干细胞移植治疗白血病综述.doc

异基因外周干细胞移植治疗儿童白血病的研究进展
【摘要】白血病高发于青少年和儿童，对于一些高危型儿童急性白血病而言，异基因造血干细胞移植是最佳的治疗手段，造血干细胞移植的目的使白血病患儿长期无病存活。随着化疗方案的步及支持治疗的有效应用，欧美发达国家儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)的长期生存率达到80％以上，我国能够进行规范治疗的单位儿童ALL的5年生存率也接近80％。尽管如此，仍有部分病人不能仅靠化疗解决问题，这部分病人主要是那些初始治疗难以获得缓解或者缓解后又复发的病例，他们将从异基因造血干细胞移植中获益。
【关键词】异基因；干细胞移植；白血病
【正文】造血干细胞移植(HSCT)是治愈血液系统恶性肿瘤的重要方法。欧美发达国家儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)的长期生存率达到80％以上，我国能够进行规范治疗的单位儿童ALL的5年生存率也接近80％。尽管如此，仍有部分病人不能仅靠化疗解决问题，这部分病人主要是那些初始治疗难以获得缓解或者缓解后又复发的病例，他们将得益于异基因造血干细胞移植。
1.移植适应证
由于化疗的不断进步，过去疗效不佳的ALL亚型可能现在或将来能够治愈；相反随着移植技术的发展、HLA配型方法的改进以及干细胞供者的不断拓宽，一些以往不考虑移植治疗的患者可能获得移植机会。所以，决定什么样的患者适合移植治疗是一个动态的过程，决策者总要不断地权衡利弊才能做出恰当的选择。就现阶段而言，儿童ALL主要是以下情况适合移植治疗。
1．1第一次完全缓解(CRl)期移植：
以前儿童ALL是否应该在CRl期进行移植是存在争议的问题，随着移植的广泛开展及研究的不断深人，目前对于“高危ALL”或“高高危ALL”在CRl期进行移植治疗要优于化疗已基本达成共识，适合在CRl期进行移植的具体亚型是【l’2】：(1)伴t(9；22)易位或BCR／ABL融合基因阳性；(2)伴t(4；11)易位或MLL／AF4融合基因阳性；(3)四种药物(VDLD)诱导治疗不能获得缓解；(4)泼尼松试验治疗反应不良，同时为T细胞表型或外周血白细胞计数大于100×109／L；(5)染色体少于44条的亚二倍体ALL。婴儿ALL因发生MLL基因重排的比例较高，预后差，多主张在CRl期进行移植治疗；但随着化疗的进步，近年来也有人提出不必要在CRl期进行移植。
1．2第二次完全缓解(CR2)以后移植：
ALL患儿复发后是否均应接受移植治疗呢?这要看复发时间，作者单位：100037北京，海军总医院儿科如果是早期复发，尤其是初次诊断后18个月内复发，应选择移植治疗；也有学者主张30个月或36个月以内复发应移植治疗。因为他们将早期复发病例进行了移植或化疗的对比研究，结果是移植效果优于化疗。但对于晚期复发病例，除非有全相合的同胞供者可以不急于在CR2期移植，如出现第2次复发则在CR3期移植
1．3进展期移植：
一般情况下移植应在病人获完全缓解后进行，但有些患儿原发耐药或多次复发后继发难治性耐药，常规或大剂量化疗均难以使其完全缓解。对于此类患儿，在找到合适供者并且全身情况允许，可以在进展期移植。移植前也应争取部分缓解(PR)，否则移植意义不大。

2.干细胞来源选择
2．1供者：
儿童ALL移植治疗的供者选择顺序是：HLA配型全相合同胞、全相合无关供者、不全相合家庭供者以及不全相合无关供者。单倍体移植即父母作为供者的移植近年来在各地逐渐开展起来。
2．2干细胞来源：
干细胞来源则可以选择外周血、骨髓、脐带血。近年来外周血干细胞应用越来越多，而骨髓干细胞已基本不用脐带血干细胞的应用也呈现出增多趋势。
3.儿童ALL异基因造血干细胞移植疗效
3．1 CRl期移植：
此期移植大宗病例报道少见，综合几家国外报道的数据(病例数16-77)[2,8-10]，移植后随访2．5—6．5年，DFS在45％～84．4％，复发率33％一38．9％。
3．2 CR2期移植：
