十至二十课时重症医学科常见护理常规.doc

重症医学科常见护理常规
第十课时
一、 ICU一般护理常规
1、根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。
2、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。
3、持续心电监护，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征（呼吸、脉搏、体温、血压）。
4、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。
5、留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。准确记录24小时出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。
6、酌情确定饮食种类、方式。
7、熟悉病情做好基础、生活及心理护理。
8建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。
9、及时留送检验标本。
10、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。
11、根据病情确定各种监测仪报警上下限。
12、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。
13、按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。
14、对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用12.5-25IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。

二、气管插管护理常规
1、用物 插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因。
2、操作与配合
⑴经口插管
①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。
②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。
③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。
④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。
⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。
⑥连接麻醉装置或呼吸机。
⑵经鼻插管术
①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。
②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。
③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。
④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。
⑤胶布固定导管，连接呼吸机。
３、症状护理
①行床旁胸片确定气管插管的深度。
②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。
③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。
④保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。
⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。
⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。
⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。
⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。
⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。
4、一般护理
①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜
②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。
③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.
吸入。
⑦肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化吸入用药。
四、深静脉置管护理常规
1、用3M敷贴固定，胶布上注明名称、置管时间及置入长度，由操作者在护理记录单上记录置入长度，每周更换3M敷贴及肝素帽两次
2、严格无菌操作。
3、输液完毕后必须正确正压封管。
4、局部皮肤保持清洁干燥，观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反应。
5、每班动态观察，有异常及时处理。做好交接班。
6、做好健康指导。

第十一课时

五、动脉置管护理常规
1、置管前的护理
①用物准备：动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、生理盐水、压力袋及一次性压力传感器、。
②环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。
③病人准备：A、向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。B、以穿刺部位为中心常规备皮。C、选择插管动脉:常用的插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。D、桡动脉穿刺前应该常规做Allen’S试验,阴性者方可插管。
2、动脉导管及测压的护理
①盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。

②每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用盐水冲洗导管，以防凝血。
③管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。
④保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。
⑤各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进入管道，形成空气栓塞。
⑥观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物时及时消毒穿刺点，更换敷贴。每3天更换一次敷贴。置管时间一般为3天，最多不超过6天，时间过长易发生感染和栓塞。
⑦严格无菌操作原则,防止感染当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无活动性出血后加压包扎30分钟。
⑧加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。
⑨持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平（腋中线第四肋间）。注意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。
⑩行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。
3、拔除动脉置管的护理
①病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。
②股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血5～10分钟后，无活动性出血者，再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。局部穿刺点以沙袋加压固定，上肢制动2小时，下肢制动24小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。
③足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包扎。

六、PICC护理常规
1、正常情况下，置管后24小时更换第一次敷贴，以后最多7天更换一次，根据病情需要随时更换，更换时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。
2、更换时严格无菌操作原则，将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管体外部分完全置于贴膜的保护下。禁止将胶布直接贴于导管体上。
球持续旋转擦拭PICC的螺纹口15秒彻底消毒。
4、使用前先注入10-20ml生理盐水确认导管通畅，严禁抽回血。（如有特殊需要，必须确认导管为5F）
5、每次输液后用20毫升生理盐水以脉冲方式冲导管,并正压封管。（如遇导管欠通畅、高凝病人，生理盐水冲管后再用肝稀液10ml封管）
6、每天定时定部位测量其左上臂围，及时发现有无水肿及静脉炎出现，早期发现早期解决。如有静脉炎者，湿热敷20分钟/次，4次/天，并抬高患肢，避免剧烈活动，若三天无好转或更重者应拔除导管。
7、PICC导管一般8小时冲管一次，持续输液的，每12小时冲管一次。如使用输液泵控制输液的，输液速度不低于60滴/分，否则予肝素钠正压脉冲式封管。
8、输注粘稠度高或分子量大的物质，如脂肪乳、血制品等时，输注前后均应冲管，冲管时用20毫升针筒抽无菌生理盐水20毫升以脉冲方式推注完，切记忌用20毫升以下针筒以防止压力太大造成硅胶导管破裂。
9、使用此导管可进行常规微量输液泵给药，严禁高压泵给药。严禁在穿刺侧测血压。
10、经常观察PICC输液速度，如发现流速明显降低应及时查明并妥善处理。如果堵管，以5000单位/毫升尿激酶注入管内，接好肝素帽，溶解血栓，过1~4小时后，试抽回血将回血弃去，千万不可将回血推入血管内。若不成功，第二次可给1000单位/毫升。
11、指导好家属看护好患者，避免做甩手臂动作，防止导管脱出。
12、拔管及使用过程中如发生断管，不要慌张，立即用止血带结扎左上臂，防止断管随血迹移动，止血带松紧以不影响动脉血供为
13、PICC拔管后，局部用密封妙膜封住伤口3天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉伸运动致气体进入血管发生气栓。④更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。
⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。
⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。
⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

