危重患者肠内营养的选择及应用.ppt

危重患者危重患者肠内内营养的养的 选择及及应用用 佛山市中医院佛山市中医院 张年年营养支持现状临床医务人员未充分认识营养支持重要性营养支持的制剂、手段、方法不足长期能量摄入不足与能量过剩并存片面强调肠外营养脂肪乳、氨基酸、葡萄糖单瓶输注肠内营养支持存在误区肉汤、鱼汤、水鱼汤、牛奶、匀浆肠外-肠内营养的变迁肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障机械屏障生生物物屏屏障障免疫屏障免疫屏障化化学学屏屏障障维持肠粘膜细胞的正常结构维持肠粘膜细胞的正常结构维维持持肠肠道道固固有有菌菌丛丛的的正正常常生生长长刺刺激激胃胃酸酸及及蛋蛋白白酶酶分分泌泌肠内肠内营养营养张崇广张崇广,中国现代医学杂志中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgAIgA肠内营养支持适应症不能或不愿进食，且胃肠道功能存在脓毒症和MODS、创伤、外科手术急慢性肾功能衰竭、急慢性呼吸衰竭急慢性胰腺炎心功能不全昏迷、颅脑损伤肠内内营养养输入途径入途径口服口服鼻胃管鼻胃管鼻十二指鼻十二指肠管管鼻空鼻空肠管管胃造口（内胃造口（内镜或手或手术）空空肠造口（内造口（内镜或手或手术）选择途径取决于：途径取决于：根据患者的胃功能情根据患者的胃功能情况、况、误吸吸风险程度、程度、预期管期管饲时间及患者及患者综合情况而定合情况而定 肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否胃造口术胃造口术否否空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间4-6周周?管饲喂养管饲喂养肠内营养治疗的途径(1)经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高肠内营养治疗的途径(2)经皮内镜下空肠造瘘术PEJ在内镜引导下行经皮胃造瘘，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内镜下胃造瘘术PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造瘘，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者肠内营养制剂的分类及选择一、整蛋白型肠内营养制剂指完整型蛋白质、脂肪、碳水化合物等宏量营养素组成的平衡配方。1、配方型：含膳食纤维、不含膳食纤维2、食物型（工业化匀浆膳）：举例：特流（管饲流质）优点：价格便宜、肠道耐受性较好整蛋白型肠内营养配方的特征类型成分特点适应证产品举例标准型营养素分布与正常饮食相同胃肠道功能正常瑞素.能全素.安素高蛋白型蛋白质总能量的15%分解代谢状态创伤愈合期高能量密度型1.5Kcal/ml液体受限、电解质不平衡瑞高富含纤维型515g/L肠道功能紊乱能全力.二、氨基酸（短肽）型肠内营养制剂蛋白质预消化为短肽或氨基酸作为氮源特点：1、无渣、多属低脂配方2、无须消化3、口感差4、渗透压高、易发生腹泻举例：肠内营养粉（维沃、氨基酸型）标准配制：80.4克（1袋）溶于250温水中配成300毫升溶液，热卡：300千卡氨基酸（短肽）型肠内营养产品Elental 爱伦多多Vivonex 维沃沃Pepti 2000 百普素百普素游离氨基酸游离氨基酸短短肽+游离氨基酸游离氨基酸氨基酸（短肽）型肠内营养的特点优点：点：分子量小分子量小成分明确成分明确不需消化或不需消化或仅稍需消化，稍需消化，容易吸收容易吸收无渣无渣缺点：缺点：口感差口感差渗透渗透压高，容易高，容易产生渗生渗透性腹泻透性腹泻没有或没有或仅有有轻度刺激度刺激肠粘膜增殖的作用粘膜增殖的作用人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白整蛋白)蛋白质蛋白质经经胃蛋白酶胃蛋白酶等消化等消化分解成分解成多肽多肽(胃胃)经经胰蛋白酶胰蛋白酶等消化等消化分解成分解成短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸(小肠小肠)短肽和游离氨基酸短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用转氨基和脱氨基作用蛋白质合成蛋白质合成(肝脏肝脏)(以短肽吸收为主以短肽吸收为主)三、疾病适用型肠内营养制剂（1）糖尿病适用型:低血糖指数，高膳食纤维配方，如瑞代、益力佳肺病适用型：高脂肪、低糖配方肿瘤适用型：高脂肪、低糖配方，如瑞能三、疾病适用型肠内营养制剂（2）肝病适用型：高支链氨基酸配方免疫增强配方：加入特殊营养素肾病适用型：必需氨基酸配方其他举例：1、复方营养混悬剂（整蛋白、低脂肪、无渣配方）中华医学会肠外肠内营养学分会编著.临床技术操作规范.肠外肠内营养学分册.