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病例分析——PPI治疗上消化道出血的病例分析
病例分析——PPI治疗上消化道出血的病例分析

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上消化道出血PPI使用的病例分析
＊＊*卫生部临床药师培训学员 ＊＊＊
一、病史摘要：
患者,男，*＊*岁，“呕吐1—天”于2011年8月14日入院，入院前1天，患者无明显诱因出现呕血1次、呕暗红色液体，量约200ml，无腹痛，无畏寒、发热，未解大便.既往史：患者入院前3年因“右上腹痛”作B超、胃镜等确诊为“肝硬化，食管静脉曲张”,继后曾反复呕吐3次，诊断“上消化道出血"治疗后病情好转出血停止,乙肝标志物为阳性。查体：T:36。9℃，P：104次/分，R：20次/分，BP:111/76mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神差，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣。心律齐,腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,全腹软，上腹压痛，脾脏肋下可及.移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查：B超：肝硬化、脾大。入院诊断考虑：上消化道出血:呕暗红色液体。其出血原因考虑：（1）肝硬化（失代偿期）2、消化性溃疡？入院后给予：禁食、吸氧、心电监护、静脉双通道,埃索美拉唑、兰索拉唑制酸、止血敏止血，输血纠正贫血，心得安降门脉压，还原谷胱甘肽护肝，及补液维持水电解质平衡等治疗。经治疗患者病情好转于2011年8月20日出院.
二、分析讨论：
本例患者为上消化道出血，研究表明早期抑酸剂的使用对治疗上消化道出血具有十分重要临床价值，是治疗的关键之一。且质子泵抑制剂的疗效优于H2受体阻断剂。目前临床使用的质子泵抑制剂主要包括：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑5种。临床治疗上消化道出血时如何选择质子泵抑制剂十分关键,现针对本例患者，做分析。
上消化道出血特别是消化性溃疡并出血时，迅速有效地提高胃内pH 值是治疗的关键。当胃内pH ＞ 6 时，血小板聚集增强，胃蛋白酶失活，有利于胃黏膜出血的止血[1]。PPI 可抑制胃酸分泌，提高胃内pH 值，能有效地改善上消化道出血的预后，并能明显减少再出血率、输血量及手术，疗效优于H2受体阻断剂。此外，PPI 与降低门脉压力药物联合治疗门脉高压性出血止血效果亦优于单用后者。质子泵抑制剂能特异地抑制H+ — K+ - ATP酶，阻断了壁细胞泌酸的最终环节,有强烈的抑酸效应，静脉注射后作用迅速而持久且无耐药性，可显著提高胃内pH，并且能抑制胃蛋白酶活性， 使形成的血块不被溶解， 有利于止血和黏膜的修复［ 2] .另一方面, 胃内pH值提高可诱发黏膜凝血机制, 使血小板聚集， 加速凝血反应， 达到止血的效果。再者, 抑酸后的负反馈作用引起大量的胃泌素的产生, 能增加胃黏膜血流量, 加速溃疡破损面愈合。
本患者分别给予了质子泵抑制剂：埃索美拉唑（8.14 09：20— 8.16 09：00）、泮托拉唑(8.16 9:00- 8。20 09：00)抑酸治疗.患者先给予埃索美拉唑治疗4天,出血停止后更换为泮托拉唑继续滚故治疗。临床研究证实[3]， 第1代PPIs(奥美拉唑、蓝索拉唑、泮托拉唑）高度依赖于肝内细胞色素P450酶(CYP2C19）进行代谢, 其具有相同的基本结构-甲基吡啶—亚磺酰-苯并咪唑基础上进行不同修饰而形成的衍生物, 均为R —与S —混旋异构体， 在肝内由CYP2C19及CYP3A4代谢,主要是CYP2C19.雷贝拉唑在吡啶环和苯并咪唑环上进行不同基团取代(即缺少奥美拉唑5—甲基基团上的吡啶环, 本结构通过CYP2C19代谢）构成PPI前药， 主要经过非酶途径而不是CYP2C19代谢,因此抑酸效应很少受CYP2C19基因多态性影响。埃索美拉唑为S -异构体， 主要经CYP3A4代谢而少部分由CYP2C19代谢， 也就是说， 埃索美拉唑通过CYP2C19及CYP3A4代谢的比例与第1代PPIs不同， 由于两种同工酶光学选择性的代谢, 其抑酸能力明显提高。代谢速率慢，故血浆中活性药物浓度高而持久，药物之间相互影响小，生物利用度和血浆浓度较奥美拉唑或R 型异构体高。 药代动力学研究表明， 埃索美拉唑肝脏首过效应小于奥美拉唑， 血浆清除率低， 埃索美拉唑40 mg药物浓度-时间曲线下面积（AUC）比奥美拉唑大5倍［4］.研究表明，雷贝拉唑及埃索美拉唑的代谢与CYP2C19基因型无明显相关性， 因此抑酸效应优于以往PPIs。 特别是夜间抑酸效应的控制, 能够缩短NAB的持续时间［4—5]。因此患者入院时为出血活动期，病情急，给予了作用效果强的埃索美拉唑。但由于其价格昂贵,从药物经济学考虑，在使用4出血停止后换用第一代质子泵抑制剂泮托拉唑进行进一步巩固治疗。
研究表明,在治疗上消化道出血是埃索美拉唑的效果好好于其他四种PPI，其次为雷贝拉唑。上消化道出血病情急重，常危及患者生命,因此要给予大剂量效果良好的PPI制剂抑酸治疗。但埃索美拉唑价格昂贵,从药物经济学方面考虑,建议在出血活动期先给予埃索美拉唑控制出血，出血停止后给予其他PPI予以滚故治疗。
参考文献：
[1］ 杨雪松质子泵抑制剂研究进展及临床应用评价.中国医院用药评价与分析［J]，2011,11 (5 )：396—398
[ 2] 陈明建， 胡义平, 宋基文， 等. 药物预防急诊术后Cash ing溃疡出血的对照观察［ J］ . 中国现代医学杂志, 2001， 11 ( 11) ： 46— 47.
［3] 牛春燕， 罗金燕, 木尼拉， 王学勤。CYP2C19基因多态性与质子泵抑制剂对消化性溃疡患者抑酸效应的关系［J］。世界华人消化杂志 2007； 15（19): 2151—2155
［4] De Morais SM, Wilkinson GR， Blaisdell J, MeyerUA, Nakamura K, Goldstein JA. Identification of a new genetic defect responsible for thepolymorphism of （S)—mephenytoin metabolism in Japanese。 Mol Pharmacol 1994; 46: 594-598
［5］ Shimatani T, Inoue M， Kuroiwa T， Xu J, Mieno H，Nakamura M, Tazuma S. Acid—suppressive effects of rabeprazole, omeprazole, and lansoprazole at reduced and standard doses: a crossover comparative study in homozygous extensive metabolizers of cytochrome P450 2C19。 Clin Pharmacol Ther 2006； 79： 144-152