糖尿病患者的护理教育.doc

糖尿病患者的自我管理
北京大学第一医院内科 沈犁

一、糖尿病监测及自我管理
（一）一般监测
1. 血压（每次就诊时复查）
一般控制目标为血压＜130/80mmHg，超过此范围应该开始治疗，但在老年人应控制在＜140/90mmHg。若24小时尿蛋白＞1g，血压应控制在＜125/75mmHg。开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标。
2. BMI和腰臀比（每3个月复查）
（1）体质指数（BMI）=体重(kg)/身长 (m)2

BMI（kg/m2)
体重过低
＜18.5
正常
18.5~
超重
24.0~
肥胖
≥28.0
（2）腰臀比

腰、臀围及腰臀围比值（WHR）=W（cm）/H（cm）
男性＞0.9 女＞0.85(WHO)
（二）代谢控制指标监测
1. 血糖监测
血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件。监测的基本形式是患者的自我血糖监测。
血糖自我监测的注意事项：（1）注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者可每日监测血糖1-4次；（2）1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3-4次；（3）伴发其他疾病期间或血糖＞16.7mmol/L（300mg/dl）时，应测定血、尿酮体；（4）血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天，具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少；（5）血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制。
血糖监测的时间为：每餐前；餐后2小时；睡前；出现低血糖症状时；如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖。不同时间血糖监测的意义为：（1）餐前半小时：利于检出低血糖；（2）餐后2小时：利于检出高血糖；（3）夜间血糖监测：利于发现夜间低血糖或高血糖。
血糖正常值：空腹：3.9-6.1mmol/L；餐后2小时：≤7.8mmol/L。对于老年人，血糖的正常值为：空腹：≤7.8mmol/L；餐后：≤11.1mmol/L。

良好
一般
不良
空腹血糖
（mmol/L）
4.4-6.1
≤7.0
＞7.0
餐后2小时血糖
（mmol/L）
4.4-8.0
≤10
＞10
2.糖化血红蛋白
糖化血红蛋白(HbA1c)是评价血糖控制情况的金标准，反映近2-3个月血糖控制的平均水平。正常值为：3.8~6.2%。血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c；血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c。
3. 尿糖监测
（1）好处：大多数病人容易做到；价格低廉；无创检查；操作简单；可用于儿童及经济不发达的地区。
（2）缺点：需要留尿的容器；无法提示低血糖；受肾功能的影响较大由于肾糖阈的影响，对高血糖的检出不敏感。
4. 尿酮体的监测
尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分。任何糖尿病患者出现以下情况需要检测尿酮体的情况：应激；发生其他伴随疾病；血糖＞16.7mmol/L。
5. 血脂监测
建议糖尿病患者每年检查一次血脂。若为高血脂进行非调脂药物治疗，每3月复查，达标后每6~12个月复查一次；若为高血脂进行调脂药物治疗，每6~8周复查，达标后每4~6月或12个月复查一次。
2型糖尿病血脂控制目标

