救治现状及若干进展.doc

急性中毒救治现状及若干进展
急诊科 刘启伟
随着现代科学发展，人们接触和使用化学物质日益增多，这使得生产性和生活性中毒事件时有发生。医院急诊科急性中毒的救治仍是目前急诊科医学领域常见而又重要的课题之一。
1 急性中毒病谱
经流行病学调查显示，急性中毒病谱在不同国家有差异。在我国南方和北方、城市和乡村以及季节亦不尽相同。国内陈姿如等于2008年的一项调查报告显示：近三年来急性中毒病例逐年增加，其中最常见是镇静类药物，其次是有机磷农药、除草剂百草枯、杀鼠剂溴敌鼠，乙醇中毒占中毒病例7.25%；急性中毒病死率为8.55%，其与百草枯中毒病死高有关。另有报告指出：中毒患者年龄以20~39岁高发，女性明显多于男性，农药中毒92%是农民，镇静安眠类中毒89%是城镇居民，一氧化碳中毒以北方冬季高发。
2 强调急性中毒救治原则
随着医学研究的深化，循征医学广泛开展，临床已对很多疾病或综合征实行了诊治的规范化，推出相关指南。但是急性中毒系种类繁多的外源性化学物，且层出不穷，因此对中毒的救治很难制定具体指南，不同毒物及其代谢产物中毒机制不同，相同中毒机制的毒物表现有差异，即使同一种毒物中毒也会因为接触方式、中毒时间、剂量、患者的基础情况等而临床表现和治疗反应千差万别。因此我们强调即要遵循救治原则又要考虑到每种毒物和患者本身特点合理运用这些原则。
3 急性中毒的一般处理
3.1 基础生命支持
基础生命支持不只是中毒救治的原则，而是贯穿在所有医疗活动中。然而中毒疾病本身特点也使这个通用原则稍有变通，对于有特效解毒剂的一此中毒尽快应用解毒剂和生命支持同样重要。我们在临床可能遇到过一此海洛因中毒的患者，甚至在患者来诊为下颌呼吸时，如果能马上建立静脉通路，不一定需要气管插管，静脉注射纳洛酮，可能马上逆转患者状态，也减少患者复苏后不耐管而引起的躁动。
3.2 清除毒物和医疗人员保护
⑴对于有害气体中毒应迅速脱离有毒环境，给予吸入氧气稀释和促进有害气体排除。同时注意对求援人员的防护和现场环境的处理。
⑵皮肤污染毒物，应迅速脱去污染的衣物，用大量清水彻底冲洗污染的皮肤，稀释和清除毒物，一般用清水，忌用热水和洒精，不强调用中和剂，不要因为等待配置中和剂而贻误时间，冲洗时不要疏忽头皮、会阴、皱褶等部位。对于特殊毒物中毒（如生石灰应先用植物油或矿物油清洗，然后用大量流动清水冲洗；黄磷应立即用大量清水冲洗创面，时间不少于半小时，继用2～3%硝酸银溶液清涂创面，直至无磷火为止）需特殊处理，必要时要借助信息资源。
⑶眼部污染毒物，应立即用流动清水冲洗至少10min。
⑷口服毒物中毒，给予催吐或洗胃。对于可减慢胃肠蠕动的毒物即使超过6h也应该洗胃。洗胃时间不宜过长，一般半小时内完成。每次灌洗液400～500Ml，不宜过多，以免发生胃扩张或将毒物冲入肠内。洗胃一般用清水，不强调应用中和剂以免因为配置贻误时间。呼吸、循环衰竭和口服腐蚀剂禁忌洗胃。洗胃常作用为中毒来诊患者采用的措施，有时甚至贻误复苏和特效解毒剂的应用。所以建议洗胃同时进行其他抢救治疗措施，对有特效解毒剂的中毒应先应用特效解毒剂。实际上每种毒物的毒理机制不同，洗胃方式也都大有研究。救治中毒患者的医务人员可能因为焦虑或者吸入溶解毒物用有机溶剂而出现头痛、恶心等症状，建议采用预防措施、增加通风和增加换班频率。
导泻可促使肠道内残留毒物排出，硫酸镁或硫酸钠口服或胃管注入。近年有应用山梨醇或甘露醇，作用快、维持时间长，且不被活性炭吸附。
⑸很多毒物及其代谢产物随尿排出。输注大量葡萄糖溶液，同时应用利尿剂，是传统的中毒救治措施，但效果差。有心、肾功能障碍时不宜应用。这种传统的中毒救治方法在每种（类）中毒的作用有待细致研究。
⑹血液净化疗法是清除体内毒物及其代谢产物的有效措施。常用的有血液透析，适用于清除水溶性强、不与血浆蛋白或血浆中其他成分结合的毒物，还可以纠正酸碱失衡和电解质紊乱；腹膜透析，清除小分子能力低于HD；血液灌流对去除脂溶性或蛋白结合的物质效果较好，也适用于急性衰竭；血浆置换用来彻底清除血浆蛋白结合的毒物，目前还有持续动静脉血液滤过和透析，减少对血流动力学的影响，有报道HD-HP联合应用可互相取长补短，取得良好疗效。血液净化疗法是有创治疗技术，应严格掌握适应证和禁忌证，对有特效解毒剂的中毒一般不需采用，而对于无特效解毒剂且有可能有严重后果的中毒（如百草枯）应尽早采用。
