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肛门直肠局部解剖
1.肛门
以两坐骨结节为连线，向后至尾骨的三角形区域称肛门三角，习惯上亦称肛周（图1），中间是肛门。肛门是消化道末端的开口，即肛管的外门。位于臀部正中线、在minor三角之中（平时紧闭呈前后纵形，排便时张开呈圆形，直径可达3cm。肛门周围有很多放射状皱褶，当排便时肛门扩张，皱折消失，便后肛门收缩时
皱褶又复原，粪渣和细菌极易卷入皱褶内藏匿起来。所以，手术前消毒必须彻底。

肛缘向后至尾骨尖之间，形成一个纵沟，即臀沟，深浅不一，深者易潮湿感染。肛门三角和尿生殖三角（会阴三角），合称会阴区。其前方皮下有会阴浅筋膜和会阴体肌，如果切断，则肛门向后移位。其后方臀沟下，肛缘向后至尾骨之间，有肛尾韧带（图2-2），起固定肛门的作用。

肛门后脓肿或肛瘘手术切开时，若切断肛尾韧带，可造成肛门向前移位，影响排便。因此，手术时尽量做放射状切口，以免损伤这些组织及皱皮肌纤维。肛门皮肤比较松弛而富有弹性，手术时容易牵起，因而切除过多肛门皮肤易造成肛门狭窄。肛门部神经丰富，感觉敏锐，手术时疼痛明显。

2.肛管
肛管是消化道的末端，肛管上端止于齿线并与直肠相接，向下向后止于肛门缘，因此，肛门缘到直肠末端的一段狭窄管腔称肛管。成人肛管平均长3~4cm，而外科通常将肛管的上界扩展到齿线上1.5cm处，即肛管直肠环平面。手术中要特别注意保护肛管皮肤。我国成人肛管周长约10cm，至少应保留2／5 ，否则会造成肛门狭窄、黏膜外翻、腺液外溢。

shifik认为应把肛提肌内侧缘至齿状线的一段称为直肠颈，把齿线至肛门一段称为解剖肛管（固有肛管），把直肠与直肠颈交界处，称为直肠颈内口，肛管外口称肛门。我们认为这种新分界方法比较合理，既反映了解剖特点，又能指导临床（上图所示）
肛管四线分界:
肛管内腔面有四条线：肛皮线、肛白线、齿状线及肛直线。
三条带：皮带，位于肛白线与肛皮线之间；痔带，位于齿状
线与肛白线之间；柱带，位于肛直线与齿状线。
肛皮线：平常称肛门口、肛门缘是胃肠道最低的界线。
肛白线：又称hilton 线，是肛管中下部交界线，正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。指诊可触到一个明显的环形沟，此沟称为括约肌间沟（亦称肛白线）。沟的宽度约0.6~1.2cm，距肛门口1.0cm，肉眼并不能辨认（图2-5）。

行内括约肌松解术时，以此沟为标志，切开肛管移行皮肤，挑出内括约肌在明视下切断。肛管移行皮肤，切除过多，易致肛门狭窄，须注意。临床上常用此沟来定位内外括约肌的分界，其意义十分重要。
齿状线：在白线上方，距肛门缘2~3cm。在肛管皮肤与直肠黏膜的交界处，有一条锯齿状的环形线，叫齿状线或梳状线。此线是内外胚层的移行区，上下两方的上皮、血管、淋巴和神经的来源完全不同，是重要的解剖学标志。85% 以上的肛门直肠病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义（图2-6）

