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肾功能不全时药物剂量调整.doc

1、附录：肾功能不全时药物剂量调整药物代谢途径调整剂量间隔（小时）或相当于正常剂量％血透或腹透后应否补充剂量 >50ml/minGFR 10-50 ml/minGFR <10 ml/minGFR 镇痛药—非甾体对乙酰氢基酚肝 4 6 8 HD 阿司匹林肝、肾 4 4-6 避免 HD 塞来昔布肝无无无无双氯芬酸肝无无无无布洛芬肝无无无无吲哚美辛肝、肾无无无无酮洛芬肝无无无无酮洛酸氨丁三醇（肌注）肝、肾无无

2、 50% 无美洛昔康肝无 — 避免无萘丁美酮肝无无无无萘普生肝无无无无奥沙普泰肝无无无无吡罗昔康肝无无无无罗非昔布肝无无无无舒林酸肝、肾无无 50% 无曲马朵肝、肾无 12 12 无镇痛药—阿片类可待因肝无 75% 50% 无哌替啶肝无 75% 50% 无吗啡肝无 75% 50% 无抗心律失常药胺碘酮肝无无无无溴苄铵肝、肾

3、无 25-50% 避免？地高辛肾 24 36 48 无双异丙吡胺肝、肾 75% 15-50% 10-25% 无氟卡尼肝、肾无 50% 50% 无利多卡因肝、肾无无无无美西律肝、肾无无 50-75% HD 莫雷西嗪肝无无 50-70% 无普鲁卡因肾、肝 4 6-112 12-24 HD 普罗帕酮肝无无 50-75% 无奎尼丁肝、肾无无无 HD、PD 索他洛尔肾无 30% 15% 无托卡胺肝、肾

4、无无 50% HD 抗生素氨基糖类阿米卡星肾 8-12 12 >24 HD、PD 庆大霉素肾 8 12 >24 HD、PD 妥布霉素肾 8 12 >24 HD、PD 抗分枝杆菌类氯法齐明肝无无无无环丝氨酸肾 12 12-24 24 无乙胺丁醇肾 24 24-36 48 HD、PD Ethionamide 肝无无 50% 无异烟肼肝、肾无无无 HD、PD 吡嗪酰胺肝、肾无无 50% HD、PD 利福布汀肝无无

5、无无利福平肝无无无无头孢菌素类头孢羟氨苄肾 12 12-24 24-48 HD 头孢唑啉肾 8 12 24-48 HD 头孢地尼肾 12 24 48 HD 头孢吡肟肾 12 16-24 24-48 HD 头孢克肟肾 12-24 75% 50% 无 Cefonicid 肾无 50% 25% 无头孢哌酮肝肾无无无无头孢噻肟肝、肾 6-8 8-12 24 HD 头孢替坦肾 12 24 24 HD、PD 头孢西丁肾 8 8

6、12 24-48 HD 头孢泊肟肾 12 16 24-48 HD 头孢丙烯肾 12 16 24 HD 头孢他啶肾 8-12 24-48 48 HD 头孢布烯肾 24 50% 25% HD 头孢唑肟肾肾 8-12 12-24 24 HD 头孢曲松肾、肝无无 24 无头孢呋辛肾 8 8-12 24 HD 头孢氨苄肾 8 12 12 HD、PD 头孢噻吩肾 6 6-8 12 HD、PD 头孢拉定肾 6 50%Q6h 25% Q6h HD、PD 氯碳

7、头孢肾 12 50% 3-5天 HD 青霉素类阿莫西林—克拉维酸肾、肝 8 8-12 12-24 HD 氨苄青霉素肾、肝 6 6-12 12-24 HD 氨苄青霉素/舒巴坦肾、肝 6-8 12 24 HD 羧苄青霉素肾、肝 8-12 12-24 24-48 HD、PD 双氯唑西林肾、肝无无无无美洛西林肾、肝 4-6 6-8 8-12 HD 苯唑西林肾、肝无无无无青霉素G 肾、肝无 75% 25-50% HD 哌拉西林肾 4-6 6-8

8、12 HD 哌拉西林/他唑巴坦肾、肝 6 8 12 HD 替卡西林肾 8 8-12 24 HD 替卡西林/克拉维酸肾、肝 3.1g Q4h 2g Q6-8h 2g Q12h HD 喹诺酮类环鼻观沙星肾无 12-24 24 无依诺沙星肾无 50% 50%Q24h 无加替沙星肾无 50% 50% HD、PD 左氧氟沙星肾 8-12 24 48 无洛美沙星肾无 75% 50% 无莫西沙星肝无无无无诺氟沙星肾无 12-24

