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1、预防接种登记卡 儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别 出生日期（公历） 年 月 日 时 属相 出生医院： 出生体重: 千克 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 工作单位：
2、 电子信箱： 户籍地址： 现住地址： 异常反应史： 接种禁忌：
3、 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡人： 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗 免疫 剂次 接种日期 接种 部位 生产 企业 疫苗 批号 有效 日期 接种
4、单位 接种 医生 乙肝 疫苗 1 年 月 日 时 2 年 月 日 3 年 月 日 卡介苗 年 月 日 脊髓 灰质炎 疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 百白破 疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日
5、 白破疫苗 年 月 日 麻风疫苗 年 月 日 麻腮风 疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 麻腮疫苗 年 月 日 疫苗 免疫 剂次 接种日期 接种 部位 生产 企业 疫苗 批号 有效 日期 接种 单位 接种 医生 麻疹疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 A群流脑 疫苗 1 年 月 日
6、 2 年 月 日 A+C群 流脑疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 甲肝减毒活疫苗 年 月 日 甲肝灭活 疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 乙脑减毒 活疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 乙脑灭活 疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月
7、日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 疫苗/注射器 应种人数 实种人数 库存数 计划领取数 乙肝疫苗 1 1(及时) － 2 3 卡介苗
8、 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 － 2 麻腮疫苗 － 麻疹疫苗 1 － 2 － A群流脑疫苗 1 2 A+C群流脑疫苗 1 2 乙脑减毒活疫苗 1 2 乙脑灭活疫苗 1 2 3 4 甲肝减毒活
9、疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 自毁型注射器 － － 一次性注射器 － － 填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构， 其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。 本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) 省
10、 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 疫苗 接种剂次数 疫苗 接种剂次数 乙肝疫苗 流感疫苗 白破疫苗 肺炎疫苗 麻风疫苗 出血热疫苗 麻腮疫苗 钩体疫苗 麻腮风疫苗 炭疽疫苗 麻疹疫苗 狂犬病疫苗 风疹疫苗 抗狂犬病免疫球蛋白 腮腺炎疫苗 抗狂犬病血清 乙脑减毒活疫苗 伤寒疫苗 乙脑灭活疫苗 痢疾疫苗 A群流脑疫苗 布氏菌疫苗 A+C群流脑疫苗 鼠疫疫苗 甲肝减毒活疫苗
11、 霍乱疫苗 甲肝灭活疫苗 森林脑炎疫苗 甲乙肝联合疫苗 登革热疫苗 b型流感嗜血杆菌疫苗 气管炎疫苗 水痘疫苗 轮状病毒疫苗 填写说明：本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。 本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 （存根联/上报联/监护人联）
12、一、家庭情况 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 二、儿童情况 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 时 出生体重: 千克 三、接种情况 首剂乙肝疫苗 接种日期： 年 月
13、 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 卡介苗 接种日期： 年 月 日 时 疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名：
14、 接生单位（盖章） 转卡日期 年 月 日 新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三） 儿童姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 时 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县
15、 乡（镇、街道） 乙肝疫苗接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 接种单位盖章： 新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表 （供接生单位使用） 使用单位： 第 页 编号 家长 姓名 儿童 姓名 性
16、别 出生日期 及时间 家庭住址 卡介苗接种情况 乙肝疫苗接种情况 备注 接种 日期 疫苗生产 企业与批号 接种者 未种 原因 接种日期 及时间 疫苗生产 企业与批号 接种者 未种 原因
17、
18、 卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表 编号 儿童 姓名 性别 出生日期 及时间 家庭住址 卡介苗 接种日期 结核菌素 试验日期 结核菌素 产地批号 结素反应 直径（mm） 卡痕大小 （mm） 试验 人员 备注
