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医院感染管理手册
护士分册

医院感染管理手册
护士分册

一、 手卫生
1、手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。
3、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
5、手消毒效果应达到如下相应要求：
a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2
b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2
6、手卫生指征
a直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
b接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
c穿脱隔离衣前后，摘手套后。
d进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
e接触患者周围环境及物品后。
f处理药物或配餐前。
医务人员洗手方法
1 在流动水下，使双手充分淋湿。
2 取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
3．1掌手相对，手指并拢，相互揉搓。
3．2手指交错掌心对手背搓擦。
3．3 手指交错掌心对掌心搓擦。
3．4两手互握互搓指背。
3．5拇指在掌中转动揉搓。
3．6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
3. 7握着手腕回旋摩擦。
4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
二、 标准预防、职业防护
标准预防认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。正确的使用不仅保护了病人，更保护了医护人员自己。
（一）、标准预防的基本特点

（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；
（2）强调双向防护，即要防止疾病从病人传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至病人；
（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离，其重点是洗手和洗手的时机。
（二）、个人防护原则
医护人员个人防护采取分级防护原则。一般分三级防护，一级防护针对门（急）诊医护人员；二级防护针对进入隔离留观室和专门病区的工作人员；三级防护针对与病人密切接触，对病人实施特殊治疗的医护人员。
个人防护用品PPE
用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。
医务人员防护用品的使用
1 防护用品应符合国家相关标准，在有效期内使用.
2 口罩的使用
2.1 应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。
2.2 一般诊疗活动， 可佩戴纱布口罩或外科口罩; 手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。
2.3 纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消莓，遇污染时及时更换。
2.4 应正确佩戴口罩，具体方法及注意事项A。
3 护目镜、防护面罩的使用
3. 1 下列情况应使用护目镜或防护面罩
a) 在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。
b) 近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。
c）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作， 可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。
3.2 佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。
3.3 护自镜、防护面罩的戴摘方法 。
4 手套的使用
4. 1 应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套.
4. 1. 1 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。
4. 1. 2 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。
4.2 应正确戴脱元菌手套。
4.3 一次性手套应一次性使用。
5 隔离衣与防护服的使用
5.1 应根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。防护服应符合GB 19082 的规定。隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。
5.2 下列情况应穿隔离衣·
a) 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。
b) 对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。
c) 可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。
5.3 下列情况应穿防护服：
a) I临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时.
b) 接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。
5.4 应正确穿脱隔离衣和防护服。
6.鞋套的使用
6. 1 鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。
6.2 从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。
6. 3 应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换。
