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1、 道路旅客运输企业等级评定 申 请 表 企业名称（盖章）： 申请等级：道路旅客运输 级企业 填报日期： 年 月 日 中国道路运输协会制 企业名称 主管单位 成立时间 营业执照号 经济性质 经营许可证号 注册资本金 万元 开户银行 及账号 详细地址 邮政编码 联系电话 传真 资产情况 资产总额 万元 企业资本金 万元
2、 国家资本金 万元 法人资本金 万元 个人资本金 万元 外商资本金 万元 固定资产原值 万元 固定资产净值 万元 流动资金总额 万元 其他投资 万元 负债总额 万元 资产负债率 % 净资产总额
3、 万元 客运固定资产净值 万元 车辆情况 营运客车总数（15座以上） 辆 客位 其中：高级客车合计 辆 客位 中级客车合计 辆 客位 营运客车新度系数 营运客车（15客位以上）固定资产原值 共计 万元 营运客车（15客位以上）固定资产净值 共计
4、 万元 设施设备 情 况 客运站原值共计 万元 客运站净值共计 万元 安检维修等设备原值共计 万元 安检维修等设备净值共计 万元 上 年 度 生产经营 情 况 企业总营收 万元 客运营收 万元 客运营收占总营收 % 基本运价 元/人公里 利润总额 万元 净利润
5、 万元 客运净利润 万元 固定资产折旧 万元 所得税 万元 上 年 度 运输完成 情 况 完成旅客运输量 万人次 完成旅客周转量 万人公里 上 年 度 服务质量 安全事故 情 况 共发生行车责任安全事故
6、 起，死 人，伤 人。 旅客向行业主管部门投诉企业服务质量的次数（情况属实的） 次； 省（市）级新闻媒体报道企业服务质量事故次数（情况属实的） 件； 行业主管部门对企业不规范经营行为进行处罚的次数 次。 企业法定代表人情况表 姓名 性别 出生年月 本 人 照 片 职务 职称 文化程度 何时何校 何专业毕业 从事本行业 管理 年 从 事 经 济 管理 年 电话 传真 工 作 简
7、 历 由何年何月 至何年何月 在何单位从事何工作、任何职 本人签章： 年 月 日 营运客车明细表 序号 车牌照号 车型 客车等级 技术等级 上牌时间 客位数 价值 原值 净值
8、
9、 合计 车辆总数共计 辆 客位。 高级客车实有合计： 辆， 客位。 中级客车实有合计： 辆， 客位。 普通客车实有合计： 辆， 客位。 企业简历 企业申请 申请道路旅客运输 级企业，请予评定。
10、 （盖章） 年 月 日 初评意见 该企业所申请材料已经专家委员会初评，同意其申请评定道路旅客运输 级企业。 （盖章） 年 月 日 评定
11、意见 该企业申请材料已经专家委员会评定，同意其为道路旅客运输 级企业。 （盖章） 年 月 日 填表说明： 1 申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整，不得涂改。 2 客运企业在申请和晋升企业等级时填写。 3 客运企业要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假则不予评定。 4 表内填写数据均需用阿拉伯数字。除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。 5 客运企业获得省、部级的各种奖励情况可填写在企业简历表中。 8
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