七、心跳呼吸骤停护理
心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。
（一）临床表现
突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压
测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。
心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上QRS波群消失，代之以振幅
较低、形态下一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80。（2）心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。（3）电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的QRS波群）等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。
（二）护理要点
1、按心血管疾病一般护理常规。
2、按昏迷病人护理常规。
3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。
4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气2次，即行胸外心脏按压30次，如此反复。
5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。
6、保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。
7、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。8、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。
9、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。
10、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情．⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。

第十二课时
八、压疮护理
褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。
褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Pressure Ulcear,简称PU）或压疮所取代。
（一）压疮的分级
根据临床表现，压疮可分为三期：
I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。
II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
III 溃疡期
• 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
• 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级
• Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.
• Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)
• Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)
• Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：
怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。
不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。
我国常用的分期方法：
Ⅰ期：淤血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期
（二）褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外Branden评分法
评分内容 评分及依据
1分 2分 3分 4分
感觉:对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏
潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿 很少发生潮湿
活动度:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶然步行 经常步行
可动性:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制
营养:通常的摄食情况 恶劣 不足 适当 良好
摩擦力和剪切力 有潜在危险 无 无 无
其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。
（三）PU的预防
（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。
（2）定期清洁皮肤。
（3）避免环境因素导致的皮肤干燥。
（4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。
（5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。
（6）改善营养。
（7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的
内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。
（8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。
（9）正确的搬动和翻动病人。
（四）PU各期的护理对策
Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。
Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必
剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。
Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。
怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。
不可分期：减压，清创。
（五）PU护理的五大误区
误区一：消毒液消毒伤口
误区二：按摩受压皮肤
误区三：保持伤口干燥误区四：使用气垫圈
误区五：使用烤灯

九、疼痛护理
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛觉
---个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。痛反应--机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、 血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。
（一）疼痛评估
长海痛尺 0-10分
0-1：无痛 2-3：轻度疼痛，可忍受，能正常生活 4-5：中度疼痛，适当，影响睡眠，需用止痛药物 6-7：重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂 8-9：剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状 10分：无法忍受，严重影响睡眠，伴其症状或被动体位
（二）PCA临床分类
静脉PCA (PCIA)：操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广
硬膜外腔PCA(PCEA)：用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响小
皮下PCA(PCSA)：适用于外周静脉不好或难以长久置管者
外周神经根、从PCA(PCNA)：适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛
（三）常见镇痛泵的药物：芬太尼+ 枢丹+生理盐水或诺杨+ 枢丹+生理盐水
（四）PCA常见不良反应
镇痛效果不佳、呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、尿储留、睡眠障碍和镇静、双下肢麻木、皮肤受损
（五）PCA的护理
1、评估患者的基本情况
2、认真交接班
3、掌握PCA的使用、参数设定、药物特性
4、指导患者正确使用PCA
5、确保PCA正常运行
6、PCIA使用单独的静脉通道
7、定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果
8、防止感染
9、防止并发症
10、PCEA者拔管注意事项
（六）疼痛护理措施
1、注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。
2、避免激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源 如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。避免各项操作增加患者疼痛程度。
3、药物止痛药物 止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控制的
疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。
4、心理护理
（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判
病人的感受。
（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情、
绪，从而缓解疼痛压力。
（3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散
病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。
（4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护
理；保持室内环境舒适等。
（5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。
5、中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。
6、物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
7、早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症

十、脑室引流管护理
脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。
1、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。
2、目的：①抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；②自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；③脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。
3、护理要点：
①引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。
②引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。
③保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围
，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。
④观察并记录脑脊液的颜色量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。
⑤严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。
⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再闪升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。

十一、胸腔闭式引流管护理
1、准确安装闭式引流及其装置，保持管道的密闭和无菌，并妥善固定。
2、患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。
3、保持引流通畅，注意水柱波动(正常在4-6CM），波动过高，可能肺不张；无波动则示引流不畅或肺已复张。每30--60分钟挤压一次引流管，防止其受压、折曲、阻塞如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。
4、预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深呼吸运动。引流瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。
5、搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。
6、观察、记录引流液的量、性状、水柱波动的范围，并准确记录。如术后每小时引流量超过200毫升，连续4小时不减或每小时超过100毫升，连续5小时不减，应及时通知医生，并做好再次开胸的准备。
7、48小时后，若肺已复张，24小时内引流液少于50ML，脓液少于10ML，X线胸片示肺完全复张，即可拔管。
8、拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。

