骨科常规操作规范.doc

骨科临床基本技术操作规范
。

一． 石膏绷带固定
[包扎前准备]
1．物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。
2．患者的准备：
(1)向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。
(2)用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。
[固定时注意事项]
1．先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。
2．缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。
3．在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。
4．石膏包扎后应注明日期及诊断。
5．石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。
6．为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。
7．石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。
8．术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏。
(1)肢体明显肿胀或剧痛。（坏疽及缺血性挛缩）
(2)肢体有循环障碍或神经受压。
(3)不明原因的高热。（压疮，化脓性皮炎，坠积性肺炎）
9．石膏松动、变软失效，应及时更换。
10．应鼓励患者活动未固定的关节并抬高患肢，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

二 牵 引 术
[适应证]
1．长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。
2．骨折脱位，需要持续牵引方能复位。如颈椎骨折脱位。
3．需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。
4．软组织挛缩引起的畸形。
5．某些腰痛、坐骨神经痛患者。
[牵引方法]
1．骨牵引：小孩易损伤骨骺，应慎用。
(1)穿针部位：
1)胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点(自胫骨结节下1CM画一条与胫骨结节纵轴垂直的横线，在纵轴两侧各3CM左右处，与垂线的交点)由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。

2)跟骨：踝关节置于中立位， 自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。

3)股骨髁上：内上髁内收肌结节上方一横指处进入（画髌骨上缘1CM处与股骨垂直的横线，画沿股骨内髁隆起最高点与髌骨上缘横线相交的垂线，两线交点）由内向外，注意勿损伤动脉。
(2) 操作方法：
1)放好体位，划标线记，常规消毒，铺无菌巾。
2)手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。
3)术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。
4)用酒精纱块保护针的皮肤接触点。
5)安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。床脚抬高。

2.颅骨牵引：剃头，仰卧，颈部沙袋固定。连两乳突间画冠状线，沿鼻尖到枕骨粗隆画矢状线，颅骨牵引弓交叉点处对准上述交点，两端钩尖在冠状位线上落点标记。局麻后颅骨钻钻孔入颅骨骨板4MM，安装牵引弓。床头抬高20CM，牵引重量一般为6~8KG。关节交锁者可加到12.5~15KG。

2．皮肤牵引。
(1)先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。
(2)贴于身体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分2—3块，以使牵引力均匀分布在患肢上。
(3)在骨隆起处用纱块或棉垫保扩，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。
(4)再用绷带缠绕二层，但胶布近端留l厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。
(5)牵引端用宽窄适宜的扩张板。
(6)放置牵引架，加适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。
[持续牵引的注意事项]
1．注意胶布有无松脱，扩张板是否在适合角度，有否折断。
2．经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。
3．注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面26厘米左右。
4．注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75％酒精滴在纱布上，以防感染。
5．患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。
6．注意肢体皮温、色泽，有否血循环变差或神经受压现象。
7．骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：
(1) 每天测量、并记录肢体长度变化情况，
(2) 应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。
(3) 视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。
(4) 按术前或术后要求，及时调整牵引角度。

三．小夹板固定术
[适应证]
四肢闭合性骨折，如：肱骨、尺桡骨、胫腓骨、桡骨远端以及踝部骨折。但关节骨折、股骨骨折等多不适宜小夹板固定。骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。

[注意事项]
1．所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。
2．应合理放置固定垫，并且位置要准确。
3.多数夹板固定治疗骨折不包括骨折临近关节，仅少数近关节部位骨折使用超关节固定。
4．应用夹板前应准确判断病人神经，血管等损伤情况，以利于观察。
5．先扎骨折端，然后向两端等距离捆扎。缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。
6．有计划指导病人做功能锻炼，并嘱病人随时复诊。每周X线复查及调整布带松紧度，直到骨折愈合。
7.开放性骨折，皮肤广泛擦伤，骨折移位严重，肥胖不易固定，局部加压可加重神经症状者禁用。

四． 清 创 术
[适应证]
1． 6~8小时以内的伤口，应行清创术。
2．8~24小时之间的伤口仍可行清创术，但一期缝合与否应依伤口情况而定。
[禁忌证]
1．超过24小时的伤口，通常不宜做清创术。
2．伤口已有严重炎症，则不应作清创术。
[操作步骤]
1．刷洗：
(1)良好的麻醉、必要时上充气止血带。
(2)用肥皂水刷洗伤肢及伤口创缘皮肤，生理盐水冲洗，反复三遍。
(3)依次用双氧水、新洁尔灭液及生理盐水清洗创面。
(4)擦干伤肢，常规皮肤消毒、铺巾。
2．清创：
用刀、剪等器械清除污染和失活组织，按方向、层次循序进行。
3．冲洗：
(1)用无菌生理盐水清洗创面。
(2)伤口时间较长或某些特殊类型的创伤，再次用双氧水清洗。
(3)更换手术台最上层无菌单，更换用过的器械，术者更换手套。

五．关节腔穿刺术
1、目的及用物准备
（1）目的：
①检查关节腔内积液,以明确诊断。
②抽出关节腔内积液、积血或积脓，以达到减压。
③关节腔内注入某些药物进行治疗。
（2）用物准备：
①常规消毒治疗盘1套。
②无菌关节穿刺包：内有穿刺针头、 5ml和20ml注射器、洞巾、纱布。
③其它用物。无菌手套、1%利多卡因，按需要准备标本瓶、培养瓶或注射药物、绷带。
2、操作与护理与各关节穿刺点
（1）操作护理：
①向病人做好解释，消除顾虑，取得合作。
②按穿刺部位选择卧位，铺好橡皮巾和治疗巾，避免污染床单。
③协助术者进行常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺好洞巾，穿刺点进行浸润麻醉。
④施行关节腔穿刺，抽出积液或注入药物。
⑤穿刺完毕，拔出针头，再次消毒穿刺部位，覆盖纱布，穿刺减压者局部需用加压包扎并适当固定。
⑥取积液做细菌培养和常规化检。
⑦整理用物，安置病人，及时将标本送检。
（2）各关节穿刺。从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。
①肩关节穿刺。从肩峰前、外或后向肩峰下刺入，均可进入关节腔。肩关节积液波动多在前面较明显，故可从肩峰前面波动最明显处刺入。
②肘关节穿刺：
A、后侧穿刺。屈肘90°,在尺骨鹰嘴和肱骨外髁之间刺入;或屈肘45°,自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌腱刺入鹰嘴窝。
B、外侧穿刺。前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。
③腕关节穿刺；
A、背侧穿刺。在伸拇指长肌肌腱的尺侧，桡骨下缘的凹陷处垂直刺入。
B、尺侧穿刺。在尺骨茎突下尺侧屈腕肌和尺侧伸腕肌之间刺入。
④髋关节穿刺：
A、前侧穿刺。取仰卧位，双下肢尽量伸直，在腹股沟韧带稍下方，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退即可抽出关节液。
B、后侧穿刺。自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处刺入。
⑤膝关节穿刺。取仰卧位，膝略弯曲，自髌骨上缘内外侧或髌骨下缘内外侧刺入。
⑥踝关节穿刺：
A、前外侧穿刺。在伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，刺向下内后方向可达关节腔。
B、前内侧穿刺。在内踝前刺向下外后方向。