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利尿剂在糖尿病中的应用
    1  糖尿病及其合并症
    糖尿病为一遗传的全身慢性、进行的代谢疾病。由于相对的或绝对胰岛素缺乏，致使以糖代谢紊乱为主的内分泌代谢障碍，继发脂肪、蛋白质代谢障碍，水电解质丢失以及急慢性并发症，使肝糖原和肌糖原不能合成，因而出现了血糖、尿糖升高，糖耐量降低。
    糖尿病的发病率为欧洲2％，美国5％，日本3%～4％，我国为0.67％，并有上升趋势；疾病的死亡率仅次于心血管、脑血管、肿瘤等疾病。典型的临床表现是多饮、多食、多尿，体重减轻等三多一少症状。严重时可出现酮症酸中毒，昏迷以至死亡。还可合并一系列的心、肾、眼底等微血管病变，神经病变，化脓性感染及结核病等。糖尿病性肾病即肾小球的结节性肾小球硬化和肾小球弥漫性硬化。一般尿蛋白大于3g/d或眼底视网膜微血管病变严重者几乎都有肾病变。
    2  临床治疗原则
    糖尿病性肾病治疗时应该注意饮食调节，对症处理。合并高血压者，可用降压药；肾损害、水肿及顽固性水肿者，应限制钠盐的摄入，并给以利尿药防止血尿素氮的升高。但是，利尿剂最重要的副作用是对2型糖尿病患者能使其对糖的耐受量更差。所以，阐明哪些利尿剂不适合糖尿病患者的应用，是十分重要的。
    3  利尿药分类与应用
    利尿药按作用部位、化学结构及作用机制可分为四类：第一类主要作用于髓袢升支髓质部，属于高效利尿剂；第二类主要作用于髓袢升支皮质部，属于中效利尿剂；第三类主要作用于远曲小管后部和集合管等为留钾利尿剂，故属于弱效利尿剂；第四类主要作用于近曲小管，包括碳酸酐酶抑制剂也属于弱效利尿剂。此外，还有一类不归属于利尿药类，但也具有利尿作用的药物，如黄嘌呤类—氨茶碱，呈酸性盐类—氯化氨，渗透性脱水药—甘露醇，山梨醇等。
    利尿药是一类直接作用于肾脏，促进钠和水的排出，降低细胞外液容量，消除水肿的药物。临床主要用于治疗各种原因所致的水肿。亦用于治疗高血压、尿崩症、肾功能衰竭等。
    4  糖尿病患者慎用或禁用的利尿药
    呋塞咪、利尿酸、丁苯氧酸，这3种药物是强效利尿剂，用药后均可引起血糖升高，并与降血糖药产生拮抗作用。因此，强效利尿剂用在糖尿病患者时都应慎用或禁用。
    氢氯噻嗪、环戊噻嗪、卞氟噻嗪、氯噻酮，这4种药物是中效噻嗪类利尿剂，此类药物有20余种，不一 一列举。噻嗪类利尿药能使胰岛分泌减少，使前驱糖尿病变成永久性糖尿病。因此，糖尿病患者在利尿治疗时不要轻易使用噻嗪类的利尿剂，若必须用一定要特别谨慎，同时也要监测血糖、尿糖、肾功等化验指标。氨苯蝶呤、氨氯吡咪，这两种药物是弱利尿剂，也慎用于糖尿病患者。
    总之，强效利尿剂，中效的噻嗪类利尿剂，用于糖尿病患者，对血糖、尿糖及糖尿病病情变化影响都比较大，应用时必须引起临床医生的重视。

    5  可供糖尿病患者选择应用的利尿药
    可应用的强效利尿药有：汞撒利，吡咯他尼，氯苯唑胺；可应用的弱效利尿药有：螺内脂，乙酰唑胺，双氯磺酰胺，一氯磺酰胺，乙氧唑磺胺，醋甲唑胺，甲酸呋胺喋啶，氯甲苯二磺，硫汞灵；可应用的渗透性脱水药是：醋酸钾，甘露醇，山梨酸；可应用的排尿酸利尿药是：替尼酸。上述所推荐的利尿剂在糖尿病治疗应用中可根据糖尿病的病情综合酌情地选择应用。

糖尿病与高血压在医学上常有“姐妹病”之称，两者往往可同时存在。流行病学的调查结果表明，约有70％～80％的糖尿病患者合并有高血压。这类病人非常容易发生脑血管并发症，以及肾脏和视网膜病变。因此，及早进行治疗对防止糖尿病并发症、降低死亡率具有极为重要的意义。
     然而，众多临床实践表明，有些降压药可以干扰糖代谢与脂肪代谢，会对糖尿病的治疗产生不利影响。所以，这类病人在选择降压药物时必须格外慎重。例如：常用的双氢克尿噻、速尿等利尿剂，就可干扰糖代谢。据研究，长期应用双氢克尿噻类利尿剂的患者，可有20％发生糖耐量异常，空腹及进食后血糖均会升高。原来通过饮食和口服降糖药便能控制糖尿病症状的患者，现在必须改用胰岛素治疗才能获得理想效果。此外，双氢克尿噻类利尿剂还可使血总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白及尿酸升高，这样便增加了患冠心病的危险性。所以，糖尿病合并高血压的患者，不宜选用双氢克尿噻类利尿剂，也应尽量避免使用含有双氢克尿噻成分的复方制剂，如复方降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片等。β受体阻滞剂心得安也可引起糖耐量异常，这种作用在停药后可维持6个月以上。此外，心得安还可掩盖胰岛素引起低血糖时所产生的出汗、心动过速等反应。所以，糖尿病合并高血压的患者也不宜选用心得安。
     有关研究和临床实践证明，有利尿作用的降压药吲哒帕胺不会影响糖代谢，只有改善糖耐量的趋势，故特别适用于糖尿病合并高血压的治疗；α受体阻滞剂哌唑嗪对糖耐量无不良影响，还可增强胰岛素对葡萄糖的反应，具有轻度降血糖作用。该药不影响脑、肾血流，可明显降低血总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白，减少发生冠心病的危险性，是治疗糖尿病合并高血压的理想药物。但该药可引起体位性低血压，倘若小剂量于睡前服用，可明显减少这种不良反应；血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利、依那普利等，是治疗糖尿病合并高血压的安全有效的首选药物。这类药物有轻度降血糖作用，可以增加肾血流量，减少蛋白尿，特别适用于高血压合并有糖尿病肾病的患者；大部分钙离子拮抗剂以常规剂量使用时，对糖代谢也无不良影响，且可降低血总胆固醇、甘油三酯，增加高密度脂蛋白，具有保护心肌与抗动脉粥样硬化作用。因此，糖尿病合并高血压的患者也可选用。
　　糖尿病合并高血压的患者，在选择治疗高血压的药物时，必须注意选择不干扰糖与脂肪代谢、不影响肾血流量与电解质平衡的药物。在此前提下，可首选的药物为：α受体阻滞剂哌唑嗪、血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利、钙离子拮抗剂尼群地平、利尿降压药吲哒帕胺。