呼吸治疗小结.doc

呼气峰流速监测
最高呼气流速（PEF）反映患者的气道通畅性，并与患者的努力程度、肺容量和呼吸肌肉力量有关。当排除后三者的影响时，PEF常直接反映气道的通气功能情况。哮喘病人在哮喘发作时，PEF常降低，提示通气能力受到影响，PEF绝对值是反映哮喘疾病的常用指标之一。
此外，PEF的变异率（PEFR）也较好地反映气道的舒缩功能。正常人体有一定的生物钟规律，人体的某些代谢和功能会随时间的变化有一定的改变。正常人最高呼气流速（PEF）在清晨最低，下午最高，但变异较少（<12%），支气管哮喘病人因气道敏感性较高，舒缩变异较大，故最高呼气流速的变异也大（常>15％）。最高呼气流速的变异也随着病情的好转而减少，或恶化而增大。因此监测PEFR可准确的反映哮喘的病情严重程度和变化趋势。由于PEFR监测常需连续多天监测，故需病人配合及掌握测定的方法。
方法：利用微型呼气流速仪测定最高呼气流速(PEF)及其变异率(PEFR),可于每天的早晚各测定1次,或每天测定4次(0600,1200,1800,2400),每次最少吹PEF3下,记录最高值。PEFR的计算：PEFR＝2×（PEF最高值－PEF最低值）/（PEF最高值＋PEF最低值）×100％。
PEF的最高值和最低值可取同一天的数值，为日内PEFR，或取1周内的最高值和最低值，为周内PEFR。当哮喘病情较重时，PEF绝对值及PEFR可能均较小但随着病情的好转，PEF可能增大，而PEFR也可能随之增大，故周内变异有时能较全面的反映哮喘病的真实情况。
结果判断：PEFR≥15%,气道可逆性改变程度较高，提示支气管哮喘。
PEFR<15％，需排除仪器的故障和病者能否很好的掌握测定技术的因素。
临床应用：适用于了解气道通气功能及可逆性改变，常用于哮喘、COPD等疾病的监测，也可用于简易气道反应性检查。

呼吸机撤离
机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当病人机械通气的病因好转后，应尽快开始脱机。延迟脱机将增加机械通气的并发症和医疗费用。而过早撤离呼吸机又可导致脱机失败，增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气病人的病死率。
推荐意见1：对机械通气大于24小时不能脱机的患者，应尽快寻找原因。
推荐级别 B级
对于机械通气大于24小时的患者，特别是不能脱机者，应尽快寻找原因，常见的原因见表1。
表1 脱机失败的原因
原 因 描 述
神经系统的控制 中枢驱动；外周神经
呼吸系统 机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加
呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取
气体交换特性：血管特性和通气/血流比
心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病
心理因素 焦虑和恐惧
推荐意见2：机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验
推荐级别 B级
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行脱机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容；
1、导致机械通气的病因好转或祛除；
2、氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；
COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35
3、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；
4、有自主呼吸的能力。
表2 脱机常用的筛查标准
标 准 说 明
客观的测量结果 足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）；
稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；
没有高热；
没有明显的呼吸性酸中毒；
血色素≥8–10 g/dL
足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；
稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）
主观的临床评估 疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽
推荐意见3：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。
推荐级别 A级
原因与解释：
符合筛查标准的患者并不一定能够成功的脱机，因此，要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：
1 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105
2 呼吸频率应＞8或＜35次/分
3 自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤
4 心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新近发作的心律失常
5 氧饱和度应＞90%
表3 常用的耐受SBT的标准
标 准 描 述
SBT成功的客观指标 血气指标：FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）；
血流动力学稳定（HR＜120-140次/分；HR改变<20%；收缩压＜180–200并＞90mmHg；血压改变<20%，不需要用血管活性药）；
呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改变不＞50%）。
SBT失败的主观临床评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；
出汗；
呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）
*HR=心率；SpO2=血红蛋白氧饱和度。
推荐意见4：对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力。
推荐级别 C级
原因与解释：拔管失败的原因与脱机失败的原因不同。上气道梗阻或病人气道保护能力差、气道分泌物清除能力不足。气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关。