① 上皮：齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着黏膜，其上皮为单层柱状上皮；齿状线以下是肛管，肛管覆盖着皮肤，其上皮为移行扁平或复层扁平上皮。齿状线以上的痔是内痔，以下的痔是外痔；齿状线以上的息肉、肿瘤附以黏膜，多数是腺瘤，以下的肿瘤，附以皮肤，是皮肤癌等。
②神经：齿状线以上的神经是内脏神经，没有明显痛觉故内痔不痛，手术时是无痛区；齿状线以下的神经是躯体神经，痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼痛的肛门病都在齿状线下。
③血管：齿状线以上的血管是直肠上血管，其静脉与门静脉系统相通；齿状线以下的血管是肛门血管，其静脉属下腔静脉系统。在齿状线附近门静脉与体静脉相通。
④淋巴：齿状线以上的淋巴向上回流，汇入腰淋巴结（内脏淋巴结）；齿状线以下的淋巴向下回流，经大腿根部汇入腹股沟淋巴结（躯体淋巴结）。所以，肿瘤转移，齿状线上向腹腔，齿状线下向大腿根部转移。
由此可见齿状线是胚胎内、外胚层交会的地方，所以几乎所有肛门、直肠先天性畸形，如锁肛等都发生在齿状线。
肛直线：又称直肠颈内口，是直肠柱上端水平线，亦称herrmann 氏线，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线，在肛管直肠环的平面上，又是肛提肌的附着处。通常是临床上扩展了的肛管，它将肛管的上界延至齿状线以上1.5cm处。这一水平正是肛管直肠环水平，对于肛瘘手术有重要的临床意义。
肛管皮肤:肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊，即“三无”皮肤。手术中被切除后，会形成肛管皮肤缺损、黏膜外翻和腺液外溢。
肛乳头：是肛管与肛柱连接的部位，沿齿线排列的三角形上皮突起，多为2~6个，基底部发红，尖端灰白色，大小不一，schutte 认为可能系纤维结缔组织。是外胚层遗迹，或是后天产生的。还有人说是肛膜消失的痕迹。当肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激时，肛乳头可增生变大，形成肛乳头肥大或肛门乳头瘤，有人误认为息肉和外痔。正常的肛乳头无须治疗，肛乳头肥大或肛门乳头瘤应积极治疗，肛裂手术时应一并切除。

此部解剖犹如手掌和五指，手指像肛柱，指根连接处的指蹼像肛瓣，指蹼背面的小凹既为肛窦，掌指关节连成锯齿状线即为齿状线，比喻形象且易于记忆。
肛窦：是肛瓣与两柱底之间形成的凹陷隐窝，又称肛隐窝。当大便干燥用力时擦破肛瓣，或腹泻时稀便进入肛窦内，发生肛窦炎，再经导管蔓延成肛腺炎，继而扩散至肛管直肠周围各间隙形成脓肿，或沿肛管移行皮肤向下蔓延破溃后发生肛裂，再向下蔓延形成裂痔，破溃后形成裂瘘。所以肛窦又是感染的门户。当行肛周脓肿和肛瘘手术时，应查看肛窦有无红肿、硬结、凹陷和溢脓，来确定原发感染肛窦内口。肛瓣和肛窦数目与直肠的肛柱相同，多位于后正中部，所以85%窦炎发生在后部。
肛腺

肛腺：是一种连接肛窦下方的外分泌腺体。连接肛窦与肛腺的管状部分叫肛腺导管（图2-8）。个体差异和自身变异很大，不是每一个肛窦都有肛腺，一般约
有半数肛窦有肛腺，半数没有。成人约4~18个，新生儿可达50 个。每个肛腺开口于一个肛隐窝内，2~4个肛腺同时开口于一个肛隐窝的也不少见。肛隐窝并不都与肛腺相连，有60%的肛隐窝没有肛腺开口，有少数肛腺开口直接于肛管和直肠壁，肛腺多集中于肛管后部，两侧较少，前部缺如。肛腺长约2~8mm，据统计，65%肛腺导管与齿线垂直，另有35%不与齿线垂直，其中导管走向在齿线下方的占68%，齿线上方的占28%，部分在齿线上部分在齿线下的占4%，临床上95%的肛瘘源于肛腺感染。
日本高月晋等提出肛腺的发育和分泌功能，与皮脂腺一样受人体性激素的调节，特别是雄激素影响最大。新生儿体内由母体而来的雄激素呈较高水平，故肛瘘性脓肿发生较多，随着人体发育成长，雄激素生理性下降，故儿童及青春期前发病极少，且有自愈倾向。到青春期人体自身的性激素开始活跃，一部分皮脂腺特别是肛腺开始发育增生，由于肛腺分泌旺盛，加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻塞，则易感染引起肛腺炎，男性较女性青壮年时期雄激素分泌较高，男性肛腺弯曲，女性肛腺较直不易淤积，故男多于女，青壮年发病率较高。老年雄激素明显下降，肛腺萎缩，故老年人发病很少。
致病菌经肛隐窝沿肛腺导管进入肛腺，形成肛腺及肛腺周围炎症，若处理不及时形成脓肿，脓肿常位于内外括约肌之间，炎症进而扩散，沿联合纵肌的终末纤维向四周蔓延，形成不同部位的脓肿或肛瘘。
发生肛腺炎，通过腺体的管状分支，或联合纵肌纤维向上、下、外三处蔓延到肛管直肠周围间隙，形成各种不同间隙的脓肿，沿联合纵肌向下引发低位括约肌间脓肿和肛管开口处皮下脓肿或肛周脓肿（最常见）。向上到括约肌间隙引发高位肌间脓肿（最易形成肛瘘）。向外穿过联合纵肌及外括约肌到坐骨直肠间隙引发脓肿。也可以穿过肛管后部薄弱的minor三角形水平位间隙形成肛门后间隙脓肿，并且可在courtney间隙(直肠后深间隙)形成深部脓肿，凭借脓肿的张力可向一侧或两侧坐骨直肠间隙蔓延形成单侧或双侧坐骨直肠间隙脓肿（即蹄铁形脓肿）