19、 本表供结核菌素试验单位使用。 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)
20、 省 市 县 乡（镇、街道） 总人口数： 出生率： ‰ 流动人口系数： % 疫苗/注射器 目标 人口数 规格 免疫程序 剂次数 损耗系数 预计年底 库存数 计划数 乙肝疫苗 3 卡介苗 1 脊灰疫苗 4 百白破疫苗 4 白破疫苗 1 麻风（麻疹）疫苗 1 麻腮风（麻腮、麻疹）
21、疫苗 1 A群流脑疫苗 2 A+C群流脑疫苗 2 乙脑减毒活疫苗 2 乙脑灭活疫苗 4 甲肝减毒活疫苗 1 甲肝灭活疫苗 2 自毁型注射器 一次性注射器 填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③
22、规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：乡级7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级8月20日前报省级。 填报日期： 年 月 日 填报人： 填报单位（盖章）： _年_ _～__ 月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用） 省 市 县 疫苗/注射器 上级下达年度计划数 本期入库数 本年累计入库数 本期末库存
23、数 下期计划领取数 调整后年度计划数 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 麻腮疫苗 麻疹疫苗 乙脑减毒活疫苗 乙脑灭活疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗
24、 自毁型注射器 一次性注射器 填写说明：①本表县级以上按双月报告，逢3、5、7、9、11月和次年1月报告，每次报告前2个月和本年累计情况。县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；③库存包括本级和下级库存；④如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 疫苗出入库登记表(各级通用) 疫苗名称：
25、 生产企业： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格： 剂/支或粒 批准文号： 日期 出入库 类型 来源/去向 单位 批号 有效日期 批签发合格 证明编号 进口通关单编号 出入库数 (支或粒) 库存数 (支或粒) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注
26、 填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源
27、单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写。 注射器出入库登记表(各级通用) 注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支 注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号： 日期 出入库 类型 来源/去向单位 批号 有效日期 出入库数（支) 库存数(支) 对方单位经手人 本单位 经手人 备注
28、 填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。 ______年____月冷链设备温度记录表(各级通用) 冷链设备名称:
29、 设备编码： 使用单位： 记录日期 记录时间 温度(℃) 记录人 记录日期 记录时间 温度(℃) 记录人 冷藏 冷冻 冷藏 冷冻 1 上午 17 上午 下午 下午 2 上午 18 上午 下午 下午 3 上午 19 上午 下午 下午 4 上午 20 上
30、午 下午 下午 5 上午 21 上午 下午 下午 6 上午 22 上午 下午 下午 7 上午 23 上午 下午 下午 8 上午 24 上午 下午 下午 9 上午 25 上午 下午 下午
31、 10 上午 26 上午 下午 下午 11 上午 27 上午 下午 下午 12 上午 28 上午 下午 下午 13 上午 29 上午 下午 下午 14 上午 30 上午 下午 下午 15 上午
32、 31 上午 下午 下午 16 上午 下午 填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。 疫苗运输记录表(各级通用) 疫苗运输工具：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶其它___________________ 疫苗冷藏方式：⑴冷藏车 ⑵车载冷藏箱 ⑶其它___________________ 运输疫苗情况: 疫苗名称 生产企业 规格(剂/支或粒) 批号 有效日期 数量(支或粒)
33、 运输温度记录: 日期/时间 疫苗储存温度 冰排状态 环境温度 启运 年 月 日 时 分 ℃ ℃ 途中 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 ℃ ℃ ℃ —
34、 ℃ ℃ ℃ 到达 年 月 日 时 分 ℃ ℃ 启运至返回时行驶公里数：____________________________ 送货单位:_____________________________ 送货人签名：______________________ 收货单位:_____________________________ 收货人签名：______________________ 填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温
35、度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。 冷链设备档案表 设备名称：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱 ⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机 设备编码： 设备来源：⑴中央财政 ⑵省财政 ⑶市财政 ⑷县财政 ⑸国际项目 ⑹自购 ⑺其它来源 生产企业： 设备型号：
36、 出厂编号： 总 容 积：__ __ 升 到货日期： 年 月 日 启用日期： 年 月 日 收货人签名： 保管人签名： 当前使用单位： 维修记录: 损坏日期 故障原因 是否修复 修复日期
