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1、戒烟门诊评估问卷 本问卷所包含的评估指标分为基础指标和发展指标。 其中A-D部分为基础指 标， F部分为发展指标。 基础指标合计70分， 发展指标合计30分， 满分100分。 请 您根据被评估单位的戒烟门诊的实际情况勾划该单位的戒烟门诊是否具备下列 各项条目 。 并将勾画的条目 的分数（括号内注明的分数） 加在一起， 计算出该单 位戒烟门诊的总分。 合格标准： 基础指标分数达50分， 且合计得分达60分。 A B C D F 合计 得分 机构名称 机构编号： （ 省代码） （ 医院代码） A． 机构评估（满分17分） 〇（1分） A1. 戒烟门诊有医疗机构相关部门的备案
2、 〇（2分） A2. 戒烟门诊有年度预算 〇（2分） A3. 戒烟门诊有指定的主管领导或者承办负责人 〇（2分） A4. 戒烟门诊有指定的执行科室（例如呼吸科、 心内科等） 具体执行科室： 〇（2分） A5. 戒烟门诊有指定的医护人员 〇（1分） A6. 戒烟门诊的医护人员经过戒烟专业培训 〇（1分） A7. 戒烟门诊有指定的专用戒烟诊室 〇（2分） A8. 戒烟门诊的场所有清晰标识（例如“戒烟门诊” 挂牌） 〇（1分） A9. 戒烟门诊备有生化检测设备（例如一氧化碳检测仪） 〇（1分） A10. 戒烟门诊有相关设备（例如血压计、 体重计） 〇（2分） A11. 戒烟门诊长
3、期提供戒烟药物 机构评估总分： 分 B、 环境评估（满分14分） 〇（1分） B1. 在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的接诊时间 〇（1分） B2. 在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的地点 〇（1分） B3. 在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的热线电话 〇（1分） B4. 在医疗机构内的导医台或分诊处布置了 戒烟门诊展板 〇（1分） B5. 在医疗机构内的导医台或分诊处布置了 戒烟门诊宣传折页 〇（1分） B6. 在医疗机构的网站、 微信等网络平台上有戒烟门诊信息 〇（2分） B7. 在医疗机构内的公共媒体播放戒烟相关宣传视频和
4、信息 〇（2 分） B8. 在医疗机构内开展控烟相关现场活动（如讲座、 咨询） 〇（2分） B9. 医疗机构向全体医务人员提供戒烟专业培训 〇（2分） B10. 医疗机构建立了 戒烟门诊转诊制度（转诊： 医疗机构内其他科室将 吸烟者推介至本机构戒烟门诊就诊） 环境评估总分： 分 C、 过程评估（满分28分） C1. 戒烟门诊每周至少开诊次数为（时间固定， 1次为半天） 〇（3分） 1. 1次 〇（5分） 2. 2次及以上 C2. 戒烟门诊每年就诊并存档的病人人数为： 〇（0分） 1. < 10人 〇（2分） 2. 10-29人 〇（3分） 3. 30-49人 〇（4
5、分） 4. 50-69人 〇（5分） 5. 70-89人 〇（6分） 6. 90-109人 〇（7分） 7. 110-129人 〇（8分） 7. ≥130人 〇（1分） C3. 戒烟门诊备有病人首诊登记表 〇（1分） C4. 戒烟门诊备有病人随访登记表 〇（2分） C5. 戒烟门诊备有吸烟有害健康和戒烟益处的宣传资料（例如宣传小册子、 宣传单等， 不少于两种形式） 〇（1分） C6. 戒烟门诊备有戒烟方法简介 〇（1分） C7. 戒烟门诊备有戒烟药物介绍 C8. 戒烟门诊对病人进行随访的次数及末次随访的应答率为： 〇（1分） 2. 随访1次， 且应答率为10-29. 9
