医疗统筹补偿方案基本框架(修订).doc

附件1：
河北省2011年新型农村合作医疗
统筹补偿方案基本框架（修订）

一、基本模式
住院统筹＋特殊病种大额门诊统筹＋一般门诊统筹
住院统筹＋特殊病种大额门诊统筹＋门诊家庭账户
二、基金筹集
参合农村居民个人缴费每人每年不低于30元；中央和地方财政补助参合农村居民每人每年200元；筹资标准为每参合农村居民每人每年不低于230元。
三、基金分配
（一）门诊基金
门诊统筹和门诊家庭账户基金，供参合农村居民用于一般门诊医疗费用补偿。
1、门诊统筹基金
按每参合农村居民35元提取。
2、家庭账户基金
按每参合农村居民10元计入家庭账户。
（二）大病统筹基金
大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金用于参合农村居民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿和正常产住院分娩补助。具体分配比例由各县（市、区）根据具体情况确定。
（三）风险基金
人均筹资水平提高后，应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。
四、医药费用补偿
（一）门诊费用补偿
实行门诊统筹的，门诊补偿一般应限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；要适当拉开乡、村两级定点医疗机构补偿差距，补偿比例村级一般可设定在35％－40％，乡级可设定在30％－35％；每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为60－100元。为保证门诊统筹基金合理有效使用，保证基金运行安全，开展门诊统筹的县（市、区）要改革支付方式，建立门诊费用控制指标体系，如门诊统筹补偿资金总额预算，乡、村次均门诊费用限额，门诊可补偿费用比例要求和门诊工作量等指标，同时要加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假，骗取、套取新农合基金问题发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际情况制定。
实行家庭账户的，要注意规范家庭账户基金使用，引导参合农村居民合理利用门诊服务。家庭账户基金家庭成员可以共用，用于门诊医药费支出，也可用于支付住院医药费自付部分和健康体检。
（二）住院费用补偿
1、起付线（元）
乡级
县级
市级
省级
省外三级及以上
100－150
300－400
800－1200
1500
3000－4000
注：
（1）同一参合农村居民同年度再次住院的，应再次扣除起付线，但恶性肿瘤需多次住院化疗的病人除外。
（2）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
2、补偿比
乡级
县级
市级
省级
省外三级及以上
75％-80%
65％-75%
55％-65%
55％
45％－55％
注：
（1）《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比提高5个百分点。
（2）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级经办机构备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊和备案手续的，应当及时通知参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。
（3）参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。
（4）新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
（5）有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的；
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
3、封顶线
封顶线每人每年6万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿和大病二次补偿等。
4、对儿童白血病、先天性心脏病及国家扩展的大病救助保障病种新农合补偿办法，省卫生厅将另行制定具体实施方案。
（三）特殊病种大额门诊补偿
各县（市、区）在基线调查基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般应不少于15种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。对尿毒症肾透析、恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病等特殊病种，应比照住院病人补偿办法给予补偿。特殊病种大额门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际情况制定。
特殊病种（供参考）：
高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，尿毒症肾透析，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，血友病，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。
特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
（四）二次补偿
为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％的县（市、区），要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。