7.防水围裙的的使用
7．1分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。
7．2可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。
7．3重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换。
7．4一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。
8.帽子的使用
8．1.分为布制帽子和一次性帽子。
8．2.进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。
8．3.被患者血液、体液污染时，应立即更换。
8．4.布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。
8．5.一次性帽子应一次性使用。
（三）、标准预防措施
（1）个人防护措施
1）、洗手
洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施。我国卫生部规范中要求：要有洗手设备和正确的七步洗手法，医疗护理活动前后等情况下应认真地洗净双手。
2)、手套
当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套。手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人；可以预防医务人员变成传染微生物的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间操作一定更换手套；手套不能代替洗手。
3)、面罩、护目镜和口罩
戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜。
4)、隔离衣
穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。
（2）可重复使用的设备
用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染，为防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播，应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当地消毒灭菌，一次性使用的部件应弃去。
（3）环境控制
保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁基础上，适当的消毒床单位、设备和环境的表面（床栏杆、床旁设备、轮椅、洗脸池、门把手）等经常清洁，并保证该程序的落实。
（4）被服
触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时，在某种意义上为防止皮肤黏膜暴露和污染衣服，应避免清点抖动操作，以防微生物污染其他病人和环境。
（5）职业健康安全
１)、若要人为去除针头时，应使用任何其他技术和可用器械设备，有准备、有计划地保护针套或去除针头。
２)、用后的针头及尖锐物品应弃于耐刺之硬壳防水容器内，且该容器应放在方便使用的地方。
３)、在需要使用口对口呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备，并应将复苏的设备装袋备用。
4）、隔离室
对可能污染环境的病人放置在专用的房间有助于维持适当的卫生或环境的控制，但是专用房间无效时，应与感染控制专业人员协商病人的放置地点或做其他的选择。
隔离室应具备的条件是：房间内应保持负压；每小时换气应在6~12次；空气在排除室外或流向其他区域之前应经高效过滤处理，有病人在房间时房间门应保持关闭。
（6）医务人员防护用品穿脱程序
1 穿戴防护用品应遵循的程序:
a) 清洁区进入潜在污染区:洗手+戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作衣裤→换工作鞋后→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。
b) 潜在污染区进入污染区:穿隔离衣或防护服→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区。
c) 为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。
2 脱防护用品应遵循的程序
a) 医务人员离开污染区进入浴在污染区前. 摘手套、消毒双手→摘护目镜/防护面屏→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。
用后物品分别放置于专用污物容器内。
b) 从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，进入清洁区。
c) 离开清洁区：沐浴、更衣→离开清洁区。
7.穿脱防护用品的注意事项
（1） 医用防护口罩的效能持续应用6h~8 h，遇污染或潮湿，应及时更换。
（2） 离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。
（3） 医务人员接触，多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。
（4） 接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。
（5） 防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。
（6） 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。
（7）隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5 ℃及时就诊。
（四）紧急处理：
1、锐器伤后伤口紧急处理
（1） 捏住伤口近心端，以阻断静脉回流
（2） 立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环
（3） 碘伏或酒精或碘酒消毒伤口
2、其他处理
病人HIV（+）
(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药
(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti-HIV