9、避免无氧氟沙星肾无 12-24 24 无其他抗生素阿奇霉素肝无无无无氨曲南肾无 50-75% 25% HD、PD 氯霉素肾、肝无无无无克拉霉素肾、肝无 75% 50% 无克林霉素肝无无无无 Dirithromycin 肝无无无无多西环素肾、肝无无无无 Ertapenem 肾、肝无 50% ？ HD 红霉素肝无无无无亚胺培南肾无 50% 25% HD Linezoli

10、d 肝、肾无无无 HD 美罗培南肾无 50%Q12h 50%Q24h HD 甲硝唑肾、肝无无 50% HD 喷他咪？无无 24-48 无 Quinuprostin/dalfopristin 肝无无无无磺胺甲噁唑肾、肝 12 18 24 HD 四环素肾、肝 12 12-18 18-24 无甲氧苄啶肾、肝 12 18 24 HD 万古霉素（1V）肾 6-12 24-48 48-96 无抗真菌药两性霉素B 无 24 24 24-36 无

11、 Caspofangin 肝 24 24 24 无氟康唑肾、肝无 50% 25% HD 氟胞嘧啶肾 6 24 24-48 HD、PD 伊曲康唑肝、肾无无 50% 无酮康唑肝无无无无咪康唑肝无无无无特比萘芬肾、肝无？？？抗病毒药阿巴卡韦肝无无无？阿昔洛韦（Ⅳ）肾 6 24 48 HD 阿昔洛韦（po）肾无 12=24 24 HD 金刚烷胺肾 12-24 24-72 72-

12、168 无 Amprenavir 肝无无无？ Cidofovir 肾无避免避免？ Delavirdine 肝无？？？去羟肌苷肾 12 24 48 无艾法韦仑肝无无无？泛昔洛韦肾 8 12-24 48 HD 膦甲酸肾 25mg/kgQ8h 15mg/kgQ8h 6 mg/kgQ8h HD 更昔洛韦肾 12 24 24 HD 茚地那韦肝、肾 8 ？？？拉米夫定肾 12 24 33%Q24h ？ Lopinavir/利托

13、那为韦肝 — — — — Nelfinaviir 肝无无无？奈韦拉平肝无？？？ Rimantadine 肝无无 50% ？利托那韦肝无无无？沙喹那韦肝无无无？司坦夫定肝、肾无 50%Q12-24h ？？伐昔洛韦肾 8 12-24 50%Q24h HD Zacitabine 肾 8 12 24 ？齐多夫定肝无无无 HD 抗凝药抗凝血药 Argatroban 肝无无无无 Bivali

14、rudin 肝、肾 — — — ？法安明（达肝素）肾无？？无克赛（伊诺肝素）肾无？？无速避凝（那屈肝素）肾无避免 — 肝素肝无无无无 Lepirudin 肾无 15-50% 避免？ Tinzpavin 肾无？避免无华法林肝无无无无血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗 — 无无无无伊替巴肽肾无 50% 避免避免替罗非班肾无 50%（如Clcr<30） 50% 无心血管药

15、物 ACEI 苯那普利肝、肾无 75% 50% 无卡托普利肾、肝无无 50% HD 依那普利肾无 25% 50% HD 福辛普利肝无无无无赖诺普利肾无 50% 25% HD Moexipril 肾、肝无 50% 50% ？培朵普利肾、肝无 50% 25% HD 奎那普利肝、渗无 75% 50% 无雷米普利肾、肝无 50% 50% HD 辟多普利肾、肝无 50% 避免无 ARB类坎地沙坦肝、肾无 50%

16、 50% 无 Eprosartan 肝肝肝肝？厄贝沙坦肝肝肝肝肝氯沙坦肝肝肝肝肝替米沙坦肝肝肝肝肝缬沙坦肝、肾肝肝肝肝 β受体阻滞剂 Acebutolol 肾、肝无 50% 25% 无阿替洛尔肾无 50% 25% HD 信他洛尔肝、肾无无 50% 无比索洛尔肝、肾无 50% 25% 无卡替洛尔肾 24 48 72 ？拉贝洛尔肝无无无无美托洛尔肝无无无

17、 HD Nadolol 肾无 50% 25% HD 喷布洛尔肝无无无无 Pindolol 肝、肾无无无？普萘洛尔肝无无无无索他洛尔肾无 24-48 ？？噻吗洛尔肝无无无无卡维地洛肾无无无无钙通道阻滞剂氨氯地平肝无无无无地尔硫卓肝无无无无非洛地平肝无无无无伊斯拉地平肝无无无无尼卡地平肝无无无无硝苯地平肝无无