气道开放程度的评价；机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。出现拔管后喘鸣的病人，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。如果患者气囊漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，气囊漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。当气囊漏气量低的病人拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。
气道保护能力的评价；患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应＞2小时/次或更长）。在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，咳嗽时的峰流速＞160L/min，预示可以拔管。
推荐意见5：未通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，并查找SBT失败的原因。原因纠正后，SBT应每24 小时进行一次。
推荐级别 A级
原因与解释： SBT的失败后应立即寻找原因。这些问题包括镇痛、镇静剂的合理应用、血容量、是否需要支气管扩张剂和心肌缺血。
当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。Tobin的研究表明： SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不太可能迅速恢复。Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势，而且只会浪费不必要的临床资源。
SBT停止后，机械通气应选择恒定的支持水平，保证病人的呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间，资源的消耗显著降低。所以在SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平。
最近几年，一些通气模式（容量支持、适宜性辅助通气（ASV）、最小分钟通气量（MMV）），通过一个或多个呼吸机测量参数的反馈， 自动进行呼吸机撤离。上述方法均可以安全地、自动地降低通气支持的水平。然而，这些模式中没有一个与每日SBT比较过。要证明这些自动化脱机方法的作用，还需要做更多工作。
近年来，人们对使用无创正压通气（NPPV）的兴趣日益增长。NPPV可以避免气管插管，也可以帮助有创通气的撤离。两个慢性呼吸系疾病的前瞻性的随机对照试验的结果建议，拔管后给予NPPV辅助可以减少机械通气的时间、ICU的住院天数、病死率和医院获得性肺炎的发生率。
推荐意见6：对于SBT失败病人，需接受稳定舒适，无人机对抗的呼吸机支持。
推荐意见7：术后病人为了早日撤机，应使用镇痛、镇静治疗方案和计划性呼吸机管理方案。
推荐级别 A级
原因与解释：术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。恰当的镇静、镇痛治疗方案和计划性的呼吸机管理方案有可能缩短机械通气的时间。
McMaster AHCPR报道：心脏术后病人5个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静药物提前7小时拔管。
手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用辅助控制通气模式（IMV和MMV）。对那些几个小时即可恢复自主呼吸的病人，采取积极降低通气支持水平的方案，有助于病人更早脱机。
推荐意见8：撤机方案的设计有利于ICU其他医疗专业人员规范化执行撤机过程。包括最优化镇静方案的实施。
推荐级别 A级
推荐意见 9. 需长期呼吸机支持的患者决定及时行气管切开。其优点：
* 改善患者的舒适度，减少镇静剂的使用
* 降低人工气道阻力，减少呼吸做功
* 患者可以进食、交流，改善危重患者的心理状况
* 为各种辅助治疗提供方便
推荐级别 B级
推荐意见10：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。
推荐级别 B级
原因与解释：除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），脱机失败3个月为长期机械通气（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。
在八十年代以前，这些患者长期在ICU中治疗，消耗了大量资源。对于康复的长期机械通气患者ICU不是适宜的治疗场所 ，应在医院内或医院外建立专门的脱机康复病房。部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有脱机的希望[97-100]，不能脱机的患者应制定终生的机械通气方案。
长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤。脱机锻炼的过程中医务人员应留在患者身边，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲劳。
推荐意见 11. 危重病治疗从业人员须精通机械通气依赖病人的管理，直至病人安全完成撤机过程。
推荐级别 C级
推荐意见12. 呼吸机依赖病人的撤机策略是减慢撤机进程，逐步延长自主呼吸试验时间。
推荐级别 C级

压力控制通气(PC)和压控-反比通气(PC-IRV)
压力控制通气(PC)和压控-反比通气(PC-IRV)
说明：
压力控制通气 (PC)是时间循环和压力限制的模式输送潮气量（胜于容量控制通气模式）。在压控模式下，设置的压力持续维持于整个吸气周期。一旦达到吸气压力后，流速呈递减行型。压控模式呼吸机可以通过设置吸气压力(PIP)、呼气末正压(PEEP)呼吸频率、吸气时间，共同决定病人的潮气量和分钟通气量。
压控的反比通气 (PC-IRV)时，下一次吸气的开始可能会在上一次呼气流速达到0之前开始。因此这种模式会导致在肺里面产生一个内源性PEEP。吸气时间的延长可以增加平均气道压和肺泡的充盈以避免在呼气末肺泡的陷闭。平均气道压力的增加可以改善氧合，从而降低气道峰压和吸入氧气浓度。
设备要求：
包含PC和PC－IRV功能的呼吸机
使用PC－IRV时，要求能够屏幕显示呼吸机波形分析
适应症:
Ÿ PCV：
1.使用没有气囊的套管,存在比较大的泄漏.