病人HbsAg（+）
(1)医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）:不需要注射疫苗或HBIG
(2)医务人员HbsAg（-Anti-HBs（-）未注射疫苗:24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射
(3)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并补一剂疫苗
(4)医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生抗体:24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
(5)暴露后六个月、一年，追踪HbsAg、Anti-HBs
3、发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理
（1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（2）、如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处得血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
（3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
（4）、发生艾滋病病毒的职业暴露后，应依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则进行》进行评估和确定。
（5）、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和预防，按（血源性疾病职业暴露防护处置流程）
（五）、职业暴露报告
1、职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室负责人。（科主任或护士长）
2、职业暴露当事人从网上填写《职业暴露事件登记表》，由科室负责人签字后送交医院感染管理科。
三、 隔离标识
黄色为：空气传播的隔离；
粉色为飞沫传播的隔离；
蓝色为接触传播的隔离。

飞沫防护
1、病人住单间病房或同种病人住同室，且床间距应保持在1米以上；
2、从事一般诊疗和护理工作时要戴口罩，注意口鼻连接处结合紧密，并及时更换；
3、近距离接触病人时应戴帽子、眼罩、口罩、手套、穿防护衣，防止医务人员皮肤粘膜和衣物被污染；
4、限制病人活动，如果病人需要离开病房，应戴外科口罩。

接 触 防 护
1、病人住单间病房，或同种疾病的病人可以住同一病房；
2、医务人员进入病房时，应戴帽子、口罩、手套；接触病人或接触污染的表面和污染物品时，应穿隔离衣；
3、接触病人前后、离开病房时应洗手和或手消毒；
4、限制病人到病房外活动；
5、进行适当的环境和器械的清洁、消毒和灭菌工作。

空气防护
1、病人应住单间或同种病人住同室。病室应作好室内通风换气，或配备专门的空气处理系统，有条件的可住负压病房。
2、医务人员在进行呼吸道传播病人的诊疗与护理时，应做好个人防护，戴帽子、医用防护口罩、手套、穿防护衣、必要时可选用N95口罩和戴眼罩。佩戴口罩应注意口鼻连接处结合紧密，并及时更换。
3、严格进行洗手和手消毒。
4、空气的消毒：在无人的状态下，可用紫外线灯照射空气消毒，每次一小时；也可用过氧乙酸熏蒸空气，1g/m3过氧乙酸加入一倍水，加热熏蒸1～2小时。在有人的状态下可用低臭氧循环风紫空气消毒器或其他空气消毒器进行空气的消毒，无条件时可采用自然通风。
四、 消毒隔离技术
基本概念
清洁：去除物体表面有机物、无机物以和可见污染物的过程。
消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。
灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。
终末消毒：感染源离开疫源地后进行的彻底消毒。
高度危险性物品：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。
中度危险性物品：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。
低度危险性物品：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥疮 ；墙面、地面、痰盂（杯）和便器等。
灭菌水平：杀灭一切微生物包括细菌芽孢，达到无菌保证水平。达到灭菌水平常用的方法包括热力灭菌、辐射灭菌等物理灭菌方法，以及采用环氧乙烷、过氧化氢、甲醛、戊二醛、过氧乙酸等化学灭菌剂在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行灭菌的方法。
高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。达到高水平消毒常用的方法包括采用含氯制剂、二氧化氯、邻苯二甲醛、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、碘酊等以及能达到灭菌效果的化学消毒剂在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。达到中水平消毒常用的方法包括采用碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方、酚类等消毒剂，在规定条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法如采用季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等双胍类消毒剂（氯已定）等，在规定的条件下，以合适的浓度和有效的作用时间进行消毒的方法。
有效氯：与含氯消毒剂氧化能力相当的氯量，其含量用mg/L或 (g/100ml)浓度表示。
消毒、灭菌基本原则
1基本要求
（1）重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁， 再进行消毒灭菌。
（2）被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规范第11章的规定。
（3）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。
