外科试题11-12.doc

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2011-12学年附属淮安一院外科统考试题
一、简答题(每题5分)
简述急性乳腺炎的治疗。
答：1、非手术治疗：吸乳器吸尽乳汁（1分）、热敷理疗（1分）、抗生素应用、必要时断奶（1分）
2、手术治疗：局麻或静脉麻醉后切开引流（1分），注意切口的选择（1分）。
2、急性阑尾炎并发症有哪些？
答案：（1）：腹腔脓肿（1.5分）
（2）：内、外瘘形成（1.5分）
（3）：化脓性门静脉炎（2.0分）
3、简述急性腹膜炎保守治疗方法
答：1、体位：一般取半卧位（1分） 2、禁食，胃肠减压（1分） 3、纠正电解质紊（1分）4、抗生素（1分） 5、补充热量和营养支持 6、镇静止痛，吸氧 （1分）
4、胃溃疡外科治疗适应症
1）、包括抗HP措施在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者（1分）
2）、发生溃疡出血，瘢痕性幽门梗阻，溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者（1分）
3）、溃疡巨大（直径>2.5cm）或高位溃疡（1
4）、胃十二指肠复合性溃疡（1分）
5）、溃疡不能除外恶变或已经恶变者（1分）
5、双侧上尿路结石的手术治疗原则？
答：1、双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。（2分）
2、一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。（1分）
3、双侧输尿管结石时，应在尽可能保留肾脏的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。（1分）
4、孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦确诊明确，只要病人全身情况许可，应及时手术。（1分）
6、细菌性肝脓肿的感染途径及主要治疗方式？
答:感染途径（3分）：
①胆道②肝动脉③门静脉④其它如肝临近感染病灶循淋巴系统侵入。
主要治疗方式（2分）：
1、经皮肝穿刺脓肿置管引流或切开引流。2、全身支持、抗生素治疗。
7、简述骨折的临床愈合标准。
答：（1）、局部无压痛及纵向扣击痛（1分）；（2）、局部无异常活动（1分）；（3）、X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊（1分）；（4）、拆除外固定后，如为上肢能向前平举1Kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察两周骨折处不变形（2分）。
8、门脉高压症发生后的侧支循环有哪些？
答:①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支。（5分）
二、病例分析（每题10分）
1、女性，34岁，农民，右上腹疼3月，加重伴上腹部包块1月。3月前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，自服去痛片可缓解。近1月，腹痛加重，服止痛药无效，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。病程中，患者无呕吐、腹泻，无发热，大小便正常，体重下降约3公斤。既往有乙型肝炎病史多年。查体：巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（一）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脏肋下4cm，边缘钝，质韧，触痛，脾肋下未及，无移动性浊音，听诊肠鸣音6次/分，肛门指诊未及异常。辅助检查：血常规：Hb100g/L，WBC5.2×109/L。肝功能：ALT 81 IU/L，AST 48 IU/L，TBIL 40μmol/L，DBIL 10μmol/L。肿瘤标志物：AFP450ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，7cm，肝内外胆管不扩张。
请分析：
1、该病的初步诊断、诊断依据、相关的鉴别诊断。（6分）2、本病的治疗原则。（4分）
　　1、诊断：原发性肝癌。诊断依据：（1）进行性加重的右上腹痛，体重下降。（2）乙型肝炎病史。（3）查体发现肝脏肋下4cm，边缘钝，质韧，触痛。（4）AFP上升（5）B超发现肝内占位。鉴别诊断：（1）转移性肝癌（2）肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