2.由于肺顺应性动态较大的改变,使用常规容量控制通气会增加肺损伤(特别是气胸)的机会。
Ÿ PC-IRV
适用于急性呼吸功能不全和急性呼吸窘迫综合症症状和体征的成人和儿童。如下：
1． 放射学检查示双肺弥漫性渗出，符合肺水肿改变.
2． 呼吸机设置：超过4小时吸入氧气浓度FiO2>50%,气道峰压>50cmH2O,呼气末正压>10cmH2O或者平均气道压>16cmH2O.
3． 以上呼吸机设置超过4小时后,动脉血氧分压<65cmH2O
4． 中心静脉压或肺毛细血管锲压<18cmH2O(排除心源性肺水肿)

治疗目标:
PC：参见“呼吸机管理操作流程”
PC-IRV：1. 通过限制呼气时间，使肺泡单位重新开放并维持开放状态。
2. 通过提高平均气道压（MAP）最佳化的改善ARDS病人的PaO2，达到常规通气中通过设定特殊PIP和PEEP水平得到的MAP。
禁忌症:
PC:
Ÿ 高气道阻力
PC-IRV：
Ÿ 单侧肺疾病
Ÿ 较大的支气管肺瘘
Ÿ 血流动力学不稳定(收缩压<100cmH2O)
Ÿ 高气道阻力
操作流程及指南：
PC 指南:
PC:一旦决定使用PC,按照以下操作程序
1. 转换至ＰＣ前，评估病人的VE、VT、PIP、PEEP、auto-PEEP、MAP
2. 收集VC下动脉血气分析和床旁肺功能情况, 评估PC下的状况
3. 使用PC前，对脉搏氧合进行持续的监测
4. 调整呼吸机参数以达到预期的通气目的
４．１ 　初始设置的吸气压力应该使呼出的潮气量和使用VC状态的一致(条件允许的情况下,潮气量应该达到10~12ml/kg)
４．２　观察胸廓起伏和评估呼吸音判断吸气压力设置是否恰当，如果存在较大的泄漏时,会导致评估呼出气容量困难
４．３　达到相同的容量，使用PC状态下，PIP比VC下低
　　４．４　评估auto-PEEP,确定I/E设置正确
　　４．　５　通过调整吸气时间可以改善平均气道压(MAP)直至吸呼比为1:1,特定情况下需要使用PC-IRV使I/E呈反比.
PC-IRV指南：
一旦决定将病人切换至PC-IRV模式，需遵循以下指导:
1. 转换至PC-IRV模式前，完成基本评估，包括分钟通气量、潮气量、气道峰压、PEEP、PEEPi、平均气道压。
2. 转换至PC-IRV模式前，搜集传统容量/压力通气状况下的基础ABG结果和床旁肺功能
3.使用PC-IRV前对指脉搏氧合进行持续的检测并记录。
4. 此呼吸机模式易导致低血压的发生，特别是当存在容量不足时。因此床边需持续准确的进行血压监测。临床医生需要维持病人足够的心搏量和收缩压。
5. 吸气时间延长会导致病人呼吸困难和/或不适，在PC-IRV治疗过程中需要一定的肌松和镇静。
6. 调整以下呼吸机参数以达到预期治疗目标：
6.1. 调节初始吸气压水平（高于PEEP）以维持呼出气潮气量接近12 ml/Kg.，然后在之后几小时内将气道峰压逐渐降低至接近PC-IRV前75-80%水平。
6.2. 最初平均气道压(MAP)应该是比常规通气的平均气道压高10%。
6.3. 最初吸呼比设施应该是从1:1开始，再根据病人的肺顺应性和气道陷闭情况调节。增加吸气时间(i.e. 67%-80%)，以保证使用更低的氧浓度维持氧合。当肺顺应性和气道陷闭得到改善后,降低吸呼比。
6.4. 调节呼吸频率和I:E比值阻止呼气流量回到0,从而影响呼出潮气量和气道陷闭。
6.5. 调节PEEP到最低的水平(5~8cmH2O)。
6.6. 不论PEEP水平如何,只要呼气流量没有回到基线水平,内源性PEEP就始终存在。