肛管直肠环
肛管直肠环在临床检查上十分重要。它是由外括约肌浅层、深层、耻骨直肠肌、联合纵肌、内括约肌的一部分环绕肛管直肠连接处所形成的肌环，称肛管直肠环（图2-15） 。此环后侧较前方发达，前部比后部稍低。指诊时，此环后侧及两侧有形绳索感。维持肛门的自制功能，控制排便。平时，肛管直肠环处于收缩状态，排便时松弛，便后又收缩回去。手术时切断外括约肌浅部，又切断肛管直肠管环，可引起完全性肛门失禁（干便、稀便和气体均不能控制）。所以，手术治疗高位肛瘘，主管道穿过肛管直肠环上方时，采用橡皮筋挂线术，可避免肛门失禁的后遗症。

图2-15肛管直肠环（侧面观）

肛管直肠周围间隙
肛管直肠周围有许多潜在性间隙，是感染的常见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，神经分布很少，容易感染发生脓肿。在肛提肌上方的间隙（高位）有骨盆直肠间隙、直肠后间隙 黏膜下间隙等，形成的脓肿称为高位脓肿。在肛提肌下方的间隙（低位）有坐骨直肠间隙和肛管后间隙、皮下间隙等，形成的脓肿称为低位脓肿（图2-26）、（图2-27）。

肛提肌上间隙（高位）
骨盆直肠间隙：在直肠两侧与骨盆之间，左右各一。位于肛提肌之上。上为盆腔腹膜，下为肛提肌，前面在女性以阔韧带为界，在男性以膀胱和前列腺为界，后面是直肠侧韧带。由于该间隙位置高，处于植物神经支配区，痛觉反应不敏感，所以感染化脓后，症状比较隐蔽，常常不易被发现，容易误诊。必须直肠指诊，可触到波动性肿块而确诊。脓液可通过括约肌间隙至中央间隙，进而至坐骨肛管间隙发生脓肿。左右间隙无交通。

直肠后间隙：又称骶前间隙。位于上部直肠固有筋膜与骶前筋膜之间，上为腹膜反折部，下为肛提肌，前为直肠，后为骶前筋膜。间隙内含有骶神经丛，交感神经支及骶中与痔中血管等。其上方开放，脓液可向腹膜后扩散。此间隙与两侧骨盆直肠间隙相通、与直肠侧韧带相邻。脓液可向骨盆直肠间隙蔓延，形成高位蹄铁形脓肿。