第十三课时
十二、CRRT(continuous renal replacement therapy)护理
CRRT，连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名床旁血液滤过(continue blood purification，CBP)。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。
（一） 分类
目前CRRT包括9种技术：
①连续动静脉血液滤过(CAVH)
②连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)
③动静脉连续缓慢滤过(SCUF)
④连续动静脉血液透析(CAVHD)
⑤连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)
⑥连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)
⑦连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)
⑧连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)
⑨连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)
（二）护理要点
1、严密观察生命体征 CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每4h测体温一次，病情变化者随时监测，准确记录每小时液体出入量，包括置换液出入量、滤出量、营养液入量、自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
2、监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。遵医嘱每2-3H查一次生化、凝血功能、血气分析，发现异常及时处理。每日查尿电解质、肌酐、尿素氮排除出率。
3、血管通路的管理 首次血滤时在严格无菌操作下行股静脉留置管，血滤结束后用生理盐水冲净动、静脉管针后，分别注满肝素盐水，在下一次血滤时丢弃，上好无菌肝素帽，以无菌纱布包裹，以后每次血滤前用20ml针筒分别抽吸动、静脉管针是否通畅，若导管不畅，切忌强行向导管内推注生理盐水等，以防血凝块进入体内形成血栓。若穿刺部位有情况发生及时现换敷料并加压包扎，以防继续出血，血滤结束后适当给予鱼精蛋白中和肝素，并观察穿刺部位有无感染现象，若有感染及时应用抗生素或及时拔管。嘱患者腿的放置与活动勿与躯干成900，或做大幅度运动，以防留置管反折或意外脱落。
4、血滤监护 经常性观察血滤器内血液颜色，如滤器内血液颜色变深甚至发黑，提示滤器凝血的可能，将直接影响超滤的效率，应及时报告，通过调整肝素用量、加强滤器前置换液输入等方法解决，必要时更换滤器。密切注意各个连接管有无松脱、漏血等，尤其血泵内部分管道由于连续摩擦易至破损。
5、严密监测超滤和置换液输入速度，强调总出入量的基本平衡，如超滤量超过入量，将直接引起循环容量不足，发生低血压，应每小时计算超滤量和置换液输入量如发现超滤过多应及时调整，相反，超滤量不足会导致患者容量过负荷，达不到CVVHDF的治疗目的，应分析原因；如超滤效率低下或超滤速度控制过慢，并采取相应措施。
6、并发症的观察及预防
1)出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈、皮肤、气道、消化道、和泌尿系统等出血情况，防止因肝素使用不当导致出血。并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，如果肝素用量过大，尤其在全身肝素化的时候，应注意观察伤口及穿刺点出血情况，如有持续渗血，又不能降低肝素用量，则多采取局部压迫止血。
2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。当血路中颜色变暗，温度下降，滤出量明显减少，表明即将或已经发生凝血。如发现较早，应立即中断血滤，以肝素盐水灌洗全套滤过装置，并检查处理致凝血原因。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。
3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。配制置换液和透析液及更换时严格无菌操作，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。保持尿管通畅，预防泌尿系感染。
7、做好基础护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。加强生活护理，协助患者被动运动，每2h翻身预防褥疮的发生。
8、心理护理 患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作，说明血液滤过的疗效及其必要性，护士应熟练掌握仪器操作技巧，在操作仪器的同时，应注意镇静，同时操作时应注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果。使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。
9、常见故障的处理方法
（1）机械治疗过程中，突然出现黑屏 机械运转时间过长、端电、供电波动电压不稳。选择单一电源或加用UPS。
（2）出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未打开。
（3）△P反映滤器压状况 PFILE过高时处理：①敲打滤器;②提高血流速;③降低血流速;④提高置换液CVVHDF时BLOOD尽可能提高。
（4）出口压过负的处理：正常值 ACCESS-10~-200mmHg。
过负原因：夹子未打开、检查穿刺部位处理：先STOP，后将压力传感器卸下再重新装上。调整穿刺针的位置。在机械自检过程中无法进行任何操作，这时需要更换液袋怎么办？只有等得未有空气进入，更换新袋后，像输液一样进行排气，将气体派入液袋中。报警后根据提示进行处理，并及时清除。为了延长滤器使用寿命，每小时冲洗滤器一次。右侧压力为护士观察记录的内容，要求每班护士接班时记录压力范围，发现压力波动过大，要进行调整。只结算脱水量，因置换液、透析液不参与体内液体交换。

