1、吸取事故教训落实“四不放过”专题报表(设备事故)
填报单位：开源公司 专业班组： 填报人：刘玉和 部门主任：徐晓斌 填报时间：2010 年 1 月 20 日
事故发生单位
热控专业
事故发生时间
2010.1.16.20：28
事故名称
1号机组轴向位移高保护动作
事故分类
非计划停运
事故经济损失
损坏主要设备
轴向位移前置器电源接线松动
对口部门（专业）学习时间
开源公司2010.1.19
主持人
徐晓斌
参加人员
开源公司全体人员
事故简要原因
轴向位移前置器电源接线松动造成保护动作跳机
1．没有针对本企业相关对
2、应人员行为、设备、环境的安全状况进行分析，对照本企业安全管理、技术管理、制度落实方面是否存在问题,分析不清不放过
1..1人员行为分析
相关人员对设备状况了解不够，对设备检查、维护不到位
1.2对应设备安全状况分析
轴向位移前置器电源接线松动
1.3对应环境分析
热控专业内部管理不严细，事故预想不到位
1.4其他问题分析
新设备 投产运行以来没有很好维护检修，出现的问题让人意想不到。
2．没有本着举一反三的原则，该吸取教训受到教育的人没有吸取教训受到教育者不放过。
2.1该吸取教训人员及应吸取的教训(个人发言)
徐晓斌：本次事故教训深刻，暴露出了热控管理存在一些漏洞。一
3、个接线头松动就导致了一次非计划停运，确实不应该。所以这个教训对我们来说是深刻的。希望公司各部门都要认真吸取本次教训，结合自己的工作面，认真举一反三，把存在的问题和隐患消除掉，绝不能掉以轻心，抱有侥幸心理。
刘玉和：相关人员应该认真吸取本次教训，对设备状况了解清楚，做到巡回检查到位及时，发现问题及时处理，杜绝此类事故再次发生。
黑长春：再小的隐患也不要掉以轻心，一旦抱有侥幸心里就一定酿出大事故。
封宏雄：安全问题无小事。
2.2该受到教育人员及应受到的教育(个人发言)
张小明：本次非停就是由一个很小的缺陷导致发生的，这说明相关人员平时工作不细不严，“小问题能酿出大祸端”不能
4、不引起我们高度重视。结合我们出灰设备来说，我们更要引以为戒。不仅是相关人员要吸取教训受到教育，我们自己对设备的检查和维护是否及时到位都要很好的反省。
吉洪涛：我做为一个负责出灰设备的管理人员，不但要吸取这次教训，更要结合自己的职责维护好我们自己的设备，做到检查到位整改落实到位，保证出灰系统正常。
井新民：这次事故发生，不但他们要受到教育，而且我们自己也要从中吸取教训，不要认为是小事就不去认真对待。我是搞电路维护的，在这方面我们必须一点丝毫的麻痹都不能有。
3.不进行一次假如我单位发生这样的事故，对照事故调查规程和公司安全生产奖惩规定，哪些岗位、哪些人员应该受到什么样的处理的大讨论
5、不放过。
3.1假如我单位（部门）发生这样的事故，哪些岗位、哪些人员应该负有什么责任（讨论记录）
薛五一：这次事故尽管不是由人员违章和误操作造成的，但暴漏出了热控管理存在薄弱环节。我们粉煤灰一定要深刻吸取教训，加强内部管理，把各项工作做细做实。如果我们粉煤灰发生这样的事故，那我作为班长就负有直接领导责任。
白云龙：如果我们维护班发生事故，我作为班长要负主要领导责任。根据事故责任，该谁负什么责任就负什么责任。
赵延春：我的岗位是电工组组长，若我们组发生事故我就应负第一责任，谁负责操作谁就要负直接责任。
张卫军：假如我们班发生事故，那就按照事故调查处理规定，在什么岗位承担什么
6、责任。
3.2假如我单位（部门）发生这样的事故，哪些岗位、哪些人员应该受到什么处理（讨论记录）
徐晓斌：假如我们公司发生这样的事故，那么谁在哪个岗位就要负哪个岗位的责任，要严格按照事故调查规定调查处理，绝不大事化小。
袁江：我负责开源公司工程管理，若工程上发生事故，我首先应负领导责任，项目经理就要负具体责任，对应的都要受到相关处理。
刘玉和：我作为公司的安全管理人员，若公司任何一个班组发生事故，都跟我有直接关联，要负管理责任，应该受到相应的处理。
刘五方：按规定处理。
白智军：如果我们班发生这样的事，我们都要受到严肃处理。
4．针对本单位实际情
7、况，结合事故单位的防范措施，制定本单位的防范措施，没有将措施责任到人、落实到位不放过。
管理措施
措施内容
责任人
完成时间
检查人
1、每天定期检查出灰系统设备情况不少于2次，发现缺陷及时处理
吉洪涛
全年
薛五一
2、水、电、路维护操作必须有监护人，防止不安全事件发生
白云龙
全年
刘玉和
3、工程管理杜绝以包代管，加强现场安全监督
袁江
全年
刘玉和
4、严格落实“三讲一落实”
各班长
全年
刘玉和
5、加强临时工的规范化管理
刘玉和
全年
徐晓斌
技术措施
措施内容
责任人
完成时间
检查人
1、每周分析出灰设备运行情况，不断提升设备管理水平
吉洪涛
每周
薛五一
2、加强各专业组的技术培训，不断提高专业技术水平和实际操作水平
各班长
全年
徐晓斌
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