　 2、治疗原则：以手术治疗为主的综合性治疗为原则。其他治疗包括：介入治疗、射频、微波、注射无水酒精、生物治疗、中医治疗、肝移植等等
2、女性患者，32岁，教师。“转移性右下腹痛2天”入院。起病初期为脐周部隐痛，伴恶心未吐，第二天腹痛转移至右下腹，伴呕吐2次，稀便2次，排尿终末时下腹疼痛加重，咳嗽时腹痛加剧。既往无类似发作，无手术外伤史，无食物及药物过敏史，无结核史，月经正常。体格检查：T37.5 , P 80次/分，R 24次/分，Bp 100/60mmHg，痛苦貌，神志清楚，巩膜、皮肤无黄染。头颈部正常，右下肺呼吸音稍粗，未闻及罗音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，右下腹压痛，以麦氏点为著，伴肌卫及反跳痛，未及包块。肝肾叩痛（-），肠鸣音正常。余无特殊。实验室及其他检查：血常规：WBC 14.6 X109/L，中性粒 0,86 ；尿常规：蛋白微量，红细胞1-2个/HP；胸腹部透视：右下肺纹理稍增粗。
（1）该病例诊断为？
（2）常见的鉴别诊断包括哪些？
3）该病的治疗原则与手术并发症。
（. n  z1 g1 B7 F3 w# T/ j* Q& t1）． 诊断：急性阑尾炎（2分） 
（' ?5 F. l% B) ]. o. o! R2）． 常见的鉴别诊断包括：胃、十二指肠溃疡穿孔（1分），右侧输尿管结石（1分），急性肠系膜淋巴结炎（1分），妇产科疾病（包括异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转，卵巢黄体破裂）等（1分）。
（0 O' e" I# g( |1 E+ Q( h+ i3)． 治疗原则：一经诊断明确应早期手术治疗（1分）。手术方式：阑尾切除术。（1分）术后并发症主要有：出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎，粪瘘。（2分）       
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一 简答
1.低钾血症的治疗原则？
  （1） 分次补钾，边治疗边观察
  （2） 能口服者尽量口服
  （3） 见尿补钾
  （4） 根据缺钾的程度每日补钾40-80mmol/L(3-6g)
  （5） 静脉补钾时输入钾量应控制在20mmol/h(1.5g/h)以下
2.颅内压增高的临床表现
  （1）头痛（2）呕吐（3）视乳头水肿
  （4）意识障碍和生命体征改变（5）其他
3.进行性血胸的征象
  （1）持续性脉搏甲亢，血压下降或井补充血容量后仍不稳定
  （2）闭式引流量每小时超过200ml，持续3小时
  （3）血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红细胞和红细胞压积与周围血接近且迅速凝固
4.肠梗阻的临床症状
  （1）腹痛（2）呕吐
  （3）腹胀（4）肛门停止排便、排气
5.阑尾炎切除术后并发症
  （1）出血（2）切口感染
  （3）粘连性肠梗阻（4）阑尾残株炎
  （5）粪瘘
6.胆囊结石的临床表现
  （1）胆绞痛（2）上腹隐痛
  （3）胆囊积液（4）Mirizzi综合征
（5）其他 例如可引起胆总管结石、胆源性胰腺炎等，出现相关的症状
7.后尿路损伤的临床表现
  （1）休克（2）疼痛（3）排尿困难
  （4）尿道出血（5）尿外渗及血肿
8.骨折早期并发症
  （1）休克
  （2）脂肪栓塞综合征
  （3）重要内脏器官损伤
  （4）周围神经损伤
  （5）骨筋膜室综合征
二 病理分析
1.患者女性，45岁，教师，‘右上腹疼痛24小时’入院，患者24小时前进食煎鸡蛋后出现右上腹疼痛，阵发性绞痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐、畏寒、发热，无腹泻，无腰痛，有排便、排气，小便正常，既往有右上腹隐痛不适数年。无外伤手术史。
体格检查：T38.1℃ R24次/分 P100次/分 Bp 120/80mmHg，神志清楚，痛苦貌，巩膜无黄染。心肺无特殊，腹平软，右上腹压痛，轻度反跳痛和肌卫，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，双肾无叩痛，移动性浊音—），肠鸣音正常
实验室检查：血常规 WBC12×109  /L,中性粒细胞90%，血淀粉酶300U/L,尿淀粉酶100U/L
初步的临床诊断是什么（1分）
慢性胆囊炎急性发作
应与哪些疾病相鉴别？（2分）
