痛风性关节炎的中医药治疗现状.doc

《中华现代临床医学杂志》 2006年第23期
痛风性关节炎的中医药治疗现状 2007年04月17
痛风性关节炎是长期嘌呤代谢异常，血尿酸持续增高导致尿酸盐结晶沉积，引起组织损伤的一组临床综合征。主要表现为血尿酸增高和反复发作性关节疼痛。随着人们生活水平的提高，痛风的患病率较以往呈现明显增高趋势。近年来，中医在治疗急性痛风性关节炎方面取得了很大进展，治疗手段多样，发现了许多种有益的方药和治疗方法，在减轻症状、消除病因等方面均有较好的疗效。
    1 病因与发病机制
    痛风性关节炎属于中医学“痹证、痛风、历节”范畴，《张氏医通》指出“痛风”一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮要略・中风历节病脉证并治第五》记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即主肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故名历节”。“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致”。《外台秘要》谓其“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也。”病机多为湿热痰浊痹阻经络，不通则痛。在此基础上，现代医家对痛风性关节炎的研究也在不断深入。刘再朋［1］等认为病机主要是脾失健运，湿热内生；马立人［2］认为瘀血是本病的病机关键；盖国中［3］提出湿毒内伏血分是本病关键；曲怀汝［4］认为痛风乃血分伏毒引发，其病机为脾肾双亏；李安民［5］认为关键是正虚。综合上述文献，可以得出，痛风性关节炎病机特点为寒湿或湿热痹阻，筋脉不通。
    2 治疗概况
    2.1 内治法 现代中医学者对本病的认识，归其病因多为过食膏粱厚味，脾失健运或禀赋不足，肾升清降浊失司，湿热内生，或寒湿痹阻筋脉所致。对于痛风性关节炎的中医治疗，主要包括内治与外治方法。治疗包括辨证论治、分期治疗、专方专药等。
    2.1.1 辨证论治 辨证治疗一般采用汤药剂型，能兼顾单个患者的个体差异，特异性强，具有较高的灵活性，充分体现了中医学辨证论治的特点。
    《中医病症诊断疗效标准》将其证候分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚四型，这种分类方法为临床广泛应用。（1）刘再鹏［6］将本病分为湿热下注、瘀热阻滞、脾气虚弱、肝肾亏虚四型，自拟痛风定痛方加减，药用金钱草、海金水、土茯苓、汉防己、车前子、黄柏、泽泻、知母、生地、石膏、广地龙、伸筋草等，瘀热阻滞，皮肤暗紫刺痛加怀牛膝、泽兰；痰浊阻滞者加化痰散结药，如山慈菇、胆南星、僵蚕、苍术之类；脾气虚弱加党参、白术、茯苓、薏苡仁等。（2）黄秀珍［7］等将本病分为湿热蕴结、痰瘀痹阻、久痹正虚三型，以土茯苓、车前子、萆、黄精、丹参、地龙为基本方，湿热蕴结加黄柏、苍术等；痰瘀痹阻加当归、川芎、红花等；久痹正虚者加桑寄生、枸杞、杜仲等。（3）侯丽萍［8］主张固护脾肾，将痛风分4型论治湿热阻络用四妙汤化裁；寒热错杂型用四物汤加减；气阴两虚用生脉饮加阿胶、鹿角胶、龟板胶等；肝肾两虚用熟地、鹿角胶、龟板胶、黄芪、千年健、天麻、全蝎、独活、追地风。（4）陈国定［9］分血热型选用清热凉血消骨汤；湿热型用清热利湿消骨汤；肝郁乘脾用舒肝解郁消骨汤；张作君按风湿型、寒湿型、血虚型辨证治疗。（5）张惠臣［10］等将痛风分为两型：湿热型用加味二妙散，热盛加用龙胆草、栀子、忍冬藤，或合用白虎加桂枝汤，湿盛选用薏苡仁、蚕砂、茵陈，肿甚加毛冬藤、水牛角；湿热伤阴加用生地、玄参等。寒湿型用乌头汤及薏苡仁汤或蠲痹汤，气血虚者合用黄芪桂枝五物汤；脾肾虚弱水肿者，合用真武汤，关节痛甚或关节肿胀，痛风结节溃破者加三七、乳香、没药、白芥子、僵蚕、乌梢蛇。
