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PDT在嫩肤中的应用
1、皮肤老化与嫩肤
皮肤衰老是内源性因素与外源性因素共同作用的结果，根据原因不同可将其分为自然老化和光老化。皮肤的自然老化主要是由机体的内源性因素引起的真皮胶原纤维变直结构琉松，弹力纤维呈进行性降解变细,纤维变短，临床表现为皮肤松弛、皱纹、干燥、脱屑、脆性增加修复功能差等光老化是由于长期日光累积性照射所产生的原胶原和前胶原大量减少皮肤的支撑结构丧失，以及胶原纤维束超微结构紊乱，皮肤弹性明显下降，共同成为光老化皮肤松弛和皱纹深大的结构基础.弹性纤维进行性变性、增生变粗、卷曲、形成浓染的团块状聚集物，锚纤维几乎消失，皮肤弹性和顺应性亦随之丧失，其临床特点为:皮肤出现皱纹、松弛粗糙、毛孔粗大、色素沉着、雀斑样痣、毛细血管扩张、假性瘢痕、癌前病变和恶性肿瘤等。老化皮肤影响容貌，功能受损甚至对心理和自信构成阴影。因此预防和延缓光老化作用日益成为皮肤医学美容学关注的热点。
嫩肤(Rejuvenaliod,意为“返老还童”。广义“嫩肤”的概念包括了对皮肤光损害造成的所有临床症状的治疗包括皱纹、干燥、脱屑、松弛粗糙、毛孔粗大、色素沉着、雀班样痣、毛细血管扩张、假性、癌前病变和恶性肿瘤等。其治疗目的是通过消除或掩盖上述症状从而拥有一个更良好的外观。
光嫩肤术是使用可刺激真皮成纤维细胞产生胶原的光设备进行美容嫩肤治疗。基于选择性光热吸收原理：特定光谱的强脉冲光能穿透皮肤被组织中色素基团及血管优先选择性吸收，产生一系列的变化，如凝固、炭化、汽化甚至爆炸性的蒸发，从而达到对毛细血管扩张及色素斑的治疗。强脉冲光作用于皮肤组织产生光热作用和光化学作用，使深部的胶原纤维重新排列，并恢复弹性，令而部皮肤皱纹消除或减轻，毛孔缩小，皮肤变得光滑和富有弹性。但是直到光动力治疗(photodvn}nicLherapy,PDT)的出现，单一或联合治疗嫩肤方法的疗效并没达到令人满意的效果，对日光性角化病、浅表性基底细胞癌等光老化相关的肿瘤性皮肤病的治疗也不是非常有效。己有经验提示:PDT光嫩肤在较少的治疗次数即可达到单用强脉冲光相同治疗的效果。在改善微小皱纹、色素沉着和血管扩张方面，一次ALA联合强脉冲光治疗相当3次单用强脉冲光嫩肤的效果，许多文献也表现其对一些浅表肿瘤也有很好的疗效并达到很好的美容效果，PDT可能成为嫩肤手段中的一种新的选择。
2、光动力嫩肤
2.1概述：光动力治疗经过25年的时间从治疗肿瘤开始广泛运用到皮肤美容外科临床治疗中。光动力嫩肤是局部应用光敏剂并各种相干、非相干光源所作的PDT，以改善光老化引起的皱纹、松弛粗糙、毛孔粗大、色素沉着毛细血管扩张等症状。该治疗代表对光老化性皮肤病进行嫩肤的最新突破，在可以接受的休息时间内取得满意的美容效果，且PDT光嫩肤具有很好的耐受性与效价比。
光动力疗法改善皮肤光老化的分子作用机制：目前ALA-PDT治疗皱纹的机制尚不明确，可能与细胞内的热休克蛋白和基质金属蛋白酶(MVP)其增加降解胶原纤维弹力纤维有关。并有以下假设：1、虽然紫外线和某些光敏剂作用会造成DNA损伤，并产生皱纹，但是在一定浓度ALA和适当的光源作用下，细胞会产生应激反应，使正常的DNA细胞免于损伤，或许正常细胞对不同的光敏剂和不同的光源会产生不同的反应;2、ALA-PDT治疗皮肤光老化的原理与CO2激光、脉冲染料激光相似，细胞产生细胞因子和MVP分解光损害的胶原和促进新的胶原合成与沉积。对于ALA-PDT治疗后产生的MVP，如何避免或是否对正常胶原纤维产生损害的机制，仍需要深入研究。