18、无无维拉帕米肝无无 50-75% 无利尿剂乙酰唑胺肾 6 12 避免 — 布美他尼肾、肝无无无 — 呋塞米肾无无无 — 吲哒帕胺肝无无无 — Metolazone 肾无无无 — 螺内酯肾 6-12 12-24 避免 — 噻嗪类肾无无避免 — 托塞米肝、肾无无无 — 其他抗高血压药可乐定肾无无无无多沙唑嗪肝无无无无肼屈嗪（po）肝 8 8 8-16 无甲

19、基多巴肾、肝 8 8-12 12-24 HD、PD 米诺地尔肝无无无 HD 硝普钠肝、肾无无无无哌唑嗪肝、肾无无无无特拉唑嗪肾无无无无中枢神经系统药物抗抑郁药阿米替林肝无无无无多塞平肝无无无无氟西汀肝无无无无丙米嗪肝无无无无 Nortriptyline 肝无无无无帕罗西汀肝无无无无舍曲林肝无无无无曲唑酮肝无无

20、无无文拉法辛肝无 75% 50% 无抗惊厥药卡马西平肝、肾无无 75% 无乙琥胺肝、肾无无 75% HD 奥卡西平肝、肾无无无无苯巴比妥肝、肾无无 12-16 无苯妥因肝无无无无扑米酮肝、肾 8 8-12 12-24 HD 丙戊酸肝无无无无 Zonisamide 肝、肾无避免避免？镇静药阿普唑仑肝无无无无氯氮卓肝无无 50% 无地西泮肝无无

21、无无劳拉西泮肝无无无无咪达西泮肝无无 50% 无替马西泮肝无无无无 Zaleplon 肝无无 ? 无 Zolpidem 肝无无无无其他精神药物 Aripiprazole 肝无无无无丁螺环酮肝、肾无无 25-50% HD 氯丙嗪肝无无无无西酞普兰肝无无避免？氟哌啶醇肝无无无无锂剂肝无 50- 75% 25-50% HD、PD 苯氮平肝无？

22、？齐拉西酮肝无无无无其他抗糖尿病药阿卡波糖胃肠道无避免避免无 Acetohexamide 肝 12-24 避免避免无 Chlorpropamide ？ 24-36 避免避免无格列美脲肝、肾无无无无格列吡嗪肝、肾无无无无格列本脲肝、肾无避免避免无二甲双胍肝避免避免避免无那格列奈肝无无无 — 吡格列酮肝无无无无瑞格列奈肝无无无无罗格列酮

23、肝无无无无 Tolazamide 肝无无无无 Tolbutamide 肝无无无无抗组胺药 Azatadine 肝无无无无西替利嗪肝、肾无 50% 50% ？ Fexofenadine 肝、肾无 24 24 ？氯雷他定肝无 48 48 无降脂药考来烯胺无无无无无贝特类肝 6-12 12-24 24-48 无 Colesevelam 肝无无无无氟伐他汀肝无无？无吉非贝齐肾、肝

24、无 50% 25% 无洛伐他汀肝无无无无普伐他汀肾、肝无无 50% 无辛伐他汀肝无无 50% 无胃肠药物西咪替定肾 6 8 12 无艾索美拉唑肝无无无无法莫替丁肾、肝无无 50% ？美沙拉嗪肝无无？无甲氧氯普胺肝、肾无 75% 50% ？米索前列醇肾无无无无尼扎替丁肝无 24 48 无奥美拉唑肝无无无？喷妥拉唑肝无无无无雷贝

25、拉唑肝无无无无雷尼替丁肾无 18-24 24 HD 糖皮质激素肝无无无无硝酸酯肝无无无无己酮可可碱肝无无无无 Risedronate 肾无避免避免？特布他林肝、肾无 50% 避免？茶碱肝无无无 HD、PD 噻氯匹定肝无无无？ Tiludronate 肾无避免避免？ HD：血液透析 PD：腹膜透析？：尚无资料资料来源： 1． Aronoff. G..Bennet W. Be

26、rns J , etal . Drug Prescribing in Renal Failure : Dosing Guidelines for Adults . Philadelphia Am Coll of Physicians , 1999. 2． Gelman CR . Rumack BH .Hess AJ . Drugdes System . Englewood Co : Micromedex , Inc 2003. 3． Mc Evoy GK , Am Hospital Formulary Service Drug Information . Bethesda . MD: Am Society of Health-System Pharmacists: 2003.

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