（4）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。
（5）医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。
2消毒、灭菌方法的选择原则
（1）根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：
a) 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；
b) 中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；
c) 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。
（2）根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：
a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。
b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。
c) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。
d) 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。
e) 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。
（3）根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：
a) 耐高温、耐湿的诊疗器械和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。
b) 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。
c) 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。
职业防护
（1）应根据不同的消毒与灭菌方法，采取适宜的职业防护措施。
（2）在污染诊疗器械、器具和物品的回收、清洗等过程中应预防发生医务人员职业暴露。
（3）处理锐利器械和用具，应采取有效防护措施，避免或减少利器伤的发生。
（4）不同消毒、灭菌方法的防护如下：
a) 热力消毒、灭菌:操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫的棉手套、着长袖工装；排除压力蒸汽灭菌器蒸汽泄露故障时应进行防护，防止皮肤的灼伤。
b)紫外线消毒：应避免对人体的直接照射，必要时戴防护镜和穿防护服进行保护。
c)气体化学消毒、灭菌：应预防有毒有害消毒气体对人体的危害，使用环境应通风良好。对环氧乙烷灭菌应严防发生燃烧和爆炸。环氧乙烷、甲醛气体灭菌和臭氧消毒的工作场所，应定期检测空气中的浓度，并达到国家规定的要求。
d)液体化学消毒、灭菌：应防止过敏及对皮肤、黏膜的损伤。
清洁 治疗车、诊疗工作台、仪器设备台面、床头柜、新生儿暖箱等物体表面使用清洁布巾或消毒布巾擦拭。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。
注意事项
（1）有管腔和表面不光滑的物品，应用清洁剂浸泡后手工仔细刷洗或超声清洗。能拆卸的复杂物品应拆开后清洗。
（2）清洗用水、清洁剂等地要求遵循WS310.1的规定。
（3）手工清洗工具如毛刷等每天使用后，应进行清洁、消毒。
（4）内镜、口腔器械的清洗应遵循国家的有关规定。
（5）对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。
（6）用于清洁物体表面的布巾应每次使用后进行清洗消毒，干燥备用。
高度危险性物品的灭菌
灭菌前准备
清洗、包装、装载遵循WS310.2的要求。
灭菌方法
1耐热、耐湿手术器械应首选压力蒸汽灭菌。
2 不耐热、不耐湿手术器械 应采用低温灭菌方法。
3不耐热、耐湿手术器械 应首选低温灭菌方法，无条件的医疗机构可采用灭菌剂浸泡灭菌。
4耐热、不耐湿手术器械 可采用干热灭菌方法。
5外来医疗器械 医疗机构应要求器械公司提供清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌。
6植入物 医疗机构应要求器械公司提供植入物的材质、清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌，植入物灭菌应在生物监测结果合格后放行；紧急情况下植入物的灭菌，应遵循WS310.3的要求。
7 动力工具 分气动式和电动式，一般由钻头、锯片、主机、输气连接线、电池等组成。应按照使用说明的要求对各种部件进行清洗、包装、灭菌。
手术敷料的灭菌
1 灭菌前准备
（1）手术敷料灭菌前应存放于温度18℃～22℃，相对湿度35﹪～70﹪的环境。
（2）棉布类敷料可采用符合YY∕T 0698.2要求的棉布包装；棉纱类敷料可选用符合YY∕T 0698.2、YY∕T 0698.4、YY∕T 0698.5要求的医用纸袋、非织造布、皱纹纸或复合包装袋，采用小包装或单包装。
2 灭菌方法
（1）棉布类敷料和棉纱类敷料应首选压力蒸汽灭菌。
（2）符合YY∕T0506.1要求的手术敷料，应根据材质不同选择相应的灭菌方法。
3手术缝线的灭菌
（1）手术缝线分类 分为可吸收缝线和非吸收缝线。可吸收缝线包括普通肠线、铬肠线、人工合成可吸收缝线等。非吸收缝线包括医用丝线、聚丙烯缝线、聚酯缝线、尼龙线、金属线等。
（2）灭菌方法 根据不同材质选择相应的灭菌方法。
（3）注意事项 所有缝线不应重复灭菌使用。
4其他高度危险物品的灭菌
应根据被灭菌物品的材质，采用适宜的灭菌方法。
患者床单元的清洗与消毒
1 医疗机构应保持床单元的清洁
2医疗机构应对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。
3直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。
4间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的上述物品应进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明，或按医疗废物处置。
皮肤与黏膜消毒
1皮肤消毒
（1）穿刺部位的皮肤消毒
①消毒方法