2.2光敏剂选择:目前已批准临床应用的光敏剂有二十余种，嫩肤方面研究运用比较多的是5-氮基酮戊酸(5ALA，它是一种具有渗透入角质层并可聚集于角化不良细胞,肿瘤和皮脂腺内的光敏剂。当ALA聚集于这些细胞内后，能转化为原卟啉IX，一种具有高度光活性内源性血卟啉衍生物，PoIX很容易被红光和蓝光激活通过，释放活性氧而获得破坏组织的作用。根据症状、治疗部位及以往每个人对激光治疗反应酌情选择20%、10%、5%等不同浓度的ALA。20%的ALA再接受治疗通常会引起严重光毒反应如:红斑、水肿、色素沉着，临床外敷时间超过60min的也经验较少。5%浓度的ALA外敷30min后照光，显示比较安全且光毒反应低。l0％ALA外敷30min，运用于前额和胸部的日光性角化副作用小，疗效佳。
另一种运用在皮肤PDT中的光敏剂是ALA甲酯(mALA)，更具亲脂性，有更强的组织穿透力及组织特异性。其膏体浓度为160mg／g，封闭应用3h后以滤过波长光源主要是红光照射激活。在美国被批准治疗光线性角化病，在欧洲多个国家应用于非黑素瘤性皮肤癌。
2．3光源的选择：3种主要运用于面部光动力嫩肤的激光光源有脉冲染料激光(pulseddyelaser，PDL)波长585nm、595nm和600nm、强脉冲光(intensedpulsed1ight，IPL)波长4001200nm、窄谱蓝光(Bluenight)。IPL、DPL相比蓝光对皮肤有更深的穿透力，并且对血管、黑色素及胶原有更强的光化学作用，可以根据不同的治疗目的选择相关波长的光源。
PDL光动力治疗，Karrer等采用可出现紫癜的光剂量的PDL联合AlJA光动力做了体内、体外预先试验。基于原卟啉Ⅸ在体外585nm下光毒作用增强，他们选用585nm的PDL(能量18J／cmz，脉冲1．5ms，光斑5mm)治疗了24个日光性角化的患者，在暗室里封包ALA6h后开始治疗，治疗1月后复诊，79％的症状消失，所有病人都达到满意效果。治疗过程中疼痛度控制在3分(总分l0分)，红斑、结痂、紫癜l4天后消退。Kel1等人在病人封包ALAlh后，采用585nm的PDL治疗了12例患者。治疗后皮肤质地、皱纹毛细血管扩张、色素改变得到显著的改善，同时减少了治疗前后不适等症状。Alexiades和Geronemus已证实在治疗各种类型的面部日光性角化病中，运用无紫癜剂量的脉冲黄光PDT也是有效的。他们治疗了36例患者(能量4．0～7．5J／c，脉冲10ms，光斑10mm)，并且发现封包ALA14～18h和3h作用相近，8个月后皮损清除率达到了90％。
IPL光动力治疗方面，Dover等做了IPL～PDT治疗面部光损伤的研究，包括斑状色素沉着、细小皱纹、皮肤粗糙和光泽度。在这个前瞻性随机临床试验中，他们发现IPL联合ALA的PDT治疗明显较单纯使用IPL效佳。2O例患者参加该项试验，共治疗5次，每次间隔3周，每个患者前3次治疗面部随机分两种方案，一侧为ALA+IPL，另一侧单纯为IPL，后2次为全面部单纯的IPL治疗(SR，能量23~28J／cm，波长560～1200nm)。术后严格避光、防晒、保湿等处理，1个月后盲法评价。结果显示显著差别，经过IPL／ALA_PDT治疗区域，斑状色素沉着、细小皱纹、皮肤粗糙和光泽度改善了8O～95％，而IPL只有2O％～55％的改善，两者的耐受程度无明显差异口。hvran和Go1dman等进行了一项回顾性研究，治疗17个有日光性角化病的光老化患者。研究中用5-ALA封包全面部1h后，予激光治疗(Vasculire，能量28~32J／cm。，波长560nm，持续脉冲3．O～6．Oms)，术后立即给予防晒措施。治疗后3个月复诊，68％的日光性角化、55的毛细血管扩张、48％的异常色素沉着、25％的皮肤质地得到改善。80％患者描述治疗过程疼痛度为“中”度，术后5天内红斑、水肿、脱屑的症状消。
