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对化疗的疑虑
后期癌症治疗25年来没有进展？
　　对于癌症转移患者来说，既然激光和手术刀都无效，那就只有走化疗一途了。几十年来，这方面的化学药物不断推陈出新。通常药厂的要价就像天文数字一样高，而他们的相对承诺是延长人们的生命。
　　在一块约3米见方的看板上写着：“活命的机会！”它广告的是从紫杉中提炼的紫杉醇产品。另一类同类制剂的厂商也夸下海口：“许给你的生活一个未来！”　　德国首屈一指的慕尼黑大学流行病学家和癌症登记医生们认为，上述的说法是言过其实的。慕尼黑大学癌症登记中心主任霍尔泽（Dieter H？lzel）指出：“如果就直肠、乳房、肺和前列腺的转移癌存活率而言，在最近25年来是没有进展的。”霍教授和肿瘤学学者合作，对数千位罹患癌症的患者进行统计。这些患者从1978年以来便在慕尼黑或附近城市于一定医疗条件下进行治疗，罹患后期癌症的器官分别是上述4种，即直肠、乳房、肺部和前列腺。这四大癌症杀手单单在德国每年就要夺走约10万条人命。　　如癌症统计数字所示，目前这类患者并没有比25年前同类病人的情况更好。直肠癌的存活率曲线是稍有改善，但乳腺癌的存活率曲线竟然还有下降。霍尔泽认为这或许只是偶然的变化，不代表未来依然如此；不过他也不排除可能有更糟情况的发生：“我担心化学疗法的系统性推广可能正是使乳腺癌存活率降低的原因。”
　　不过慕尼黑大学癌症登记中心的这一说法并不适用于淋巴肿瘤儿童何杰金氏淋巴瘤、白血病、肌肉瘤和睾丸肿瘤等的药物治疗。目前这些病症在许多病例中是可以利用化学疗法来治疗的。霍尔泽的结论也同样不适用于若干化学疗法，即在开刀前缩小肿瘤，或手术后清除残余癌细胞等等。为了不引起误会，所以笔者要重复一次：慕尼黑流行病学的统计数据“并不”适用于刚才所列的那几种肿瘤，以及佐剂与新式佐剂的化学疗法（佐剂指能增强特定医疗效果的物质——编者注）。
　　但上述后期肿瘤的统计数字读来确实令人忧虑。美国国家癌症中心的数据也是如此。哈金森癌症中心的鲁斯？埃齐奥尼（Ruth Etzioni）指出：“过去20年来，癌症后期患者的存活率只有少许改变。”杜塞尔多夫市立医院妇科中心主任沃尔夫拉姆？贾格尔（Wolfram J？ger）评估后期乳腺癌的化疗后说：“过去和现在都没有成果。有许多妇女接受治疗，但疗效却无法证实。如果你据实告诉她们，她们会非常失望。”
　　细胞抑制剂会以各种不同的方式介入细胞的增殖。由于癌细胞分裂速度比一般体内细胞还要频繁，所以肿瘤和转移癌对于细胞抑制剂特别敏感：它们会萎缩（“缓解”）或偶尔（一般而言是暂时的）消失。而快速分裂的健康细胞也可能遭受细胞抑制剂的损害，例如发根细胞乃至骨髓造血细胞等等。由于该抑制剂能在白血病或淋巴癌治疗上取得可观成果，所以化学疗法很快应用在许多罹患恶性肿瘤移到后期的病人身上。　罹患转移癌而接受化疗的病人，是否比那些未接受细胞抑制剂者活得久呢？目前并没有人对此进行关键性的比较研究。
　　即使在将来，这类问题恐怕也没有答案。医疗市场上的医生们认为，如果不给病患细胞抑制剂而进行治疗，乃是“不道德的”。而在厂商所做的临床研究中，一般也只就新的与旧的细胞毒素做比较；研究中也根本没有出现所谓的对照组，即没有给细胞抑制剂的组。制药商为了上市，会将特别选取的受测者在接受一种已核准的细胞抑制剂治疗后的优点当作“极具统计意义”。令人讶异的是，就在这个攸关性命的药品市场上，药物是否延长人类寿命的判定标准确实非常缺乏说服力的：抗癌药物要通过美国食品与药物管理局的标准，并不需要提供该药物具有延长生命效果的证明。在1990~2002年间通过美国食品与药物管理局的抗癌药物中，就有75%（71项里有53项）是这种状况。在提交的种种证明中，这些药物都没有呈现延长生命的药效，而仅仅因为符合了其他条件而得到批准：比如申请资格、呼吸道病症的严重性以及是否有副作用等等。　　图8 有远端转移癌的病患
