肺部实性结节的良、恶性鉴别诊断.doc

肺部实性结节的良、恶性鉴别诊断
肺部实性结节良恶性在ct及pet-ct上的鉴别诊断
solitary pulmonary nodule: benign versus malignant
differentiation with ct and pet-ct

原著：ann leung 美国加利福尼亚州斯坦福大学医学中心放射科
　　　robin smithuis　荷兰leiderdorp rijnland医院放射科

翻译：windyday

概述：肺部实性结节的鉴别诊断是很重要的，其良恶性直接关系着后期的临床管理。在这一讲里我们将讨论一些基于ct及pet-ct上的表现如何来鉴别病变良恶性的新方法。

ct：良性—恶性病变

钙化：

弥漫性、中心性、板层样或是爆米花样的钙化是良性病变的钙化形式。这种钙化形式的病变见于肉芽肿性疾病及错构瘤。除些之外所有形式的钙化都不应该被认为是良性病变的征象。上面规则需除外的是当已知病人有其他系统原发肿瘤时。例如：弥漫型钙化可见于骨肉瘤或软骨肉瘤。同样中心性和爆米花样的钙化可见于以前进行过化疗的胃肠道肿瘤患者。

大小
肺部实性结节(solitary pulmonary nodule ，简称spn)的定义是肺间质内<3cm的单一病变、而且无相关的肺不张或淋巴结病。
直径>3cm的病变我们一般称之为肿块。一般情况下它通常是恶性病变，而小于3cm的病变则即可能是良性病变又可能是恶性病变。
swensen 等研究肺部实性结节大小与一个高肺癌风险群组的恶变机会的关系。其研究结果被列于下表：
其结论是：良性实性结节在所有探查出病变中占率是非常高的，特别是当病变小的时候。 在所有大小<4mm的两千多个病变中无一例为恶性病变。

生长速度
对比以前的影像资料来判断肺部实性结节的良恶性是一种非常有用的方法。如果病变保持2年以上不变，很大程度上可以判断其为良性病变。

形态
日本人在肺部肿瘤筛查研究中发现多边形(polygonal shape)和三维比率(three-dimensional ratio)>1.78是一种良性病变的征象。
多边形意为着病变有多个面(multi-sided) 。
外周胸膜下的病变也是一种良性病变的征象。
三维比率的测量结果是以病变最大横径除以垂直面的最大纵径来获得的 。
较大的三维比率提示病变相对的是平板样生长，它是一种良性征象。

边缘(margin)
冠状辐射征(corona radiata sign)：是一种与恶性病变有高度联系的征象。
分叶及锯齿征(lobulated or scalloped margins )：中度提示恶性病变。
光滑的边缘(smooth margins)：除去转移，很大程度是提示良性病变。

空气支气管征(air bronchogram sign)
最新的研究显示空气支气管征的影像是肺部恶性实性结节中最常见的影像征象。
它最常见于支气管肺泡癌(bronchoalveolar cell carcinoma，简称bac) 和腺癌( adenocarcinoma.)。
左例显示一例空气支气管征的影像。看上去呈线样或囊样透亮腔，这是由于支气管在病变层面呈横行或纵行分布所造成的。
在左侧有两例肺结节样病变
基于病变的形态学改变，哪一例最可能是恶性病变呢？
左边的病变有着不整齐的边缘和内部的透亮腔隙。轮廓上呈分叶状、有针状放射至胸膜。
尽管两者在密度上没有多大差别。基于以上发现，我们可以肯定的是左侧病变是恶性的。
而实事也证明它确是一个腺癌，而另一幅图像上的病变则是一个真菌感染。
透明的腔隙和明显的支气管气像可能不会误导您去把它当成一个感染病灶。

实性和磨玻璃成分

另一个来自结节筛查实验研究结果的是包含有磨玻璃样成分的结节大多数是恶性的。
部分实性并伴有磨玻璃样成分的肺部结节恶性率在63%。
非实性而只有磨玻璃样成分的病变恶性率是18%。只有实性成份的肺部结节恶性机率只有7%。
更左侧的病变只有磨玻璃样表现而与之相邻的另一幅图像上的病变则是即有磨玻璃样表现又有实性成分。
更左侧的病变的恶性机率不到1/5。而后者则是2/3。

对比剂增强
增强强化值小于15hu高度提示良性病变，其准确度在99%。
方法：间隔1分钟进行一次基线扫描，连续4次。
需要注意的是：只有符合以下四条标准的结节适应于用这种标准进行评判：
1、结节>5mm
2、相对呈球形
3、密度均匀、无坏死、脂肪或钙化
4、无运动伪影及线束硬化伪影

pet-ct：良性—恶性病变

pet-ct在评估肺部实性结节上起着日益重要的作用。当您申请去执行一个pet-ct检查时您必须意识到下列情况：
pet有着很高的敏感性95%和较低的特异性81%。
pet在肉芽肿性疾病中可以出现假阳性。
pet的假阴性结果一般出现在结节<10mm，低恶性度较低的病变(包括支气管肺泡癌和类癌/或称良性肿瘤)。

有了这些特异性数据，假阳性达20%，依赖于肉芽肿性疾病的流行情况。
左侧是一个腺癌的病人，在pet上没有高代谢，所以它是一个假阴性pet病例。

结论：
当今，在鉴别良恶性实性结节时新的影像学特征必须被添加到认识当中。我们特别有必要关注以下几点：①磨玻璃样不透明改变②空气