6、 〇（2分） 3. 随访1次， 且应答率为30-59. 9% 〇（4分） 4. 随访1次， 且应答率 ≥ 60% C9. 医疗机构内的各个科室向本机构的戒烟门诊转诊人数为： 〇（1分） 1. 5-10人/年 〇（2分） 2. 11-30人/年 〇（3分） 3. ≥31人/年 C10. 一氧化碳首诊时检测率: 〇（1分） 1. 检测率为50-79. 9% 〇（2分） 2. 检测率≥80% 过程评估总分： 分 D、 结果评估（满分11分） D1. 戒烟门诊统计1个月 随访的时点戒烟率（时点戒烟： 末次随访时， 病人 自我报告过去7天内没有吸烟） 〇（0分） 1. 未进
7、行1个月 随访或者未统计时点戒烟率 〇（2分） 2. 时点戒烟率为5-9. 9% 〇（4分） 3. 时点戒烟率为10-14. 9% 〇（6分） 4. 时点戒烟率为15-19. 9% 〇（8分） 5. 时点戒烟率 ≥ 20% 〇（3分） D2. 1个月 随访时， 未戒烟者减烟率≥30%（减烟： 末次随访时的每日 吸烟 量降至基线每日 吸烟量的50%或以下） 结果评估总分： 分 F、 发展指标评估（满分 30 分） 〇（1分） F1. 戒烟门诊有医护人员专项补贴经费 〇（1分） F2. 戒烟门诊备有专项经费到帐额度及执行率的记录 F3. 戒烟门诊每年就诊并存档的病人人数为：
8、 〇（1 分） 1. 150-199 人 〇（3 分） 2. ≥ 200 人 F4. 戒烟门诊对病人进行随访的次数及末次随访的应答率为： 〇（0 分） 1. 随访 2 次， 且末次应答率 < 30% 〇（1 分） 2. 随访 2 次， 且末次回应率为 30-59. 9% 〇（2 分） 3. 随访 2 次， 且末次应答率 ≥ 60% 〇（2 分） 4. 随访 3 次， 且末次应答率为 10-29. 9% 〇（3 分） 5. 随访 3 次， 且末次应答率为 30-59. 9% 〇（4 分） 6. 随访 3 次， 且末次应答率 ≥ 60% 〇（4 分） 7. 随访 4 次或者 4
9、次以上， 且末次应答率 < 30% 〇（5 分） 8. 随访 4 次或者 4 次以上， 且末次应答率为 30-59. 9% 〇（6 分） 9. 随访 4 次或者 4 次以上， 且末次回应率 ≥ 60% F5. 医疗机构内的各个科室向本机构的戒烟门诊转诊人数为： 〇（1 分） 1. 51-99 人/年 〇（3 分） 2. ≥ 100 人/年 〇（2 分） F6. 戒烟门诊统计 1 个月 随访的时点戒烟率≥30% F7. 戒烟门诊统计 6 个月 随访的时点戒烟率 〇（0 分） 1. 未进行 6 个月 随访或者未统计时点戒烟率 〇（1 分） 2. 时点戒烟率为 5-9. 9% 〇
10、2 分） 3. 时点戒烟率为 10-14. 9% 〇（3 分） 4. 时点戒烟率为 15-19. 9% 〇（4 分） 5. 时点戒烟率 ≥ 20% 〇（1 分） F8. 戒烟门诊对病人统计生化检验确认的戒烟率（随访时通过测量一氧化 碳或血液/尿液可替宁等生化指标， 确认戒烟） 〇（2 分） F9. 医疗机构进社区、 学校及其他公共场所等开展戒烟相关宣传和咨询活 动 〇（2 分） F10. 医疗机构与当地媒体合作开展戒烟门诊相关宣传或讲座（如电视、 广播、 报纸、 网络媒体） 〇（1 分） F11. 戒烟门诊利用新媒体与戒烟者开展互动（如微信群、 qq 群等） 〇（1 分） F12. 医疗机构对口 扶持其他医疗机构开设戒烟门诊 〇（1 分） F13. 医疗机构开展戒烟相关科研活动（国家级、 省级、 市级、 国际合作） 〇（2 分） F14. 戒烟门诊医务人员发表控烟相关科研论文 发展指标评估总分： 分
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