　　　就算在医药产业的数千份研究报告中，也很难找到延长生命优点的线索。在转移乳腺癌的领域里，也只有约10份报告指明若干细胞抑制剂混合液比其他混合液更能延长生命。但这或许只是机缘巧合。海德堡大学生物统计学者亚培尔质疑，正因已有数千项比较研究，所以“你不难预想得到，在为数那么多的研究中，偶尔是会出现统计上的明显差异的”。　　此外，一些肿瘤学研究也是在特殊条件下进行的：癌症患者有近三分之二的年龄是在65岁以上，但在临床研究中，65岁以上者却只占试验组的四分之一。很明显，相对年轻者的受测效果并不能引申到较大多数的年长病患身上。还有颇为诡异的一点是，若干对于细胞抑制剂完全不起反应的受测者，竟被排除在研究与评估之外，以免破坏最终结果。
　　要是无法得到研究结果的支持，肿瘤学者就只援引他们在个别案例中达到的成果：一位患病的父亲想活到儿子的毕业典礼——而药物替他达成了心愿。可惜的是，相反案例也很常见：典礼前几天父亲就过世了。癌症病患无法为某重要日子而延迟自己的死亡，这只要看看美国俄亥俄州的死亡登记就可得知：10年中有30多万人死于癌症，死亡日期并未集中在圣诞节、感恩节、生日当天或之后。所以说，个别案例无法说明药物效果，只有临床比较研究能做到这一点。
　　不管怎样，这些药物都具有毒性，并带来严重的副作用。许多早期的化疗药物因在短短几周内就夺走病患的生命，而不得不下市。一些用药甚至再三强调会有严重副作用：患者会掉头发、没胃口，所以要逆来顺受、身心俱疲并饱受发炎的折磨。此外，医生们也渐生疑虑，认为这种代价高昂的细胞抑制剂只能使转移癌暂时萎缩，却谈不上延长生命，甚至还会反过来扩大病患的痛苦。
　　在汉堡-埃盆朵夫大学医院任职20年、现已过世的妇科主任克劳斯？汤姆森（Klaus Thomsen）于1985年9月的柏林国际医生研讨会上表示：“如果有越来越多男女医生说自己不会答应进行这种治疗，那这时就很值得我们深思了。”　　这类异议并非单一事件。当时的问卷调查显示，有许多肿瘤学者并不会让自己接受这种细胞抑制剂治疗。在其中的一项调查中，一些为肺癌患者进行治疗的医生接受了如下询问：万一你自己得了肺癌，你会参与这项研究吗？在79位受访医生中，就有64位表示拒绝。他们认为这种常规疗法毒性太高，而且缺乏疗效。　　20世纪90年代初，亚培尔就开始揭开这方面的疮疤。这位学者费时一年，整理数千件关于化疗的出版物。他语出惊人地表示：“就大部分肿瘤而言，都不存在明显证据能说明化疗（尤其是日益普遍的高剂量治疗）可延长寿命或改变生活品质。”
　　知名肿瘤学者们同意以下断言：化疗的推广并不具有遏制作用。或许正因医生们不愿意明白地告诉患者，自己对他们的癌症已束手无策，所以化疗才变成医疗的信条乃至教条。较典型的像是一些病患资讯中所刊载的句子：“新型药物的进一步研发能为肿瘤化疗效果带来持续改良。”这种所谓一切都能不断改进的印象也在公共舆论中不断强化；医生们口中的症状缓解，患者则理解成延长生命。这样的信条使医生和病人双方皆大欢喜，因为它替所有人保留了希望。妇科医生贾格尔指出：“医生很高兴能提供某些东西，患者也很乐意获得某些东西，而整个医疗产业也乐在其中。”　　数十年来，药厂在市场上不断让细胞抑制剂推陈出新：20世纪70年代有5种上市，90年代则批准了大约20种这类药物。流行病学者霍尔泽感到惊讶：“每次只要有一点点进展，就好像是这几十年来可喜可贺的大成果。但在我们的癌症登记中，却看不出这一点。”