理想
尚可
差
TC(mmol/L)
＜4.5
≥4.5
≥60
HDL-C(mmol/L)
＞1.1
1.1~0.9
＜0.9
TG(mmol/L)
＜1.5
＜2.2
≥2.2
LDL-C(mmol/L)
＜2.6
2.6~4.0
＞4.0
（三）慢性并发症监测及管理
糖尿病主要慢性并发症包括：肾病；眼病；心脏疾病；血管病变；神经病变；足病；其它：口腔、皮肤等。
1. 肾病的监测及管理
亚太区糖尿病防治指南建议，肾脏并发症应每年检测一次，肌苷/血尿素氮每季度查一次。中国糖尿病防治指南没有明确建议。
（1）尿蛋白及肾功能的监测
应做尿常规，以监测尿蛋白的情况。尿白蛋白排泌率是检查早期糖尿病肾病的敏感指标，即微量蛋白尿大于20μg/min说明有早期糖尿病肾病。
24小时尿蛋白定量检查是出现临床糖尿病肾病时的指标，即蛋白尿大于200mg/min说明出现了临床糖尿病肾病。
血肌酐、24小时肌酐清除率可评价肾功能的情况，肾小球滤过率是最准确的肾功能动态评价的指标。
（2）如何加强对肾脏的保护
应该常规每月查尿常规，检查尿蛋白，尿红白细胞的情况；至少每月监测血压一次；控制食盐及蛋白质的摄入量（已患肾病者：蛋白质0.6~0.8 g/kg.d ，优质蛋白 ＞20%，以牛奶、鸡蛋、鱼、鸡肉、瘦猪牛羊肉为主。每日供给食盐 2g 左右）；每半年检查一次肾功能；避免使用肾毒性药物，尽量减轻肾脏负担。
2. 眼病的监测及管理
（1）糖尿病患者眼科检查
糖尿病患者常用的眼科检查有：①视力；②瞳孔对光反射；③散瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌散瞳)；④眼科专家的检查：裂隙灯检查:虹膜区、前房、前房角及视网膜；间接眼底镜(单目镜)；测定眼压；眼底荧光造影。
（2）糖尿病视网膜病变的随诊
对于一般糖尿病患者，若无视网膜病变，每年随诊一次；若有视网膜病变，则按病变程度制定随诊计划。对于妊娠糖尿病患者，若无视网膜病变，每三月随诊一次；若有视网膜病变每月随诊一次。
糖尿病视网膜病变程度
随诊时间
几个出血点或者血管瘤
每年一次
轻度NPDR
每9个月一次
中度NPDR
每6个月一次
中度NPDR
每4个月一次
黄斑水肿
每2~4个月一次
PDR
每2~3个月一次
* NPDR：非增殖性视网膜病变
* PDR：增殖性视网膜病变
（3）眼部自我监护
定期测定血糖；控制血压；不吸烟；定期检查视力和眼底。
3. 神经病变和血管病变的监测及管理
（1）神经系统检查—下肢
音叉振动觉和单尼龙丝检查是筛查神经病变的最佳选择；而神经电生理检查和神经传导速度检查是最敏感的检测神经病变的检查，但检查较痛苦。
（2）大血管检查
大血管检查的项目主要有：心电图/动态心电图；运动试验（可检出无症状心肌缺血）；超声心动图；冠状动脉造影；TCD（脑血管）；四肢血管超声。
（3）心脏病和中风的自我预防
①定期做检查；
②良好控制血糖；
③积极控制高血压；
④避免高脂饮食，控制高血脂；
⑤控制体重；
⑥积极培养运动锻炼习惯，但不空腹做运动；
⑦戒烟、酒，多饮水；
⑧季节变换，天气骤变时注意自我保健；
⑨避免情绪大起大落，暴怒，或狂喜等。
4. 足部的自我护理
对于糖尿病患者，应每日用温水和中性肥皂洗脚，注意洗净趾缝；洗脚时水温不要过高以免烫伤；把趾甲剪短，但不要过短，轻轻磨平边缘；每天检查足部有无异常；穿鞋时注意检查鞋内有无异物；穿合脚清洁柔软的鞋和袜子，线袜透气性好；冬季注意脚的保温和防裂。
5. 口腔疾病的临床特点与自我护理
（1）糖尿病口腔疾病的临床特点
对于糖尿病患者，牙龈炎，牙周病、龋齿发病率显著增加，常见口腔干燥症，龋齿及牙周感染容易波及颌骨及颌周软组织，容易扩散蔓延。
（2）口腔自我护理
①选择保健牙刷：刷头小，刷毛短、软、末端圆滑；
②有效刷牙：温水刷牙，力度适当，每次三分钟；
③适当选用漱口水，牙线，不要用牙签剔牙；
④早晚刷牙，饭后要漱口，嚼木糖醇口香糖；
⑤每半年看一次牙医，检查并彻底洁治；
⑥在进行牙齿治疗前，应告诉医生患有糖尿病，因有可能需用抗生素；
⑦糖尿病合并口腔牙周感染时，要及早接受严格抗生素治疗，否则容易影响牙齿功能，甚至会引起感染扩散及败血症。
6. 皮肤护理
糖尿病患者皮肤易发生疖、痈、蜂窝组织炎等，所以应做好皮肤护理：（1）保持皮肤清洁；（2）保持皮肤湿润，不皲裂；（3）保持局部皮肤的干燥（足趾间、腋窝、腹股沟）；（4）避免阳光暴晒；（5）及时治疗皮肤疾病。
二、特殊情况下的自我管理
（一）糖尿病生病期间的管理
1. 常患疾病
糖尿病患者易并发如下疾病
（1）感染性疾病：呼吸道感染、肺部感染、肺结核、泌尿系感染、皮肤感染；
（2）心脑血管疾病；
（3）胆囊炎、胆石症；
（4）其它：肿瘤、牙龈炎→牙周病、骨折、外伤。
2. 生病期间血糖变化