连续波长的蓝光光动力治疗，在一项三期临床试验中，长时间封包5-ALA(15~20h)联合BlueLight治疗日光性角化病，94％的受试者反映美容效果明显。Goidman对参加试验的32例患者，接受治疗3个月后做了一项评估，并跟踪随访了6个月。90％日光性角化、72％的皮肤质地得到改善。总的说来，平均74％的患者治疗后有改善。虽然有3／4的患者对疗效满意全面部治疗的疼痛度也只有8分(总分10分)，而且治疗后反应在28天内全部消失，但是最后也只有60％的受试者表示愿意再次接受治疗。
2．4适应人群与一般治疗原则：光动力嫩肤适应人群广泛，有任何光老化症状，如皱纹、表皮不规则变薄、色素沉着、毛细血管扩张、日光性角化病等临床症状，无已知的对光敏剂过敏及光敏方面疾病且身体健康者均可选择，但患有任何形式的卟啉症、结缔组织病、日光性荨麻疹或多形性目光疹的患者，必须排除在治疗之外。
临床治疗原则：①有复发性口唇疱疹病史的患者从进行PDT治疗当日开始口服伐昔洛韦500mg或泛昔洛韦250mg2次／日，服用3目；②治疗前用清洁剂和水彻底清洗治疗区域皮肤(可预防表面细菌感染)；③患者可于涂抹ALA之前用丙酮擦洗皮肤，除有清洁皮肤作用之外，还可增加ALA的皮肤穿透力。必要的患者可实施微磨削术；④充分混合ALA粉末及溶剂。为保证ALA能充分渗透，建议将液体涂抹至所有治疗区域2次，小心避开眼睑、角膜和眼角，避光保持60min；⑤进行嫩肤前，轻轻用清洁剂将ALA洗净，残存的ALA可在激光照射时间导致皮肤灼伤；⑥选用合适光源，调整参数。患者及操作者佩戴相应的防护眼镜。
2．5注意事项：光动力嫩肤治疗后应注意①在治疗区域使用冰袋或冷敷可减轻或消除红斑、水肿、烧灼、刺痛等反应，全身使用皮质类固醇与非甾体抗炎药仍有争议。还需要注意的是，在经PDT治疗后的皮肤非常敏感、通透性增加，勿急于使用可能含有防腐剂和香料的保湿剂，如：维生素E、芦荟、中草药制剂等。l％的氢化可的松可缓解炎症反应如果皮肤干燥，可于治疗后第2天，涂抹好的保湿剂，如亲水性凡士林软膏、保湿霜或雅漾舒护活泉水等；②使用表面光敏剂的患者应严格遵照医嘱，避免直接或反射阳光照射24~48h，否则可能发生光毒反应。户外活动至少使用SPF30以上的防晒霜并佩戴帽子、墨镜和物理遮盖，直至2周后；③光动力治疗后的患者可不用中断工作，如果工作时必须化妆，建议使用相对中性、矿物质配方的温和化妆品，并联合使用含防晒剂的遮瑕膏；④一般间隔4周再行第二次治疗，若日光性角化病病变仍存在，建议至少间隔2～4周再行二次治疗。
3小结
近年来，随着PDT疗法的临床运用，其治疗皮肤光老化方面的疗效逐渐受到皮肤科医师的重视。光动力治疗光老化的临床疗效优于单用光源，例如常用的IPL、PDL，患者治疗后效果明显，真正非剥脱，而且不影响工作，比较适合现代人的生活节奏。这种治疗副作用小，长期效果好和患者满意率高，依从性也会提高。治疗中如果使用低浓度易穿透皮肤的光敏剂、应用目前临床使用的光源，可使PDT的光毒反应减少、封包时间缩短，值得临床应用推广。光动力将会是一种治疗皮肤光老化极具潜力的方法。
虽然PDT嫩肤具有独特的优点及治疗效果，由于国内应用时间尚短，对于这种方法的应用及远期效果仍须做进一步的探讨和研究。