⑺络合剂在体内和多种金属离子结合，形成稳定的无毒或低毒的水溶性络合物，随尿排出。
3.3特效解毒剂的应用
毒物种类繁多，而目前已知有特效解毒剂的却有限，而且因为应用不规范，很多基层医院虽然也应用了特效解毒剂，却没有获得理想的效果。
4 急性有机磷农药中毒治疗的进展
急性有机磷农药中毒临床非常常见，大多数急诊医生方法值得进一步研究。Michael等在Cancel2008年2月关于急性有机磷农药中毒的文章指出；⑴洗胃应在患者稳定和已应用阿托品和肟类复能剂后进行。⑵根据中毒严重程度给予阿托品1～3mg静注，5min后检查脉搏、血压、瞳孔大小、出汗和呼吸音，如没有改善，剂量加倍；每5min检查以上指标，仍无改善则剂量加倍；直至指标；心率＞80次/min,收缩血压80mmHg，尿量＞0.5mL/（kg.h）同时呼吸音清（除外吸入因素）、出汗停止，心动过速不是应用阿托品禁忌，因为与缺氧、低血压及饮酒等因素有关；瞳孔散大滞后于阿托品最大效应，所以不是阿托品化的有效观察点，瞳孔过度散大却是阿托品中毒的表现；然后按每小时10%～20%阿托品化量继续给阿托品，观察病情调整剂量；如果患者出现不安、发热、肠鸣音消失、尿潴留则说明阿托品剂量大，需停用30-60min，然后减量应用。⑶氯解磷定2g(或碘解磷定250mg)20～30min内静注，然后氯解磷定0.5～1.0g/h(或碘解磷定30mg/h),持续应用氯解磷定至12～24h。
也有少数报告其他治疗有机磷中毒的方法和实验研究；⑴应用硫酸镁阻滞钙通道减少乙酰胆碱分必，改善神经肌肉拉头处功能和降低对中枢神经系统刺激，因而降低有机磷中毒患者死亡率。⑵在巴西和伊朗对有机磷中毒狗，应用碳酸氢钠使血液pH值上升至7.45～7.55,能改善预后。⑶在动物实验中，用a2肾上腺受体拮抗剂可乐亭与阿托品联合治疗，可获得益处。
5 急性百草枯中毒应尽早综合治疗
急性百草枯（PQ）中毒在国内一调查中发生率仅占1.85%,但其病死率却排在常见的化学物中毒首位。在亚洲、欧洲和美洲PQ中毒十分关注，并几年来一直在进行大量实验和临床研究，旨在改善预后降低病死率。目前乃在探索阶段，早期、综合治疗可能使PQ中毒者病情改善。
⑴用15%漂白土或7%皂土溶液洗胃、口服吸附，因为PQ遇上（壤）分解。洗胃后十六角蒙脱石（思蜜达）口服使末吸收的百草枯失活。
⑵PQ中毒后6～10h内进行血液灌流，可改善病情，但不能降低死率。
⑶抗自由基药物如去铁敏，VE、N-乙酰半胱氨酸，VC、谷胱甘肽治疗。
⑷免疫抑制剂 应用甲强龙和环磷酰胺冲击。
⑸PQ抗体治疗 早期应用VB1VB2。
⑹肺移植 国外报告5例PQ中毒终末期呼吸衰竭行肺移植，但术后均死亡。
⑺Boulla等报告所谓“加勒比方案”，即环磷酰胺，地塞米松、呋塞米、VB和VC，实为综合治疗。
⑻管向东等报告（2008年）PQ中毒136例，在一般治疗基础上加用甲泼尼龙联合环磷酰胺和重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白治疗，与对照比较存活率提高。这是鲜见的能降低病死率的报告。
⑼对已接触百草枯患者，除口腔、咽部不适外，一时尚无明显中毒体征者，可查血液 百草枯浓度，若超过8.5lUG/Ml时，也应进行血液净化治疗。
6 注重中毒预防，提高救治能力
许多生产或生活性中毒都是可以预防的。近年来，政府和卫生管理部门相继发文，并进行专项整治包括有毒化学物、杀鼠剂和农药，收缴毒鼠强等，这样做有助于从源头上预防中毒发生；煤炉取暧的地方，可没有一氧化碳报警装置，使电取暧代替煤炉取暧，以“煤改电”方法，则可避免发生一氧化碳中毒；通过网络和媒体宣传，向社会公众普及相关知识，提高人群素质，使其远离中毒。
坚持对各级医务人员，特别是院前急救、社区卫生服务人员以及医院医院急诊科医师进行培训提高他们对常见中毒疾病救治能力，降低病死率。开展专业及省、市及县医院协作，长期进行急性中毒循证医学研究，逐步建交常见毒物中毒救治规范和指南。
思考题
1 急性中毒一般处理原则应注意什么？
2 有机磷农药中毒时，如何应用抗胆碱药和肟类复能剂？
3百草枯中毒早期综合治疗有哪些措施？