急诊救治心律失常的快速决策.doc

急诊救治心律失常的快速决策
急诊快速性心律失常可以根据QRS 波群的宽度分成两类， 即窄QRS 波群（QRS 波群时限≤ 120 ms） 心动过速和宽QRS 波群（QRS 波群时限＞120 ms）心动过速。如果心动过速呈窄QRS 波群心动过速，多为室上性心动过速，通常是良性的。如果心动过速呈宽QRS 波群心动过速， 多为室性心动过速、室上性心动多速伴房室传导阻滞或伴预激综合征。
阵发性室上性心动过速
心电图诊断要点 阵发性房性心动过速：①多见老年人；②常伴器质性心脏病，如肺心病、冠心病；③异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速，或单形性房速和多形性房速；④频率150 ～ 250 次/ 分； ⑤刺激迷走神经不能终止；⑥出现血液动力学障碍提示病情危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率＞ 200 次/ 分；老年或心脑血管器质性疾病患者。
阵发性房室折返性心动过速：①多见于无器质性心脏病的中青年；②心电图特点为突发突止，QRS 波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞），心率多在150 ～ 250次/ 分； ③刺激迷走神经常可终止；④血液动力学障碍、发作时室率＞200次/分均提示病情危重。
阵发性房室结折返性心动过速：①多见无器质性心脏病的中青年；②心电图特点是突发突止，QRS 波形态正常，除非伴束支阻滞， 心率150 ～ 250 次/ 分， 平均180 次/ 分；③迷走神经刺激常可终止；④血液动力学障碍提示危重。
临床治疗 若血液动力学稳定，通常先行迷走神经刺激终止发作，但是迷走神经刺激方法不能终止房速。若上述方法不能终止室上速，需行药物治疗，可选用一线药物三磷酸腺苷、钙拮抗剂或β 受体阻滞剂，心律平和胺碘酮为二线药物。血液动力学不稳定或持续性室上速患者，如抗心律失常药和迷走神经刺激不能转复，应及时行电复律。多源性房速常与房颤相混淆，因而可能导致不适当的直流电复律。对于地高辛中毒患者，电复律可能引起难治性室颤，故应禁忌。
心房颤动
心电图诊断要点 房颤：①阵发性房颤可无明显器质性心脏病，持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢。②异位起搏点位于肺静脉、左右心房；③心电图特点为P 波消失，出现f 波，频率350 ～ 600 次/分；QRS 波群呈室上性，RR 间期绝对不规则。④房颤合并预激、合并高度或完全性房室阻滞时危险性高，需紧急处理。
房扑：①多见于器质性心脏病；②异位起搏点位于心房。③心电图特点是P 波消失，出现F 波，频率250 ～ 350 次/ 分；QRS 波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导。④房扑呈1 ：1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。
治疗策略 对于室率或节律控制选择，以及抗凝治疗的有效性和安全性权衡，仍是临床医生与房颤患者共同面临的两大关键临床难题。对于血液动力学不稳定的急性房颤患者，应快速转复窦律以恢复血液动力学稳态，故首选直流电复律，次选药物转复或电复律联合药物复律。对于血液动力学稳定的急性发作房颤患者，治疗目标是缓解症状和预防并发症，多选择药物干预实现心率控制、转复窦律和抗凝治疗。
室率控制：可选用阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓和维拉帕米，地高辛作为二线药物。药物转复：Ⅰ类抗心律失常药氟卡胺和普罗帕酮、Ⅲ类抗心律失常药胺碘酮和伊布利特转复房颤的成功率高，氟卡胺和普罗帕酮不用于器质性心脏病患者。抗凝治疗：房颤持续时间不超过48 h 者无需抗凝，超过48 h者需华法林抗凝治疗，房颤持续时间不确定者应给予口服抗凝药。
室性快速性心律失常
心电图诊断要点 室性心动过速：①常见器质性心脏病，冠心病最多；②心电图特点起源于希氏束分叉以下、左右心室，QRS 波宽大畸形，QRS波时限≥ 0.12 s；持续性单形性室速RR 间期几乎规则，持续性多形性室速RR 间期相差较大，频率100 ～ 250 次/ 分；P 波与QRS 波关系有房室分离、心室夺获、室性融合波。
室扑和室颤： ① 室扑发生后很快转为室颤，室颤是心脏性猝死的主要原因；②室扑的心电图特点为连续、匀齐的波动， 波形类似房扑F 波，无法分辨QRS 波、ST 段和T波，频率＞ 200 次/ 分；③室颤的心电图特点为连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和T 波完全消失，频率250 ～ 500 次/ 分。
心脏骤停包括室颤、无脉搏电活动及心室停搏。无脉搏电活动有心电机械分离、室性逸搏、除颤后室性自主心律，心室停搏、心电机械分离为死亡征象。心脏电风暴（交感电风暴）指24 h 内发生3 次或以上室颤或血液动力学不稳定室速，需电复律或电除颤治疗。
治疗策略 药物治疗：稳定的单形性室速患者可选用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔。，在无电转复设备或电转复无效时，血液动力学稳定的多形性室速（尖端扭转型除外）胺碘酮治疗可能有效，利多卡因无效。电复律：（1）室性心动过速：血液动力学不稳定应行紧急电复律，血液动力学稳定者可静脉抗心律失常药转复窦律。（2）心室颤动：非同步电除颤，能量选择360 J。（3）特殊人群电复律：非无脉搏室速或室颤的儿童患者，能量选择1~2 J/kg；有研究报道，妊娠期电复律是安全的。
长QT 综合征
无论是先天性或获得性，均可因室颤或尖端扭转型室速引发猝死。长QT 综合征患者发生心脏骤停的危险因素包括：QT 间期>500 ms， 晕厥史及猝死家族史者。急性发作的尖端扭转型室速如引起血液动力学障碍，首选非同步电复律，其次为药物治疗：①如由药物引起，停用相应药物；②纠正电解质紊乱，如补钾和补镁；③利多卡因可缩短QT 间期，特别对药物诱发的尖端扭转型室速有效；④临时起搏和异丙肾上腺素可使心率增加（大于120 次/ 分），从而缩短QT 间期；⑤先天性长QT综合征患者需长期治疗，如β受体阻滞剂、植入永久起搏器/ICD 或联合治疗；⑥避免应用延长 QT 间期药物，有运动相关症状的长QT 综合征患者（常为 LQT1 或LQT2）避免剧烈运动。
缓慢性心律失常
心电图诊断要点 病态窦房结综合征：①多见于老年人，合并冠心病、心脏传导系统退形性纤维化；②年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；③心电图特点为持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、房室阻滞、规则或不规则快速性心律失常与缓慢心室率相交替。
房室传导阻滞：①常见于心肌炎、传导系统纤维化，如Lev 病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等。②高度房室阻滞，房率≤ 135 次/ 分时有2 次或以上连续房性激动不能下传，交界性或室性逸搏心律＜ 45次/ 分。③完全性房室阻滞、交界性逸搏心律时QRS 波不宽，频率40 ～ 60 次/ 分；室性逸搏心律时QRS 波宽大畸形，频率25 ～ 40 次/ 分。
治疗策略 ①停用或减少减慢心率药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂；②阿托品：急性冠脉综合征患者应慎重，因心率加快可加重心肌缺血或扩大梗死面积；③心脏起搏：对阿托品无效和症状严重患者推荐心脏起搏。