一组来自美国NMDP的363例儿童ALL在CR2期移植的研究数据是¨11：5年0s为38％、LFS为36％，移植相关死亡率(TRM)42％。另一组186例来自COG和CIBMTR协作研究的数据是：早期复发组(<36个月)预处理含TBI者8年OS为44％，预处理不含TBI者为18％；晚期复发组i>36个月)预处理含TBI者8年OS为63％，预处理不含TBI者为32％。早期复发组(<36个月)预处理含TBI者8年LFS为4l％，预处理不含TBI者为8％；晚期复发组(≥36个月)预处理含TBI者8年LFS为60％，预处理不含TBI者为30％。移植相关死亡率(TRM)12．9％。
3．3脐血移植：
根据近年来的文献报道，ALL的脐血移植疗效总体上与骨髓／外周血造血干细胞移植相同，有些报道脐血移植疗效优于骨髓移植。最近Lancet杂志报道了美国的一个大型对比研究结果¨2|，503例脐血移植与282例骨髓移植疗效比较，5年LFS分别是：全相合骨髓移植38％，不全相合骨髓移植37％；全相合脐血移植60％，高细胞数1个位点错配脐血移植45％，低细胞数1个位点错配脐血移植36％，2个位点错配脐血移植33％。
3．4不全相合家庭供者移植：
应用CD34阳性细胞纯化技术，此类移植植入成功率达到95％以上，长期LFS也能达到44％±11％，而且研究显示1～3个位点错配及CRl期一CR3期移植在存活率上无统计学差异¨
4.非亲缘异基因脐带血造血干细胞移植治疗儿童白血病
异基因骨髓或外周血造血干细胞移植需要严格的HLA配型，否则，会导致严重的移植物抗宿主病(GVHD)而使移植失败41；自体造血1二细胞移植虽无GVHD的发生，但原发病复发的机会较高。脐带血造血干细胞移植(cBT)是近年来应用的新的移植方法，由于脐带血中含有丰高的造血干细胞，因此，移植后能鼋建造血和免疫功能，从而达到治愈疾病的目的。此外，脐带血中的T淋巴细胞不成熟，对异基因组织细胞的耐受性较好，无需严格的HLA配型，且脐带血来源广泛，因此，特别适合于儿童移植。
小儿血液恶性肿瘤是儿科领域的顽症，严重危害儿童健康和生命，化疗是当前治疗这些疾病的主要方法。然而对于高危ALL，复发的可能性很高，因此有必要进行造血干细胞移植来达到根治原发病的目的⋯；CML是儿童时期的少见病，其长期预后差，造血干细胞移植是唯一能根治该病的有效方法。造血干细胞移植根据造血于细胞来源不同，分为自身和异基因造血干细胞移植两种，根据造血干细胞种类不同可分为骨髓移植、外周血造JllL干细胞移植和脐血造血干细胞移植“1，异基因(骨髓或外周血)造血于细胞移植是难度最大的一种，需要严格的HLA配型，否则可以产生严重的GVttD，即使6个位点全部匹配，有时也可以产生严重的GVHD，这可能与6个位点以外的基因位点不完全相合有关。脐带血造血干细胞移植是近年来发展起来的新的移植方法，由于脐带』缸中T细胞及其亚群的功能尚未完全成熟，移植后移植物对患者的组织容易产生免疫耐受。因此，脐带血造血干细胞移植的HIA配型无需象一般骨髓或外周血干细胞移植那样严格口]。一般认为，Hl，A配型有4／6位点相合即可行脐带血造血干细胞移植。本组2例中，例1为6个位点全相合，例2则为5／6相合，两例患儿均获得顺利植活，并仅出现I度GVHD，经甲基强的松龙、csA、MTX治疗好转，1例随访至今正常存活，例2于移植后103天死于肺部感染，支持上述观点。文献报道，脐血造血干细胞移植时，细胞的数量与植活有关““]，本组2例中，例1和例2分别输入的MNC为7．02×10z／kg和1．74X107／kg，CD34+细胞数分别为2．53×105／kg和0．87×10s／kg，但ANC达到0．5×109／L的天数(23天，23天)和血小板达到20x109／L的天数(31天，35天)无明显差别。另外，脐血植活的关键之一是足够的免疫抑制，以防脐血被患者的免疫系统所排斥。本组2例中，我们采用的预处理方案能充分抑制患者的免疫功能，从而能使脐带血造血干细胞能在患者体内顺利植活。一般非亲缘骨髓或外．1封血干细胞移植时GVHD发生的机会较多且较严重”]，即使在6／6完全匹配时也有发生重度GVHD的可能。本组2例仅见轻微的GVHD，即使在仅5／6相合时仍未见严重的GvHD发生，说明脐血造血干细胞移植时HLA配型的要求可以适当放宽些，以便有更多的患者能获得脐血造血干细胞移植的机会。综上所述，脐血造血干细胞移植是治疗儿童血液肿瘤的一种较为有效而安全的方法，值得在有条件的单位推广。
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