A用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。
B使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面2遍以上，作用时间1min~3min，待稍干后再用70%~80%乙醇（体积分数）脱碘。
C使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%，体积分数）溶液局部擦拭2~3遍，作用时间遵循产品的使用说明。
D使用70%~80%（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min。
E使用复方季铵盐消毒剂原液皮肤擦拭消毒，作用时间3min~5min。
F其他方法、有效的皮肤消毒产品，按照新产品的使用说明书操作。
②消毒范围
肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm.中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应﹥１５ｃｍ，至少应大于敷料面积（１０ｃｍ×１２ｃｍ）。
地面和物体表面的清洁与消毒
1清洁和消毒方法
(1)地面的清洁与消毒 地面无明显污染时， 采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
(2)物体表面的清洁与消毒 室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。
(3)感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒 感染高风险的部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min，物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L~2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。
2注意事项
地面和物体表面应保持清洁，当遇到明显污染时，应及时进行消毒处理，所用消毒剂应符合国家相关要求。
清洁用品的消毒
1 手工清洗与消毒
(1)擦拭布巾 清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
(2)地巾 清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
2自动清洗与消毒
使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照清洗器产品使用说明进行清洗与消毒，一般程序包括水洗、洗涤剂洗、清洗、消毒、烘干，取出备用。
3 注意事项
布巾、地巾应分区使用
紫外线消毒
1适用范围 适用于室内空气和物体表面的消毒。
2 紫外线消毒灯要求
（1）紫外线消毒灯在电压为220V、相对湿度为60%、温度为20℃时，辐射的253.7nm紫外线强度（使用中的强度）应不低于70μW/ cm2。
（2）应定期监测消毒紫外线的辐射强度，当辐照强度低到要求值以下时，应及时更换。
（3）紫外线消毒灯的使用寿命，即由新灯的强度降低到70μW/ cm2的时间（功率≥30W），或降低到原来新灯强度 的70%（功率＜30W）的时间，应不低于1000h。紫外线灯生产单位应提供实际使用寿命。
3使用方法
（1）在室内无人状态下，采用紫外线灯悬吊式或移动式直接照射消毒。灯管吊装高度距离场面1.8m～2.2m。安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/ m3，照射时间≥30min。
（2）采用紫外线消毒器对空气及物体表面进行消毒。其消毒方法及注意事项应遵循生产厂家的使用说明。
（3）消毒时对环境的要求 紫外线直接照射消毒空气时，关闭门窗，保持消毒空间内环境清洁、干燥。消毒空气的适宜温度20℃～40℃，相对温度低于80%。
4注意事项
（1）应保持紫外线灯表面清洁，每周用酒精布巾擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污等时，应随时擦拭。
（2）用紫外线消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥。当温度低于20℃或高于40℃，相对温度大于60%时，应适当延长照射时间。
（3）采用紫外线消毒物体表面时，应使消毒物品表面充分暴露于紫外线。
（4）采用紫外线消毒纸张、织物等粗糙表面时，应适当延长照射时间，且两面均应受到照射。
（5）采用紫外线杀灭被有机物保护的微生物及空气中悬浮粒子多时，应加大照射剂量。
（6）不应使紫外线光源直接照射到人。
（7）不应在易燃、易爆的场所使用。
（8）紫外线强度计每年至少标定一次。
含氯消毒剂
1适用范围 适用于物品、物体表面、分泌物、排泄物等的消毒。
2使用方法
（1）消毒液配制 根据新产品有效氯含量，按稀释定律，用蒸馏水稀释成所需浓度。具体计算方法及配制步骤按C.9.1.2.1进行。
对二元包装的过氧乙酸，使用前按产品使用说明书要求将A液、B液混合并放置所需时间。根据有效成分含量按容量稀释公式c1×V1= c2×V2，c1和V1为过氧乙酸原液的浓度和毫升数，c2和V2为配制过氧乙酸使用液的浓度和体积，用蒸馏水将过氧乙酸稀释成所需浓度。计算方法及配制步骤为：
计算所需过氧乙酸原液的体积（V1）：V1=（c2×V2）/ c1；
计算所需蒸馏水的体积（V3）：V3=V2—V1；
取过氧乙酸原液V1（mL），加入蒸馏水V3（mL），混匀。
（2）消毒方法
①将待消毒的物品浸没于装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氮2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。
②擦拭法 大件物品或其他不能用浸泡消毒的物品用擦拭消毒，消毒所用的浓度和作用时间同浸泡法。
③喷洒法 对一般污染的物品表面，用含有效氯400 mg/L~700 mg/L的消毒液均匀喷洒，作用10min~30min；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用＞60min。喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。
④干粉消毒法 对分泌物、排泄物的消毒，用含氯消毒剂干粉加入分泌物、排泄物中，使有效氯含量达到10000mg/L，搅拌后作用＞2h；对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀作用2h后排放。
