钙磷代谢健康宣教.doc

尊敬的患者朋友及家属：
您好！最近检查结果我们发现个别患者的钙磷代谢异常比较明显，钙磷乘积显著高于正常，钙磷代谢异常可以导致肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进及软组织、血管、重要脏器的转移性钙化等多种慢性严重并发症，故此我们此期的健康宣教主要为各位患者朋友们介绍慢性肾衰竭的钙磷代谢相关知识。
一． 何时开始钙磷代谢及骨病的评价及评价指标
钙磷代谢异常、骨病的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关。研究表明：在GFR<70ml/min或更低的病人，可以检测到PTH升高、血磷升高、血钙下降和尿磷排泄减少。在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织学改变，当GFR低于60ml/min/173m2时骨代谢异常的发生率较高。因此，美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病临床实践指南中建议：当GFR<60ml/min/1.73m2时应该进行有关钙磷代谢及骨病的评价，存在钙磷代谢紊乱及骨病的病人应进行治疗。
慢性肾功能不全病人血钙、磷水平多少为好，应视肾功能的情况维持在合适的水平。当GFR为15-59ml/min/1.73m2时应将血钙、磷水平维持在正常范围内；GFR小于15ml/min/1.73m2或行透析治疗的病人应尽可能将血钙水平维持在正常值范围的低限，血磷水平最好不超过5.5mg/dl。研究表明，CRF患者要维持正常的骨转化与代谢需要比正常人高的PTH水平（正常值10-65pg/ml）。因此建议当GFR30-59ml/min/1.73m2， PTH水平应维持在35-70pg/ml；当GFR15-29ml/min/1.73m2，PTH水平应维持在70-110pg/ml；当GFR<15ml/min/1.73m2或透析的病人其PTH水平应维持在150-300pg/ml。
二、肾性骨营养不良
慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良。这些代谢异常可分为骨骼高转运和高PTH水平（组织学上表现为纤维性骨炎即继发性甲状旁腺功能亢进性骨病，也可表现为混合性骨病）及低骨转运和低或正常PTH水平（组织学上表现为骨软化或骨再生不良）。
（一）继发性甲状旁腺功能亢进性骨病
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)不仅可导致骨骼的严重损害，而且可以引起钙磷代谢异常、皮肤搔痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。
1. 发病机制 低钙血症，1,25(OH)2 D3合成减少及其作用的减弱和高血磷、钙调定点上移、钙敏感受体表达减少、甲状旁腺钙敏感受体（VDR）密度下降、PTH受体基因表达下降、骨对PTH的抵抗等均使PTH产生增加和甲状旁腺细胞增殖，导致继发性甲状旁腺功能亢进。
2. 组织病理学表现 继发性甲状旁腺功能亢进的骨损害特点是纤维囊性骨炎，表现为骨的吸收与纤维组织形成（³0.5%）增加。另外也可表现为混合性骨病，除了有纤维性骨炎的表现外，其类骨质覆盖面积明显增加（³15%）。
3. 临床表现 常见的症状有骨痛、关节不适、瘙痒，当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬。
4. 治疗 治疗的目标是抑制甲状旁腺激素的分泌、合成，抑制甲状旁腺腺体的增生。
（1）降低血磷 首先要限制磷的摄入，一般每日不要超过800~1000mg。如果通过饮
食中磷的限制不能将血磷控制在目标值，则应用磷结合剂。常用含钙的磷结合剂有碳酸钙（含钙40%）及醋酸钙（含钙25%）。存在高钙血症的病人应使用不含钙的磷结合剂。如果病人血清磷水平>7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂（４周），然后换用其他制剂，同时对这样的病人应增加透析频率。
（2）纠正低血钙 如果血清总钙低于正常值，临床有低钙症状或血清iPTH高于目标值，应给与钙盐或维生素D制剂。
（3）应用活性维生素D 活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌；通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度，抑制甲状旁腺细胞的增殖；促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分泌PTH。另外有动物实验表明，活性维生素D有直接改善骨矿化的作用。
活性维生素D的应用方法包括静脉及口服两种。口服又分为每日口服及口服冲击疗法。每日口服适用于轻-中度继发性甲状旁腺功能亢进。开始的剂量为每日0.25-0.5ug, 之后根据血钙、磷及iPTH水平进行调整口服冲击疗法有助于提高治疗的有效性，减少不良反应，适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进。根据美国NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南建议，血液透析病人口服冲击治疗的起始剂量如下：如果iPTH300-600pg/ml, 每次0.5-1.5ug，每周3次；如果iPTH600-1000pg/ml, 每次1-4ug，每周3次；如果iPTH＞1000pg/ml, 每次3-7ug，每周3次。为了减少活性维生素D治疗中出现的高血钙副作用，人们一直在寻求不升高血钙的维生素D类似物。目前的临床研究已证明：19-nor-1,25(OH)2D2、1-a(OH)D2、1,25-(OH)226,27F6D3及22-oxa-calcitriol均能有效抑制PTH的分泌，而升高血钙的作用比1,25(OH)2D3小。
（4）钙敏感受体促进剂（Calcimimetics) 临床研究已证明，Calcimimetics可以降低循环中的iPTH水平，降低钙磷乘积水平。动物实验证明其能抑制甲状旁腺细胞的增生。由于其无升高血钙的作用，因此可与VitD制剂合用。
（5）甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植 适用于经药物治疗仍不能控制的有严重进展症状的纤维性骨炎或甲状旁腺功能亢进（iPTH>800pg/mL)或用药过程中出现的顽固高钙血症和／或高磷血症。
（6）充分透析治疗 能有效降低血磷，充分清除毒素、改善骨对PTH的反应。
（7）纠正酸中毒 血清Co2CP应维持在³22mmol/L。
（二）低转化性骨病
低转化性骨病的特点为骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低。实验室检查iPTH水平低／正常(<100pg/mL)。组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。
骨软化（osteomalacia）可能是由于维生素D缺乏、磷不足或铝过量导致的。组织学上主要表现为类骨质覆盖面积增加（³15%），而不能矿化为骨组织，骨形成率低于正常。治疗则需视病因而定。铝中毒者应给予去铁胺治疗；维生素D缺乏者可给予维生素D2 ，对维生素D2无反应或GFR<15ml/min/1.73m2或透析的病人应给与活性维生素D；磷不足的病人可适当补充磷制剂。
骨再生不良(aplastic bone disease)近年来有越来越多的发病趋势。其病因不清，可能与铝过量或1,25(OH)2D3对PTH的过度抑制有关。组织学上表现为骨组织减少，类骨质覆盖面积不增加，骨形成率低于正常。实验室检查血钙水平正常或升高, PTH水平降低或正常。治疗原则为避免高血钙、转移性钙化。高血钙者应减少饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平。有研究表明，钙敏感受体拮抗剂（Calcilytics)有助于提高PTH水平，改善骨的代谢。铝中毒者则应给予去铁胺治疗。
总之，钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾功能不全及透析病人的重要合并症。应该在肾功能不全的早期就进行骨代谢的全面评价，进行有针对性的合理治疗。继发性甲状旁腺功能亢进应用活性维生素D治疗过程中，应密切监测血钙、磷水平，避免高血钙、高血磷及转移性钙化的发生。