（1）高血糖：合并感染或其它疾病时，胰高血糖素、肾上腺素和糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增加，胰岛素作用降低，血糖升高，脂肪分解代谢增强。
（2）低血糖：消化道疾病或肝脏疾病等可能影响的食欲，不能正常进食，在进食少的情况下，如果降糖药应用不当有引发低血糖的危险。
3. 糖尿病紧急状态下的识别
当出现以下情况时，病人必须去医院看病：（1）血糖超过15mmol/L；（2）伴有经久不愈的感染；（3）感觉口干、烦渴、多饮、多尿；（4）体温超过38摄氏度；（5）感冒、发烧、腹泻等症状得不到控制；（6）反复发作的低血糖。
当出现以下情况时，应尽快入院治疗：（1）出现呕吐、腹泻、呼吸困难、酮症并伴有神志改变；（2）体温超过39摄氏度；（3）血糖超过20mmol/L；（4）出现突然的体重下降（超过5%）5）既往的慢性感染加重；（6）发生紧急情况：骨折、外伤、昏迷、心脑血管急症。
4. 生病期间的管理原则
（1）定时监测血糖、尿糖、尿酮体
对于1型糖尿病患者，当血糖＞12mmol/L，每天查4-7次血糖；当尿酮体是（+-++），每天测2-4次尿酮。
对于2型糖尿病患者，如果上两次血糖＞16.7mmol/L，每天查4次血糖；如果上两次尿酮体（+），每天测2次尿酮体。
（2）糖尿病药物治疗的管理
遵从医生的建议，根据病情严重程度及血糖情况及时调整治疗方案。心脑血管疾病的急性期禁用二甲双胍类药物，重症感染应停用口服降糖药物，使用胰岛素治疗。
（3）饮食管理
如果患者可以进食，根据爱好选用宜消化软食或甜饮料代替常规饮食，如米粥或燕麦粥、面条或面片汤、半个馒头、果冻、果汁等。如果患者不能进食，每小时至少要饮250ml的饮料或水，或1小时中少量多次饮用：250ml的（牛奶、豆浆、苹果汁），125ml软饮料；如果患者出现呕吐和/或腹泻，应该避免吃奶制品和果汁，可以饮食含盐的流质（清汤）。 对于糖尿病患者，每天应喝大量的无糖液体，如水、无糖碳酸饮料或茶，补充因多尿、发热、呕吐、腹泻、进食差等原因导致的体液流失。
（二）糖尿病旅游的管理
糖尿病患者外出旅游时，原有的生活规律被打乱，血糖可能会发生变化而不易控制，因此要在旅游前充分考虑到可能发生变化，在心理上、物质上都作好应变的准备。
1. 旅游出发前的准备
旅游出发前应向医生查询目前的病情是否适合外出，制定旅游时间表、作息时间，尽量使旅游生活贴近平时的生活规律。搜集目的地的资料，包括当地的食物和天气等，然后与营养师商量，学习不同食物的成份交换。准备好随身携带饼干、面包、水果等，以便在飞机上用餐不合胃口、飞机延误错过吃饭时间以及意料之外的事件发生时，可作后备之用。
带上入口即化的葡萄糖，在低血糖时，能及时服用以使血糖提高，使患者不至于晕倒或受伤。带上糖尿病治疗卡，应写明患者的姓名、地址、联系人和电话号码及目前的用药，如用胰岛素等情况。
如果旅游目的地是高原地区（西藏），则测出的血糖数值偏低，应事先仔细阅读产品说明书是否有这方面的介绍，或与所购买血糖仪的免费服务电话联系，确定影响误差。国外旅游时，应事先考虑到时差的影响，应事先征求医生的意见，制定口服药和胰岛素的调整计划。
带上足够的糖尿病相关的用品，包括口服药、胰岛素、胰岛素注射器及针头、消毒棉、血糖仪。并确保所带物品的外包装的完好，并在有效期内。备份的胰岛素一定要随身携带，不可打包托运，以防托运时震荡和温度的变化，到目的地后及时防入2~8℃的冰箱中保存。根据医生的建议，备好硝酸甘油、抗感冒药、止泻药、抗生素、防暑药等。
可按个人的要求，携带好旅游服装。旅游服装要求宽松、吸水性强、透气性能强的服装，特别强调旅游时所穿的鞋，要合脚不挤脚、要底厚不板脚、要透气不捂脚。禁止独立旅游，建议携伴旅游，并告知同行人员自己的病情，并教会发生低血糖时如何帮助的方法。
2. 旅游中需要注意的事情
应增加自我血糖监测的频率，以得知身体对异地环境和食物的反应，及时发现高血糖和低血糖。建议每4小时监测血糖一次。旅游时要及时补充水分。
旅游时通常活动量较平时的量大，请结合自己的病情，做到劳逸结合。若行程大于5小时，则应在火车上或飞机上进行适当的活动。如自驾车旅游，最好早一点出发，尽量在天黑前到达目的地。沿途中应2~4小时之间下车活动一下，并监测血糖，可具血糖情况，适当增加胰岛素。
旅游期间，饭菜不合口或热量过高是常见的，因此在选择食物时，西式快餐如炸薯条、炸鸡腿、冰激凌等食物，以及烧烤、红烧等多为高脂肪、高热量的食品，应尽量避免选择。选择烹饪技巧为拌、蒸、煮、汆以及维生素、膳食纤维等含量偏高的事物。用水果代替甜点。
3. 到达目的地后要注意的事项
当到达目的地后，身体要进行适当的调整，特别是行程大于10小时以上，身体还应适应时差和天气的变化，故在进餐前15分钟，测血糖并按医生的建议调整口服药和胰岛素。到达目的地后，应尽快查询紧急的求助电话号码，以备急用。