　　不过这类药物的价格确实因此飙涨。近几年来开发的细胞抑制剂的价格乃是先前的好几倍。拥有1000多位患者的肿瘤科诊所医生在每个季度开列的药方，总值可达到150万欧元左右。在2003年8月到2004年七月之间，全德国消耗的细胞抑制剂总值便达到18亿欧元，比前一年还多出14%。根据统计，全世界用量在1996年是59.3亿美元，到了2004年则达到161.1亿美元。
　　意大利米兰的药理学者加拉蒂尼（Silvio Garattini）和贝尔泰勒（Vittorio Bertelé）曾查阅过伦敦的欧盟药品评估署在1995~2000年间批准的12种抗癌药物的临床研究资料。他们的分析报告指出，相较于截至当时为止通用的标准疗程，新药物既没有延长生命，也没有改善生活品质，甚至达不到应用方面的安全性，但价格却是贵了许多。身为欧盟药品评估署成员的加拉蒂尼和贝尔泰勒在《英国医学期刊》中指出：“一个Tomozolomid的要价是Procarbazine的350倍（这两种都是抗肿瘤的药物——编者注），但这两种治疗的真正效果严格来说都还存有疑虑。”两位学者要求大家谨防错误的期待：“新批准的药物会唤起新期待，并会因媒体中制药公司直接和间接的广告而加强。”但是，“就研究结果来看，这些期待却完全难以自圆其说”。
　　化学治疗的拥护者则援引两份研究报告来为疗效提出根据。有法国研究者将724位患转移乳腺癌的女病患的病历做了比较，发现诊断后3年的存活率从27%（疗程从1987~1993年）提高到43%（1994~2000年）。
　　不过流行病学者却将这种效果归结为统计学的骗术。1994~2000年之间，因为较佳的诊断技术，医生才能比以前较早发现转移乳腺癌的发生；也就是这期间发现的病例中，有更多乳腺癌发现时间早或存活天数（从初次发现到最后死亡的天数）多的人。在存活率改善的研究报告中，这点被掩盖了——因为它无关治疗。这种所谓的威尔罗杰斯现象（Will-Rogers Phenomena）的效应表示：存活率的改善并不代表治疗方面的进步。
　　不过许多国家的肿瘤学者在2002年为化疗做宣传，并承诺患者“长期存活的机会有重大改善”，其中德国血液学和肿瘤学学会的肿瘤学者祈贝尔（Siegfried Seeber）支持了美国德州医生的说法。来自德州的数据乍看之下自然非常冠冕堂皇：从1974~2000年，患有转移乳腺癌的妇女化疗后5年存活率持续有改善，从10%达到44%。不过呢，该研究是拿患有转移癌者和未患有转移癌者作对比的。美国德州医生在研究报告中不起眼的地方插了这么一句：“近几年，各组的数据受到了有较佳预后诊断的患者的影响。”　　当德国血液学与肿瘤学学会将慕尼黑癌症登记数据纳入计算后，他们的语气才开始转成较为合乎实际。他们在一份新闻稿中指出：“在乳腺癌、前列腺癌或肺癌有所转移的所有患者中，存活率实际上少有改善。”　　如果能公平处理化疗的利弊得失，才能自在地寻找对抗常见的肿瘤的更有效武器，从而系统地描述治疗上的进步。对抗常见肿瘤的希望主要落在专门对抗肿瘤的新型抗体上。新疗法的效果目前尚不明了，但希望很高——但愿可以顺利达成。
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