开无影灯。；打开无影灯。n n5.5.建立腹膜后建立腹膜后问问隙隙：钝钝性分离肌肉及腰背筋般性分离肌肉及腰背筋般,示指示指 扩张扩张通通道后置人自制气囊，充气道后置人自制气囊，充气500ml500ml扩张扩张腹膜后操作空腹膜后操作空间间，维维持持3 35min5min拔除；拔除；递递血管血管钳钳2 2把、气囊和把、气囊和50m50m注射器注射器n n6.6.建立建立辅辅助操作孔助操作孔：在示指的引：在示指的引导导下，腋中下，腋中线髂嵴线髂嵴上穿刺，上穿刺，放置放置l l0 0mm Trocarmm Trocar，在腋前，在腋前线线肋肋缘缘下穿刺，放置下穿刺，放置12mm Trocar12mm Trocar，腋后，腋后线线第第1212肋肋缘缘下穿刺，放下穿刺，放5mm Trocar5mm Trocar，用，用7 7 号号丝线缝丝线缝合合固定；固定；递递1111号手号手术术刀、刀、lOmm TrocarlOmm Trocar，递递1111号手号手术术刀、刀、12mm Trocar12mm Trocar，递递1111号手号手术术刀、刀、5mm Trocar 5mm Trocar 和持和持9*249*24“”针针，穿穿7 7 号号丝线丝线两两针针1111.手手术配合配合n n7.7.确确认认穿刺穿刺：置人：置人镜头观镜头观察；察；递递腔腔镜头镜头、碘伏、碘伏纱纱布；关布；关闭闭无影灯，打开光无影灯，打开光 源机，打开源机，打开摄摄像主机像主机n n8.8.建立气腹建立气腹：连连接气腹管；打开气腹机，接气腹管；打开气腹机，报报告气腹告气腹压压力和工作状力和工作状态态n n9.9.观观察察问问隙隙：用腹腔：用腹腔镜观镜观察腹膜后腔察腹膜后腔 ；根据；根据术术者要求者要求调节调节光源亮度光源亮度n n10.10.清除清除肾肾旁脂肪旁脂肪：用超声刀清理：用超声刀清理肾肾旁脂肪，旁脂肪，显显露露侧锥侧锥筋膜筋膜;递递超声刀、抓超声刀、抓钳钳n n11.11.探及探及肾门肾门:探及探及肾门处肾门处，暴露，暴露肾肾蒂蒂处处;递递超声刀、超声刀、分离分离钳钳n n12.12.处处理理肾肾蒂蒂：游离：游离肾动肾动脉、脉、肾肾静脉、其他血管静脉、其他血管n n13.13.离断离断肾肾血管血管：用：用H em-o-lokH em-o-lok夹钳夹钳在在肾动肾动脉脉远远端端夹闭夹闭2 2枚枚Hem-o-IokHem-o-Iok夹夹，在近在近侧夹闭侧夹闭l l枚，从中枚，从中间间用剪刀剪断，同法用剪刀剪断，同法处处理理肾肾静脉；静脉；递递Hem-o-IokHem-o-Iok施施夹夹钳钳、分离、分离钳钳、剪刀、剪刀 n n14.14.游离游离肾肾上、下极上、下极：用超声刀游离：用超声刀游离肾肾上、下极；上、下极；递递超声刀、分离超声刀、分离钳钳 n n15.15.游离游离肾肾上腺上腺：游离：游离肾肾上极上极组织组织，使，使肾肾上腺与上腺与肾肾分离（根据病情决定是分离（根据病情决定是否切除否切除肾肾上腺）；上腺）；递递超声刀、分离超声刀、分离钳钳1212.手手术配合配合n n16.16.游离游离输输尿管尿管：沿：沿肾肾盂盂处处往往远远端近端近髂嵴处髂嵴处分分别夹闭别夹闭2 2枚枚H H em-o-lokem-o-lok夹夹，用剪刀中，用剪刀中间间剪断；剪断；递递超声刀、分离超声刀、分离钳钳、剪刀、剪刀、Hem-o-IokHem-o-Iok施施夹钳夹钳n n17.17.扩扩大切大切口口，取出，取出标标本：将切除本：将切除标标本放置于本放置于标标本袋内，从腋本袋内，从腋前前线线T rocarT rocar向左下腹做向左下腹做长约长约6cm6cm的切口，的切口，术术者左手者左手进进入入术术野；野；递标递标本袋，抓本袋，抓钳钳、手、手术术刀、刀、电电刀、血管刀、血管钳钳、沾血巾；打开无、沾血巾；打开无影灯影灯n n18.18.探探查查止血止血：探：探查查残面有无渗血；残面有无渗血；递电递电刀刀n n19.19.放置引流放置引流：放置引流管；：放置引流管；递递血管血管钳钳、2626号胸腔引流管、号胸腔引流管、持持针针器器9*249*24角角针针7 7号号丝线缝丝线缝合固定合固定n n20.20.清点用物清点用物n n21.21.缝缝合包扎合包扎：缝缝合合伤伤口，口，贴贴好敷好敷贴贴；递递活力碘活力碘纱块纱块、12*2012*20圆针圆针7 7号号线缝线缝合肌肉和皮下合肌肉和皮下组织组织，4-04-0华丽华丽康角康角针缝针缝合皮肤，合皮肤，贴贴好敷好敷贴贴；撤收；撤收仪仪器器设备设备1313.护理要点理要点n n1.根据病人的体型选择使用合适的体位枕。n n2.静脉通道应建立在患者的健侧上肢。n n3.器械护士提醒医生在取标本时切勿牵拉、撕扯标本袋，防止标本袋破裂，导致肿瘤细胞种植。n n4.密切关注患者的生命体征，如术中出血应及时准备好血管器械和血管缝合线。n n5.关闭切口时，巡回护士应放低腰桥，适当回复处于过伸拉的手术床。1414.THANKS1515.