复发鼻咽癌的诊治ppt课件.ppt

2024/2/24周六1中山大学肿瘤防治中心放疗科中山大学肿瘤防治中心放疗科韩韩 非非2024/2/24周六2概概 况况l鼻咽癌经过及时合理的根治性放疗或/和规范的综合治疗，仍会出现鼻咽局部和/或颈淋巴结引流区域的肿瘤复发l局部复发：首程治疗后，约10%36%l再治疗：肿瘤控制与生存质量均差2024/2/24周六3病病 因因2024/2/24周六4生物学因素临床因素治疗因素其他因素2024/2/24周六5生物学因素生物学因素l肿瘤克隆源细胞群的不敏感性l乏氧细胞比例l检测DNA倍体、SF2、DNAPK、P53、微核率l处理放射增敏剂：MISO、希美纳、基因治疗、光敏剂、化疗药物2024/2/24周六6临床因素临床因素l肿瘤体积与临床分期每增加1cm3，局部失败几率增加1%l感染坏死l病理类型l肿瘤血供：贫血、瘤床、既往治疗l基础疾病l年龄2024/2/24周六7治疗因素治疗因素l计划设计剂量不足靶区覆盖不足颅底、咽后l系统误差与随机误差l总时间延长延长1、2、3周，局控率下降14%、26%和35%，延长达3周以上者，即使增加总剂量也难补救2024/2/24周六8颅底剂量不足颅底剂量不足l剂量下降8-11%l主要部位蝶骨基底斜坡岩尖破裂孔卵圆孔2024/2/24周六9其他因素其他因素l诊断时年龄40岁l未采用MR分期者l鼻腔侵犯l咽旁间隙侵犯l椎前肌侵犯l治疗前血清LDH410U/Ll治疗前血红蛋白130g/L者l不明因素2024/2/24周六10诊诊 断断2024/2/24周六11复发鼻咽癌诊断中应注意的几个问题复发鼻咽癌诊断中应注意的几个问题 l病理活检仍是金标准，无法取得病理可结合影像学与病毒血清学诊断，但需慎重lMRI鉴别复发与放射性纤维化有明显的优势Fuj报道诊断NPC放疗后复发:CT、MRI假阳性率分别为71%和17%颅底骨质的MR动态增强扫描可以很好地鉴别放疗后复发和骨质的放疗后改变lFDG-PET敏感性、特异性和准确性均明显高于CT和SPECT的检出率放疗刚结束时，PET-CT的假阳性率明显升高合适的时间应在放疗结束3m以后2024/2/24周六12男，63岁，NPC放疗后5年，左头痛半年2024/2/24周六13MR动态增强扫描：鼻甲和正常斜坡2024/2/24周六14MR动态增强扫描：鼻甲、健侧岩尖与患侧岩尖2024/2/24周六15临床特点治疗方法预后因素2024/2/24周六162024/2/24周六17年龄与性别年龄与性别l年龄年龄与原发者相差不大：中位年龄为45岁l性别男女性别比则略高于原发鼻咽癌l一组2610例的资料复发者男女比为5.32:1，而同期的原发者为2.98:12024/2/24周六18病理类型病理类型l在高发区，仍以WHO III型为主，但WHO I型和II型的比例较原发者有所增高2024/2/24周六19原临床分期原临床分期l随着临床分期提高，复发的机会增加T分期晚者复发时间较早，T分期早者较晚T14期患者的5年局部复发率分别为7.6%，12.9%，24.1%和41.3%；N03期患者区域复发率分别达到2.3%，7.5%，12.0%和43.6%（中大肿瘤医院）l香港Lee报告原T1期平均复发时间为38个月，而T4期9个月l原T早期病例复发时间较迟者（如10年以上者），不排除新发癌的可能2024/2/24周六20复发类型复发类型l鼻咽局部颈淋巴结同时复发2024/2/24周六21复发部位复发部位l上部：鼻咽顶壁、颅底、蝶窦和海绵窦等，占60%以上l后部：后壁、颈动脉鞘区和后颅窝，占20左右l前部：鼻腔、筛窦、眼眶、翼腭窝、翼突基底部和上颌窦等，约占15其中以翼腭窝和翼突基底部较为常见魏宝清.浙江肿瘤,1995,1(4):201-203.2024/2/24周六22间隔时间间隔时间l复发确诊距离首次确诊的间隔时间大多在3年之内（约65%85%）l237例资料显示，平均复发时间为3年10个月复发间隔时间1cm者不适宜后装治疗LawSCK,etal.IJROBP,2002,54(4):1095-1113.2024/2/24周六38近距离治疗（二）近距离治疗（二）l放射源选择:Hall:13例低剂量率和5例高剂量率治疗，5年OS为33.5%，LCR为31.5%高剂量率组40%以上发生3级以上晚期并发症，包括放射性骨坏死、口鼻瘘和视觉损伤，而低剂量率组该比例为0l组织间插植:Kwong用金粒子(Au198)插植60Gy治疗第一次复发的鼻咽癌53例，第二次复发的8例，5年LCR分别为62.7%和23.4%，5年OS为53.6%和42.9%，主要并发症为软腭瘘管和插植部位粘膜放射性坏死。