直肠黏膜下间隙：位于齿线上的直肠黏膜下层与直肠环肌之间。间隙内有痔静脉丛、毛细淋巴丛和痔上动脉终末支等。直肠黏膜脱垂点状注射硬化剂在此间隙内可使痔静脉丛硬化萎缩、使黏膜与肌层粘连固定。感染后可形成黏膜下脓肿，发生脓肿时症状不明显，指诊可触到突向肠腔有波动的肿块。
肛提肌下间隙（低位）
坐骨直肠间隙：
亦称坐骨直肠窝,位于直肠与坐骨结节之间，左右各一。上为肛提肌、下为肛管皮下间隙，内侧为肛门括约肌，外侧为闭孔内肌，前侧为会阴浅横肌，后侧为臀大肌。左右间隙在肛门后方与肛管后深间隙有交通。发生脓肿时可向肛管后深间隙蔓延，形成C形脓肿，此间隙最大，可容纳60ml脓液，若超过90ml 脓液，提示已蔓延至对侧形成蹄铁形脓肿，或提示向上穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙形成哑铃形脓肿。
肛管后间隙：位于肛门及肛管后方，以肛尾韧带为界将此间隙分为深、浅两个间隙，与两侧坐骨直肠间隙相通。
①肛管后深间隙：位于肛尾韧带的深面，上为肛提肌、下为外括约肌浅部，与两侧坐骨肛管间隙相通，发生脓肿时可形成低位蹄铁形脓肿。
② 肛管后浅间隙：位于肛尾韧带的浅面与肛管皮下之间。此间隙常是因肛裂引起皮下脓肿的位置，感染时只限于皮下组织内，不向其他间隙蔓延，不影响坐骨直肠间隙和肛管后深间隙。
肛管前间隙：
位于肛门及肛管前方，又可分为肛管前深、浅两个间隙。
① 肛管前深间隙：位于会阴体肌深面，下为外括约肌浅部附着于会阴体肌和中央腱处，上界可伸展于直肠阴道隔，后为外括约肌浅部，成为尿生殖器隔。此间隙后侧与两侧坐骨肛管间隙相通，故可发生前蹄铁形脓肿。如前、后同时发生蹄铁形脓肿，可以称为环脓肿。临床少见。一旦发生应与急性坏死筋膜炎做鉴别。
②肛管前浅间隙：位于会阴体肌浅面感染只限于前浅间隙，不蔓延。
皮下间隙：
位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间。该间隙内有皱皮肌、外痔静脉丛及脂肪组织。间隙向上与中央间隙相通，向外与坐骨直肠间隙直接连通。
括约肌间隙：
位于联合纵肌的内、外括约肌之间。所有括约肌间隙向下均汇
总于中央间隙。括约肌间隙是感染沿肛管扩散的重要途径。
中央间隙：
位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间，环绕肛管下部一周。该间隙向外通坐骨直肠间隙，向内通黏膜下间隙，向上通括约肌间隙 shifik提出中央间隙感染的新概念（图2-28）

中央间隙:肛周脓肿和肛瘘形成的第一阶段是在中央间隙内先形成中央脓肿，脓肿继沿中央腱各纤维隔蔓延各处，形成不同部位的肛周脓肿或肛瘘，向下至皮下间隙形成皮下脓肿，向内形成瘘管入肛管，向外至坐骨直肠间隙引起坐骨直肠窝脓肿，向上经括约肌间隙形成括约肌间脓肿，脓液可沿此间隙上达骨盆直肠间隙，引起骨盆直肠间隙脓肿。在临床上，中央脓肿常易被误诊为
皮下脓肿。故中央间隙与肛周感染的蔓延方向有重要关系。
综上所述，肛瘘性脓肿可分四个阶段：
① 肛窦炎阶段。②肛管直肠周围间隙脓肿阶段。③脓肿破溃阶段。④肛瘘形成阶段（图11-3）

肛瘘性脓肿与免疫学说：
临床上发现小儿肛周脓肿有以下特点：① 出生后3个月以内发病率最高。② 幼儿期多能自愈。③发病前有腹泻史。④89.2%发生在肛门左右两侧。⑤94%成瘘数为1~2个，呈单管状，浅在性，直行开口于肛窦。⑥男婴多见。
小儿脓肿好发月龄正是肠道免疫功能最薄弱期。，一岁后感染防御机制即可完全建立，免疫力提高，发病者显著减少，故患儿经保守治疗多能治愈。如无效再考虑手术。