（1）       上消化道穿孔
（2）       急性胰腺炎
（3）       胆管结石和胆管炎
（4）       肝脓肿
患者后给予解痉止痛抗炎等治疗后腹痛稍好转，但出现眼睛巩膜发黄，可能出现了社么情况？为了明确诊断，还需做哪些检查？（4分）
可能出现（1）胆囊结石掉入胆总管
        （2）Mirizzi综合征
        （3）引起了胆管的炎症
需要的检查（1）B超或/及 MRCP或/及CT
          （2）肝功能
4.该疾病的治疗措施包括哪些？
（1） 禁食（2）解痉止痛（3）抗炎
（4）补液（5）手术
2病例：患者：男性，66岁，反复阵发性呛咳2月，近一周伴有血痰。无发热，胸片和CT检查发现右上肺有一5×5cm块影，纵隔有数枚小的淋巴结。
查体：双锁骨上淋巴结未触及，梁飞呼吸音清晰
问：1.请问该患者最可能的诊断是什么？（3分）
       右上肺癌
2．有哪些方法能明确患者的病理诊断？（5分）
  （1）痰找脱落细胞
  （2）支气管镜检查
  （3）纵隔镜淋巴结活检
  （4）经胸壁穿刺肺活检
  （5）剖胸探查有可能获得病理诊断
3.你任务怎样治疗为最佳方法？（2分）
  有条件应用手术+其他辅助治疗可能为最佳治疗
南京医科大学附属常州二院选送外科统考试题
一、简答题
1、急性阑尾炎鉴别诊断？（5分）
（1）急性胃十二指肠溃疡穿孔：有胃病史，腹痛特点：突发剧痛，扩散性。检查：右下腹压痛，但剑突下仍较甚，可有板状腹，肠鸣音(–)，X片:气腹，腹穿(+)。 （1分）
（2）妇科疾病：宫外孕破裂出血，右附件肿块，黄体囊肿破裂，卵巢囊肿蒂扭转，急性右侧输卵管炎，盆腔炎。 （1分）
（3）右侧输尿管结石：突发右下腹绞痛，放射至阴部，后腰背。尿RT：RBC；X片B超。（1分）
（4）急性肠系膜淋巴结炎：多见于小儿，先热后痛，有“上感”史，无转移痛，T常>39℃，压痛点在脐周，不固定，一般无腹膜炎，血象：L↑ （1分）
（5）急性胆囊炎、胆石症、胆道感染：与高位阑尾炎鉴别。右上腹绞痛、压痛、Murphy征(+)、寒颤、高热、黄疸，B超。 （1分）
（6）其他：右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、局限性回肠炎、回盲部肿瘤、Meckel憩室炎或穿孔、右侧嵌疝。
2、简述胃癌的浸润和转移途径？（5分）
（1）直接浸润蔓延：食道下段、十二指肠、肝、胰、网膜、横结肠系膜等 （1分）
（2）淋巴转移：胃癌最主要的转移途径，一般由近及远，也有跳跃式。胃淋巴结的分组：分16组，分站：一般根据癌肿部位分三站 （1分）
（3）血行转移：见于晚期,肝(38.1%)、肺(32.2%)、胰、肾上腺、骨、肾、脾、甲状腺、脑、皮肤等 （2
（4）腹腔种植：见于晚期，癌细胞脱落腹膜、网膜、肠系膜等，常伴腹水（1分）
3、简述壶腹部癌？（5分）
概念：指胆总管末段、壶腹部及十二指肠乳头癌肿。包括壶腹癌、十二指肠癌、胆总管下端癌三种。
病理：腺癌最多，其次乳头状癌、粘液癌。
诊断：壶腹部癌与胰头癌临床表现相似，难于鉴别。ERCP，胰胆管造影有重要鉴别诊断价值。（1分）
壶腹癌：黄疸早，波动，易胆道感染。ERCP乳头区菜花样肿块，胰管扩张，汇合处中断（1分）
十二指肠癌：黄疸晚、浅、慢。易出血，贫血。肠镜：黏膜溃疡糜烂，活检可确诊 （1分）
胆总管下端癌：进行性黄疸，陶土色大便。恶性度高。ERCP、MRCP：胆管不显影，或上方扩张、下端中断。 （1分）
4、简述门静脉系统侧支循环？（5分）
(1) 食管下段胃底交通支 （2分）
(2) 直肠下端肛管交通支 （1分）
(3) 前腹壁交通支 （1分）
(4) 腹膜后交通支 （1分）
5、简述腹部损伤剖腹探查指征？（5分）
(1)腹部体征进行性加重或范围扩大者；
(2))全身情况恶化，生命体征不稳者；(1分)
(3)观察治疗中休克发生、加剧、恶化者；
(4)消化道出血者；(1分)
(5)血常规进行性异常者 (1分)
(6)X线：膈下游离气体；(1分)
(7)腹穿阳性者。 (1分)
6、简述血栓闭塞性脉管炎鉴别诊断？（5分）
（1）动脉粥样硬化性闭塞：发病年龄多数在45岁以上，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血压、高脂血症或糖尿病，病变常位于大中动脉，X线检查可显示动脉壁有钙化斑块。 （2分）
（2）多发性大动脉炎：多见于青年女性，活动期常有红细胞沉降率增速，免疫球蛋白升高；动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。 (1
（3）糖尿病足：由糖尿病造成的肢体坏疽，都有糖尿病史及其临床表现，且有尿糖阳性，血糖升高等实验室检查的阳性发现。（2分）