2024/2/24周六39立体定向放射治疗立体定向放射治疗l分为分次立体定向放射治疗分为分次立体定向放射治疗(SRT)(SRT)和立体定向和立体定向放射手术放射手术(SRS)(SRS)lSRTSRT更符合肿瘤放射生物学原理和体现放射物更符合肿瘤放射生物学原理和体现放射物理学优势，可作为单独的治疗模式理学优势，可作为单独的治疗模式lSRTSRT要求肿瘤体积不宜过大要求肿瘤体积不宜过大l需勾画需勾画 GTV，计划设计常以计划设计常以6090%的等剂的等剂量曲线包绕量曲线包绕GTV，一般每次一般每次68Gy，每周每周12次为宜次为宜 2024/2/24周六40立体定向放疗结果立体定向放疗结果作者年份例数3年生存率(%)严重损伤吴少雄20075642.9严重损伤25%鼻咽坏死7%Chua20031886（2年）颞叶坏死1例钟军20031332.3大出血3例崔书祥20011832.3大出血5例肖建平200018大出血6例41.72024/2/24周六41三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT）l通过不同入射角度采用多野照射l照射靶区在三维方向上与靶区一致，从而使靶区剂量分布更合理lZheng：86例，rT3和rT4病例占51%，中位剂量68Gy5年LCR和OS达到71%和40%死因主要为鼻咽出血和感染lLi：外照射3D-CRT，36例外照射54Gy后，追加剂量1624Gy3年无复发生存率达45%，OS 65%11例（31%）出现后组颅神经损伤2024/2/24周六422024/2/24周六43调强放疗（调强放疗（IMRT）l具有同时给予肿瘤靶区和周围重要器官不同强度的照射l在提高肿瘤剂量，降低正常敏感器官受量有更大的优势lLu：率先在报道了复发鼻咽癌全程IMRT的过程和初步疗效，局控率非常令人满意，放疗急性反应也可耐受，晚期反应还有待观察lChua的资料也证实这一技术在复发鼻咽癌放疗中重要作用2024/2/24周六44239例例IMRT治疗结果治疗结果l性别：男182：女573.20：1l年龄：中位46yr（2177）l病理：WHOIII占72.8%l再分期：III期29.7%，IV期46.4%l复发间隔时间：25ms(6248)l首程放疗剂量：70Gy（6082）2024/2/24周六45靶区勾画与处方剂量靶区勾画与处方剂量lGTV：影像所见6070Gy/2734fxlCTV:GTV外11.5cm，包括整个鼻咽腔，后扩0.30.5cm5060Gy/2734fxl勾画重要器官2024/2/24周六46剂量分布剂量分布2024/2/24周六47临床结果临床结果l平均随访 26.5 ms(1-93)l22 pts 再次复发l 31 pts 远处转移l0/39 pts 颈淋巴结复发l死亡101例l5yr OS,LPF,DMF、DFS 分别为 44.60%,82.34%,79.14%、40.13%2024/2/24周六48年龄与年龄与OSP=0.00402024/2/24周六49复发时间与复发时间与OSP=0.86052024/2/24周六50T分期与分期与OSP=0.03282024/2/24周六51N分期与分期与OSP=0.00702024/2/24周六52临床分期与临床分期与OSP=0.01122024/2/24周六53肿瘤体积与肿瘤体积与OSP=0.00002024/2/24周六54肿瘤平均剂量与肿瘤平均剂量与OSP=0.04452024/2/24周六55分次剂量与分次剂量与OSP=0.00442024/2/24周六56不同总剂量与分次剂量和不同总剂量与分次剂量和OS2024/2/24周六57化疗与化疗与OSP=0.90932024/2/24周六58Multivariate analysis of OS,DFS,and DMF2024/2/24周六59毒性反应毒性反应l急性反应19例出现严重急性反应常见为粘膜炎和中耳炎l晚期反应放脑42张口困难48严重下降听力74粘膜坏死出现822024/2/24周六60放疗后坏死放疗后坏死左隐窝溃疡形成2024/2/24周六61再程放疗后的并发症及处理再程放疗后的并发症及处理2024/2/24周六62张口困难张口困难l预防为主，一旦发生难以逆转l张口锻炼，治疗中开始2024/2/24周六63听力损伤听力损伤l慢性中耳炎：置管l安装助听器2024/2/24周六64鼻甲粘连鼻甲粘连l冲鼻l滴鼻l手术治疗2024/2/24周六65放射性脑损伤放射性脑损伤l脱水l激素治疗l脑细胞营养素l扩血管治疗l大剂量维生素：VitC、VitEl高压氧舱2024/2/24周六66放射性鼻咽坏死放射性鼻咽坏死l多发生在放疗结束后612月l易引起鼻咽大出血l抗感染l加强局部冲洗l定期手术清除坏死2024/2/24周六672024/2/24周六68预后因素预后因素年龄l年龄轻者预后相对较好复发部位l单纯颈部复发者疗效最佳，鼻咽和颈部同时复发者预后最差复发间隔时间l1年复发者预后相对较好l甚至认为40cm3者，患者的长期生存机会明显减少l再放疗的剂量60Gy者无5年生存率6570Gy比较适宜再放疗的剂量与LCR显著相关2024/2/24周六70小小 结结l复发鼻咽癌仍首选放射治疗lIMRT技术是治疗复发鼻咽癌的趋势l治疗失败原因主要为放射损伤和远处转移l综合化疗，尤其是有效的方案有待临床研究探索l生物靶向治疗可能会使复发鼻咽癌的治疗发生质变2024/2/24周六71