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1、内科处方梓潼县人民医院处方签 No******* 费别：医保［］农合［］自费［］其它［］门诊/住院病历号****** 科室/病区*** 床号 ** 姓名 *** 性别 * 年龄 ** 岁 / 月 / 天开具时间 **** 年 ** 月 ** 日临床诊

2、断：脑梗塞 R: 1、益脑宁片 0.35g×48片×1盒 Sig:2片 po tid 2、血栓通胶囊 0.18g×20粒×1盒 Sig:1粒 po tid 医师 *

3、处方金额 ***.** 审核/核对/发药 *** 调配 *** 自费药品知情同意签名 *** 普通外科处方梓潼县人民医院处方签 No******* 费别：医保［］农合［］自费［］其它［］门诊

4、/住院病历号****** 科室/病区*** 床号 ** 姓名 *** 性别 * 年龄 ** 岁 / 月 / 天开具时间 **** 年 ** 月 ** 日临床诊断：急性阑尾炎 R: 1、5%葡萄糖注射液 500ml×1瓶 Sig:500ml ivgtt Qd 2、5%葡萄糖

5、氯化钠注射液 500ml×1瓶 Sig:500ml ivgtt Qd 3、头孢噻肟钠针 3.0g×3支 Sig:9.0g ivgtt Qd 4、维生素C针 0.5g×6支 Sig:9.0g ivgtt Qd

6、医师 *** 处方金额 ***.** 审核/核对/发药 *** 调配 *** 自费药品知情同意签名 *** 普通妇科处方梓潼县人民医院处方签 No******* 费别：医保［］农合［］自费［］其它［

7、］门诊/住院病历号****** 科室/病区*** 床号 ** 姓名 *** 性别女年龄 ** 岁 / 月 / 天开具时间 **** 年 ** 月 ** 日临床诊断：急性盆腔炎 R: 1、5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml×1瓶 Sig:500ml ivgtt Qd 2、头孢噻

8、肟钠针 3.0g×3支 Sig:9.0g ivgtt Qd 3、甲硝唑注射液 0.5g×2支 Sig:1.0g ivgtt Qd 医师 *** 处方金额 ***.** 审核/核对/发药 *** 调配

9、自费药品知情同意签名 *** 普通儿科处方梓潼县人民医院处方签 No******* 费别：医保［］农合［］自费［］其它［］门诊/住院病历号****** 科室/病区*** 床号 **

10、姓名 *** 性别女年龄 ** 岁 / 月 / 天开具时间 **** 年 ** 月 ** 日临床诊断：肺炎 R: 1、5%葡萄糖氯化钠注射液 500ml×1瓶 Sig:200ml ivgtt Qd 2、注射用青霉素钠针 160万U×2支

11、 Sig:20万U ivgtt Bid 3、细辛脑注射液 8mg×1支 Sig:6mg ivgtt Qd 医师 *** 处方金额 ***.** 审核/核对/发药 *** 调配 *** 自费药品知情同意签名 *** 儿科

12、急诊科处方急诊处方梓潼县人民医院处方签 No******* 门诊/住院号 ****** 科室 *** 床号 ** 姓名 *** 性别 * 年龄 ** 岁 / 月

13、 / 天临床诊断：肾绞痛 **** 年 ** 月 ** 日 R: 1、阿托品针 0.5mg×1支 Sig:0.5mg im st

14、医师 *** 调剂 *** 校对 *** 处方金额 ***.** 中药饮片处方举例 ×××中医院门诊处方中药饮片费别：公费自费 NO：000001 科室：脑病科 2009年11月25日姓名于 ×× 性别男/女年龄 63周岁

15、门诊病历号 2669883 单位或家庭住址朝阳区六里屯15号临床诊断及证型中风气虚血瘀型 RP：黄芪20g 当归尾15g 赤芍10g 川芎10g 地龙10g 桃仁10g 红花10g 5剂每日1剂水煎400ml 分早晚两次空腹温服医师王×× 药品金额及收讫章 37.5元审核刘×× 调配李×× 核对张×× 发药赵×× 注：1. 本处方2日内有效 2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量 3．延长处方用量时间原因：慢性病老年病外地其他

16、中成药处方举例 ×××中医院门诊处方普费别：公费自费 NO：000001 科室：肺病科 2010年3月25日姓名张 ×× 性别男/女年龄 35周岁门诊病历号 2675458 单位或家庭住址北京市东城区幸福三村18号、临床诊断及证型感冒风热证 RP：银翘片 18片×2袋 2片 3次/日口服医师周×× 药品金额及收讫章 1.8元审核吴×× 调配何×× 核对孙×× 发药郑×× 注：1. 本处方2日内有效 2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量 3．延长处方用量时间原因：慢性病老年病外地其他