37、 报废记录: 报废日期 报废原因 报废批准单位(盖章) 填写说明：设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。 免疫规划冷链设备验收报告 使用单位： 验收日期： 年 月 日 设备名称 设备编号 规格/型号 单 价 总 价 设备来源 验 收 结 论 一、主要辅机、附(备)件、软件及技术资料情况（按合同和装箱单清点所到物品） 二、验收结论（主要填写：数量、质量以及性
38、能和技术参数方面的验收结果） 参加验收 人员（签名） 验收负责人 25 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表(各级通用) 姓名 性别 出生 日期 现住址 监护人 联系 电话 接种疫苗名称 接种 日期 反应发生日期 发现/就诊日期 发现/就诊单位 主要临床经过 初步临床诊断 报告日期 报告单位 报告人
39、 群体性AEFI报告记录表 编码 发生 地区 接种疫苗名称 接种 单位 接种 人数 反应发生人数 首例接种日期 末例接种日期 首例发生日期 末例发生日期 主要临床经过 初步临床诊断 报告 日期 报告 单位 报告人
40、 填写说明：此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AEFI登记与报告记录；较严重的AEFI个案还应填写AEFI个案调查表。 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表 一、基本情况 1. 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 2. 姓名
41、 3. 性别 1男 2女 □ 4. 出生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 5. 职业 □□ 6. 现住址 7. 监护人 8. 联系电话 二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 疫苗名称
42、 2. 规格（剂/支或粒） 3. 生产企业 4. 批号 5. 有效日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 6. 接
43、种日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 7. 接种剂次 8. 接种剂量（ml或粒） 9. 接种途径 1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 10. 接种部位 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它 1左臂 2右
44、臂 3左臀 4右臀 5其它 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它 11. 接种单位 三、反应发生情况 1. 反应发生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2. 发现/就诊日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 3. 报告日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 4. 报告类型 1主动监测 2被动监测 □ 5. 调查日期 年 月 日 □□□□/□□
45、/□□ 6. 临床症状 发热（腋温℃） 1轻(37.1-37.5) 2中(37.6-39.0) 3重(＞39.0) 4无 □ 局部红肿(直径mm) 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无 □ 局部硬结(直径mm) 1轻(＜15) 2中 (15-30) 3重(＞30) 4无 □ 其它症状 □全身不适 □倦怠 □乏力 □头痛 □头晕 □寒战 □食欲不振 □恶心 □呕吐 □腹痛 □腹泻 □皮疹 □局部疼痛 □其它 7. 初步临床诊断
46、 □□ 8. 是否住院 1是 2否 □ 住院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 出院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 9. 病人转归 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 □ 如死亡，死亡日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 是否进行尸体解剖 1是 2否 □ 尸体解剖结论 四、诊断或鉴定结论 1. 诊断或鉴定组织 1 调查诊断专家组 2鉴定机构 □ 2. 诊断或鉴定级别 1
47、县级 2市级 3省级 □ 3. 反应分类 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4实施差错事故 5偶合症 6心因性反应 7不明原因反应 □ 异常反应损害程度 □ 4. 最终临床诊断 □□ 5. 是否群体性AEFI 1是 2否 □ 群体性AEFI编码 □□□□□□□□□□□□ 填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、
48、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。 接种单位档案表 1. 接种单位名称： 2. 接种单位编码： □□□□□□□□□□□ 3. 接种单位分类： 1 城镇接种单位 2 乡接种门诊 3 村级接种点 4 出生接种单位 □ 4. 服务形式： 1 定点接种 2 入户接种 3 定点+入户接种 □ 5. 服务周期： 1 日接种 2 周/旬接种 3 月接种 4 双月接种 5 其它
49、 □ 6. 服务人口数： □□□□□□ 7. 接种人员数量： □□ 8. 最大服务半径 . 千米 □□□.□ 9. 实施儿童接种信息化管理: 是 否 □ 10. 责任区域： 11. 备注： 填写说明：①本表为负责国家免疫规划疫苗的接种单位档案，当有关内容变化时，需要更新报告；②接种单位编码：6位县国标码+2位乡编码+3位接种单位编号；③接种单位分类：城镇接种单位指城市社区接种门诊，乡接种门诊和
50、村级接种点指农村接种单位，出生接种单位为只提供新生儿接种的单位；④出生接种单位不填服务人口数。 人口情况报表 人口类型： 户籍 暂住 单位 总人口数 出生率‰ 0～14岁人口数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 小计
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