7、骨折的复位标准 （5分）
（1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位和对线完全良好时，称解剖复位。
（2）功能复位：经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的要求均不一样，一般认为功能复位的标准是:
① 骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。
② 缩短移位在成人下股骨折不超过1 cm; 儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2 cm 以内，在生长发育过程中可自行矫正。（1分）
③ 成角移位:下肢骨折轻微的向前或向后成角，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位，与关节活动方向垂直，日后不能矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求也不一致，肱骨干稍有畸形，对功能影响不大;前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。
④长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3 ，干骺端骨折至少应对位3/4 。 （1分）
8、简述嵌顿性疝诊断要点？（5分）
（1）腹压骤增史 (1分)
（2）疝块突然增大、伴明显疼痛 (1分)
（3）肿块不能回纳（平卧或手推时）、张力高、触痛明显。(1分)
（4）机械性肠梗阻症状（痛，吐，胀，闭）。 (1
二、病例分析题
1、男性，32岁，饱食后2小时起中上腹持续性腹痛，并逐渐加剧，向肩、背部放射，伴恶心、呕吐，来院急诊。查体：病人呈急性面容，表情痛苦，血压12／9KPa，脉搏120次／分，全腹压痛，尤以中上腹为著，并有肌紧张和反跳痛，向细胞15×10 9/L，中性粒细胞0．81，肠鸣音微弱，肝区未扪及肿块。则该患者最可能的诊断是什么？还须作哪些检查？鉴别诊断？治疗原则？（10分）
答：（1）患者最大可能是患了急性胰腺炎 （2分）
（2）还须作下列检查：（2分） A、血、尿淀粉酶的测定；B、腹部B型超声波检查；C、腹部MRI检查；D、腹部CT检查；E、腹腔穿刺
（3）鉴别诊断：急性胃肠炎（1分）；急性绞窄性肠梗阻（1分）；急性肾或输尿管结石梗阻；胃十二指肠溃疡穿孔（1分）。
4）治疗原则
A、非手术疗法：①控制饮食和胃肠减压，②体液补充，③抗生素，④防止休克，⑤抗胰酶疗法：抑肽酶、5-FU、生长抑素，⑥解痉止痛，⑦中药（2
B、手术疗法：原则：清除胰腺坏死组织及含有胰酶和毒素的渗液。（1分）
①胰腺处理②胆总管切开引流③胃造瘘④空肠造瘘⑤腹腔冲洗及双套管负压吸引⑥胰腺脓肿和假性囊肿处理
2、患者，男性，48岁，乙肝病史二十余年，突发胃脘部不适，并恶心、呕吐，呕吐物为血块和胃液，量大，并有血便，继而出现面色苍白、乏力查体：体温36?5℃，脉搏108次／分，血压11／8KPa，则该患者最可能的诊断是什么？还须作哪些检查？鉴别诊断？治疗原则？(10分)
答：（1）肝炎后肝硬变，门静脉高压症 （2分）
（2）辅助检查（2分）：A、血象: 脾亢时血细胞计数均减少；B、肝功能检查: 白蛋白减低, 白/球倒置 SGPT, TBIL增高，凝血酶原时间延长；C、食管吞钡X线检查: 蚯蚓样或串珠状改变；D、胃镜检查: 可见曲张静脉, 蓝色或红色征；E、B超: 肝硬变及门静脉>1.4cm, 脾大、腹水
（3）鉴别诊断 （2分）：A、胃十二指肠溃疡出血：有长期慢性、周期性、节律性上腹痛病史；B、出血性胃炎：酗酒、服用非甾体类抗炎药史，激素应用及休克、败血症、烧伤、手术史
（4）治疗原则：食管胃底静脉曲张破裂大出血的非手术治疗（2分）
A、一般治疗：① 补充血容量；② 预防肝昏迷；③ 保肝治疗；④ 控制钠盐B、特殊药物治疗：① 垂体后叶素；② 生长抑素；③ 心得安、胃服安；C、三腔二囊管压迫止血：胃囊充气150～250ml, 食道囊充气100～150ml, 每12小时放空气囊10～20分钟，放置不超过72小时。
D、经纤维内镜治疗：① 经内镜注射硬化剂 (EIS)；② 经内镜食管曲张静脉套扎术 (EVL)；③ 经内镜喷洒组织粘合剂
E、经皮经肝穿刺曲张静脉栓塞术(PTE)：经皮经肝穿刺将导管插入门静脉到达曲张的冠状静脉，注入栓塞剂。
F、 经颈静脉肝内门体分流术：TIPS方法经颈V到达肝V，穿刺入门静脉分支。
手术方式大致分为 （2分）脾切除术、分流术、断流术：贲门周围血管离断术、肝脏移植术