北京:人民军医出版社,2008.8-10本院现有肠内营养制剂简介产品名称规格 能量（kcal）主要成分含量渗透压（mosmol/L）备注复方营养混悬剂（海汇要素）125g/袋500（1kcal/ml）C：81.6%P：16.3%F：2.1%整蛋白型、无渣、低脂肠内营养粉 （维沃）80.4g/袋300（1kcal/ml）C：82.3%P：15.3%F：2.4%610氨基酸型、无渣、低脂、含谷氨酰胺、口感差、无需消化，易腹泻肠内营养乳剂 （瑞高）500ml/瓶750（1.5kcal/ml）C：45%P：20%F：35%300整蛋白型、不含膳食纤维、含中链脂肪酸（MCT）匀浆膳（力衡）500g/袋2100（1kcal/ml）C：60%P：14.3%F：25.7%以天然食物为原料、特流250ml qid 约供能1000千卡我院部分肠内营养制剂图片危重患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养无无肠外营养肠外营养经口进食经口进食(能摄入能摄入80%以上的营养以上的营养)是是否否有有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常消化吸收功能是否正常是是整蛋白配方整蛋白配方否否预消化配方预消化配方特殊疾病配方特殊疾病配方肠内内营养制养制剂评价的主要参数价的主要参数 1）能量密度：）能量密度：2）蛋白）蛋白质含量：高氮制含量：高氮制剂的蛋白的蛋白质能能量量大于大于15%，标准制准制剂的蛋白的蛋白质能量能量低于低于15%。3）蛋白）蛋白质来源：包括来源：包括整蛋白整蛋白质、蛋白、蛋白质水解物和氨基酸。水解物和氨基酸。4）投）投给途径：途径：管管饲和口服和口服。蛋白蛋白质来源来源 投投给途径途径 能量密度能量密度蛋白蛋白质含量含量 肠内内营养配方养配方评价的次要参数价的次要参数1）渗透）渗透压。2）脂肪含量，分）脂肪含量，分为标准型、低脂肪型、极低脂肪型准型、低脂肪型、极低脂肪型。3）脂肪来源，包括）脂肪来源，包括LCT或或MCT或或LCT+MCT混合物。混合物。4）膳食）膳食纤维含量。含量。5）乳糖含量。）乳糖含量。6）电解解质、矿物物质及及维生素含量。生素含量。7）剂型、价格等。型、价格等。矿物物质含量含量剂型、价格型、价格 乳糖含量乳糖含量 电解解质含量含量 膳食膳食纤维含量含量 脂肪含量脂肪含量 脂肪来源脂肪来源 维生素含量生素含量 渗透渗透压 肠内营养并发症的预防及处理胃肠道并发症腹泻恶心、呕吐便秘机械性并发症吸入喂养管相关导管阻塞代谢性并发症腹泻是腹泻是EN最常见的并发症最常见的并发症 发生率为发生率为2%63 有无抗生素相关性腹泻有无抗生素相关性腹泻有无感染性腹泻有无感染性腹泻回顾患者回顾患者EN配方配方考虑！考虑！吸入肺部吸入是一个极其严重且可能危及生命的并发症，发生率为1%4%。症状：呼吸困难呼吸急促、喘息、心动过速、烦躁和发绀。发热是由于少量配方吸入后引起吸入性肺炎的晚期症状。意识水平降低；恶心反射减低；神经损害；食管括约肌无力；胃肠道反流；仰卧体位；使用大管径喂养管；大量胃残留吸入吸入危险因素！危险因素！管饲的输注方法推注:重力:营养泵输注:传统输注方式增加并发症发生率肠内营养应用输注泵可显著降低并发症发生率 100位经位经PEG进行肠内营养的患者随机分为两组进行肠内营养的患者随机分为两组2009ASPEN/SCCM要点对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN（B级）应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C级）应当在48-72小时内达到喂养目标（E级）对于危重患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B级）2009ASPEN/SCCM要点如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C级）如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C级）胃残余量500mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B级）2009ASPEN/SCCM要点研究显示以下措施能够降低误吸风险：对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30-45（C级）对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN（D级）对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C级）展望未来如何提高医护工作效率，减轻工作量临床营养科设立肠内营养配制室营养输液泵的使用肠内营养的规范应用增加肠内营养制剂供选择，满足临床需要从营养支持到营养治疗中医特色的介入谢谢！谢谢！