十三、石膏固定护理
一般护理
1.凡新上石膏患者应进行临床交接班，倾听患者主诉，并观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及运动情况，遇有血液循环障碍，立即报告医师，并协助处理。
2.石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压，注意保护石膏，不要变形与折断。
3.石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。将患肢抬高，预防肿胀、出血，上肢可用枕垫垫起，使患肢高于心脏15厘米，抬高下肢可用枕垫或悬吊法。
预防褥疮
1.经常观察和检查露在石膏外面的皮肤，石膏边缘及足跟、肘部等未包石膏的骨突处，每日按摩2次以促进血循环。检查有无水肿、擦伤等早期褥疮症状，防止褥疮形成。
2.要加强按摩，每日2次用手指蘸50%乙醇伸入到石膏边缘里按摩，促进局部血液循环。
出血观察
1.石膏里面切口出血时，可渗到石膏表面，出血多时可沿石膏内壁流到石膏外面，污染床单，所以除了观察石膏边缘及床单位有无血迹。
2.为了判断石膏表面上的血迹是否在扩大，可沿血迹边界用铅笔做记号，并注明时间，如发现血迹边界不断扩大，应报告医师。
健康教育
1.早期做石膏固定内的肌肉等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩。
2.做健康肢体的主动活动及石膏固定外的正常关节活动。
3.石膏拆除后重点做石膏固定部位的关节活动。

十四、牵引护理
１．对新牵引的患者，尤其皮牵引患者，因密切观察患肢的血循环，患肢之端可因纱布缠绕过紧而压迫血管，神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，及时报告，或松开绷带重新缠绕，可解除压迫。
２．对皮肤牵引患者，应随时注意胶布或绷带有无松散脱落，并及时整理。
３．为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高１０—１５ｃｍ，股牵引抬高２０—２５ｃｍ．而颅骨牵引抬高床头。
４．为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。
（１）被服、用物不可压在牵引绳上。
（２）牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。
（３）在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或角抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。
（４）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空，如坠落在地上或触靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。
５．预防并发症
（１）预防褥疮；牵引患者由于长期仰卧，骶尾部、足跟等骨突部位易发生褥疮，所以应保持床单位的整洁、干燥。护理人员要在晨、晚间护理时，用50%乙醇按摩骨突处，搽涂滑石粉，如要帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折，不得扭曲头颅，翻身时头部与身体保持一致。
（2）调节饮食，增加营养的摄入：由于患者长期卧床，肠蠕动减慢，应多进水果、蔬菜。增加植物纤维，防止便秘。
（3）预防呼吸、泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完全、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利用牵引加上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱尿液。
（4）预防垂足畸形（足下垂）：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，由于位置比较表浅，容易受压，腓总神经受伤后，可导致足背神经无力发现垂足畸形，所以牵引患者应防止被褥等物压于足背，保持踝关节至90∘。
6.防止感染，用75%乙醇每日2次点滴着孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣服，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。
7.注意检查皮肤牵引所引起的皮肤溃疡胶布粘贴时会刺激皮肤，可引起皮炎或皮肤溃疡。采用一次性皮肤牵引带，可防止皮肤炎症的发生。
8.定期做床上淋浴，以促进血液循环，并保持患肢全身的清洁。冬天注意保暖，可用特制的牵引被盖严躯体。
9.功能锻炼在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，进行锻炼。
第十四课时
十五、使用降温毯的护理常规
降温毯是运用计算机程序控制冷循环系统，经毯面与病人身体进行热交换，降低病人体温。它可以同时对两位病人进行各自独立的降温治疗，以及冰毯和冰帽同时使用。适用于因各种原因引起的持续性高热及需要进行亚低温治疗的病人。
护理措施
1．严格遵照操作规程进行操作。
2．在使用前要检查水箱中的水位应保持在规定的范围内，缺水时要及时补充。
3．使用中一定要正确连接各管路，连接口要拧紧。
4．根据医嘱准确设定所需水温、体温的控制范围。
5．病人在使用冰毯降温时，一定要严密观察皮肤的颜色体表温度，定时按摩皮肤，以防冻伤，并记录。
6．严密注意温度探头的位置是否正确，谨防温度探头脱出。

十六、全身麻醉后护理
1、床头备好吸引器、拉舌钳、开口器、压舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。
2、手术结束后转入复苏室，专人守护。按医嘱测血压、脉搏、呼吸至清醒，然后送入病房。
3、让病人去枕平卧，头侧向一旁，床边放弯盘、纱布备用。如病人呕吐，以弯盘承接，防止呕吐物吸入气管。如吸氧者，每12h更换鼻导管一次。
4、观察面色、神志、瞳孔、生命体征及神经反射，必要时监测中心静脉和每小时尿量。
5、保暖，防止