    2.1.2 分期治疗 根据本病临床表现分为急性发作期与慢性期。（1）许书亮［11］认为急性期以湿热相搏、瘀浊阻滞为主，方用三妙散加蜂房、萆与赤芍等；慢性期以脾肾两虚，瘀浊互结为主，药用党参、黄精、山慈菇、土鳖虫等。（2）宋绍亮［12］急性期以五味消毒饮加减；慢性期用桃红四物汤加减。（3）曹祥永［13］认为本病可分为急性期、间歇期、慢性关节炎期、痛风肾期四期。急性期治宜清热解毒、利湿消肿，选用四妙散合五味消毒饮加减；间歇期治宜健脾化湿，常用三仁汤合参苓白术散之类加减；慢性关节炎期治宜活血化瘀、补益肝肾，方选独活寄生汤合四妙散加减；痛风肾期辨证应分清阴阳，肝肾阴虚用归芍地黄汤加减，气阴两虚用参芪地黄汤加减，脾肾阳虚应用保元汤加减。
    2.1.3 专病专药 辨证专方主治法或随证加减用药法针对痛风性关节炎不同疾病阶段的共同病理实质及其表现出的典型症候群，确立专方，或在专方基础上根据次证加减用药。（1）盖国忠自拟方药用土茯苓、山慈菇、益智仁、秦皮、槐角组成；（2）刘再朋［6］应用清利湿热药物，如金钱草、海金砂、土茯苓、防己、车前子、黄柏、泽泻、知母、生地、生石膏、广地龙、伸筋草等治疗。（3）尹莲［14］统计得出四妙丸加味治疗急性痛风性关节炎45篇临床报道中，治疗约1500例急性痛风患者，总有效率达90%以上，血尿酸恢复正常或明显减低，复发率均降低。（4）何泽民将80例急性痛风性关节炎患者随机分为两组，治疗组40例口服镇痛息风汤，对照组40例先服芬必得，待疼痛症状控制后停用，另服用别嘌呤醇，均治疗14天，比较两组综合疗效、血尿酸浓度的变化和预后1年内复发情况，结论为镇痛息风汤治疗急性痛风性关节炎疗效优于西药组，两组比较差异有显著性。
    2.2 外治法 中医临床应用中药外敷、针灸、针罐结合、火针疗法、梅花针配合放血、穴位注射等治疗。（1）何焕平［15］自拟痛风散，方药：山慈菇、甘草、血竭、白花蛇舌草、三棱、莪术、蒲公英、紫花地丁、大钻、小钻各适量，共制成散剂，与凡士林制成20%膏剂，与夜间睡眠时外敷患处，另取药散适量水煎浸洗患处，每日2次，共治疗43例，总有效率为95.35%。（2）张海江［16］等采用局部刺络放血疗法，迅速排放高黏度、高压力、含有大量尿酸盐的血液，降低血管张力，改善毛细血管阻力，减少局部炎性刺激以达到治疗目的，总有效率100％。（3）董建萍［17］等采用纯中药制剂治疗痛风性关节炎，选用合谷、八邪、足三里、阳陵泉、昆仑、照海、阿是穴等穴位局部注射，临床取得了满意效果。（4）文绍敦［18］应用火针不同刺血量治疗急性痛风性关节炎，总有效率达到90%左右。
    2.3 内外合治法 （1）尹莹［19］等采用电针加药物治疗急性痛风性关节炎100例，结果明显优于单纯西药或电针治疗组，且差异有显著性。近年来临床应用针刀治疗也取得了较好效果。（2）洪国章［20］用四妙汤加味内服，四黄散（黄芩、板蓝根、栀子、生大黄研粉，野菊花露拌蜂蜜调敷）外敷治疗痛风性关节炎20例，疗效满意。（3）叶伟洪［21］用自消风饮（当归、牛膝、防风、防己、泽泻、钩藤、络石藤、赤芍、木瓜、桑叶、甘草）配合外洗中药（马钱子、红花、乳香、王不留行、大黄、海桐皮、葱须、艾叶）治疗18例，显效15例，有效3例。（4）李兆文［22］用刺血疗法同时口服痛风灵片，刺血选穴：太溪、血海、双侧曲池、阳溪、太冲、丘墟、商丘、阳陵泉，每次选用2～3个穴位，交替治疗，疗效满意。
    3 小结
    近年来中医药治疗痛风性关节炎的研究有了较大的发展，治疗手段多样，临床上也取得了较好的疗效，但也存在一些不足，如对该病分型分期的标准不够统一，缺少判断的客观指标，同时对于该病的基础研究远远不够，目前大多停留在疗效观察的宏观阶段，总结出行之有效的治疗多为单方单药，但对于作用机制的研究较少，且不够深入，具体的作用靶点不明确。随着中医药理论和现代药理学的不断发展，对其基础研究的不断深入，可以筛选出更为有效的方药，中医药在治疗痛风性关节炎方面有着极大的潜力。
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　作者单位： 100078 北京，北京中医药大学东方医院