（3）注意事项
①1粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴凉处避光、密闭保存。使用液应现配现用，使用时限≤24h。
②配置漂白粉等粉剂溶液时，应戴口罩、手套。
③未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应做金属器械的消毒。加防绣剂的含氯消毒剂对金属器械消毒后，应用无菌蒸馏水冲洗干净，干燥后使用。
④对织物有腐蚀和漂白作用，不应做有色织物的消毒。
醇类消毒剂（含乙醇、异丙醇、正丙醇、或两种成分的复方制剂）
1适用范围 适用于手、皮肤、物体表面及诊疗器械的消毒。
2 使用方法
（1）手消毒 使用符合国家有关规定的含醇类手消毒剂，手消毒方法遵循WS/T313的要求。
（2）皮肤消毒 使用70%~80%（体积比）乙醇溶液擦拭皮肤2遍，作用3min。
（3）物体表面的消毒 使用70%~80%（体积比）乙醇溶液擦拭物体表面2遍，作用3min。
（4）诊疗器具的消毒 将待消毒的物品浸没于装有70%~80%（体积比）的乙醇溶液中消毒≥30min，加盖；或进行表面擦拭消毒。
3 注意事项
（1）乙醇易燃，不应有明火。
（2）不应用于被血、脓、粪便等有机物污染表面的消毒。
（3）用后应盖紧，密闭，置于阴凉处保存。
（4）醇类过敏者慎用。
含碘类消毒剂
1碘伏
（1）适用范围 适用于手、皮肤、黏膜及伤口的消毒。
（2）使用方法
1消毒液配制 冲洗黏膜时，根据有效碘含量用灭菌蒸馏水或纯化水，按照稀释定律，将碘伏稀释成所需浓度。具体计算方法及配制步骤按C.9.1.2.1进行。
2 消毒方法
a擦拭法 皮肤、粘膜擦拭消毒，用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位。外科手消毒用碘伏消毒液原液擦拭揉搓作用至少3min。手术部位的皮肤消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2～3遍，作用至少2min。注射部位的皮肤消毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。口腔黏膜及创面消毒，用含有效碘1000mg/L～2000mg/L 的碘伏擦拭，作用3 min～5min。
b冲洗法 对阴道黏膜创面的消毒用含有效碘500mg/L的碘伏冲洗，作用到使用产品的规定时间。
(3)注意事项
a应置于阴凉处避光、防潮、密封保存。
b含乙醇的碘制剂消毒液不应用于黏膜和伤口的消毒。
c碘伏对二价金属制品有腐蚀性，不应做相应金属制品的消毒。
d碘过敏者慎用。
2 碘酊
(1)适用范围 适用于注射及手术部位皮肤的消毒。
(2)使用方法 使用碘酊原液直接涂擦注射及手术部位皮肤2遍以上，作用时间1min～3min，待稍干后再用70﹪～80%（体积比）乙醇脱碘。
(3)注意事项
a 不宜用于破损皮肤、眼及口腔粘膜的消毒。
b 不应用于碘酊过敏者；过敏体质者慎用
c 应置于阴凉处避光、防潮、密封保存。
3 复方碘伏消毒液
1 适用范围 主要适用于医务人员的手、皮肤消毒，有些可用于黏膜消毒。应严格遵循卫生部消毒产品卫生许可批件规定的使用范围。
2 作用方法
a含有乙醇或异丙醇的复方碘伏消毒剂可用于手、皮肤消毒，原液擦拭1~2遍，作用1min~2min，不可用于黏膜消毒。
b含有氯己定的复方碘伏消毒剂，用途同普通碘伏消毒剂，应遵循该消毒剂卫生许可批件的使用说明，慎用于腹腔冲洗消毒。
3 注意事项
同碘伏，使用中应注意复方物质的毒副作用。
一、 医院感染暴发概念、处置流程
1、暴发：短期内出现同源或同部位感染病例急剧增多，后果严重，甚至出现死亡病例。
疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
2、医院感染暴发报告流程
临床科室科主任、护士长---上报医院感染科、医务科---上报分管院长---上报院 长
3、医院感染暴发应急处置措施
（1）．分管院长接到报告并确定后立即召开会议，讨论应急处理措施，起动公共卫生事件应急处理预案。
（2）．责任科室立即组织医护人员积极查找原因，采取有效的控制措施，控制感染源，切断传播途径，对患者积极实施救治。
（3）．院感办积极进行流行病学、环境卫生学检测，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行流行病学调查、微生物监测等，分析可能的感染源和感染途径，并提出有效控制措施。
（4）．临床科室保存好相关资料，积极配合专职人员的调查、监测、不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
（5）．责任科室根据院感办的建议进行有效的消毒处理，隔离措施等，落实医院感染控制措施，做好医院内医院感染病原体污染场所消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步交叉感染和污染。
（6）．临床科室根据医院领导小组讨论决定，执行是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等；应根据确定或初步确定的感染源和感染途径，及时采取有效的处理和控制措施，并对处理措施进行持续监测。当感染源和感染途径不明确时，可以针对可能的感染源和感染措施，在不停止调查的同时，采取比较广泛的控制措施，并根据调查结果不断修正评价。
（7）．医院感染管理科对调查结果进行分析、总结，并通报全院，最后形成文字资料存档。
（8）．特别重大事件应及时请求疾病预防控制中心参与或请示上级主管部门予以协助处理。
（9）．医院感染暴发处置管理小组成员、科主任、护士长及相关人员，在医院感染暴发期间要保证24小时电话联系畅通。
（10）协助疾控人员开展标本的采集、流行病学调查工作.
（11）、及时向当地卫生行政部门和疾控部门报告事件进展情况。
（12）、做好病例分析与总结，积累诊断治疗的经验。
其它有关方案与本方案相冲突时，以本方案为准。
多重耐药菌医院感染预防控制制度

多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌，引起的感染呈现复杂性、难治性，为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
一、多重耐药菌的监测、诊断与报告
1．临床科室应及时送检相应的病原学标本并追踪结果，及时发现、早期诊断。
2．实验室检测到多重耐药菌株，应及时发出书面报告，