临床路径-皮肤科1.doc

临床路径-皮肤科1
白癜风临床路径
（2010年版）

一、白癜风临床路径标准门诊流程
（一）适用对象。
第一诊断为白癜风（不伴有并发症）（ICD-10:L80）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编，人民军医出版社）、《白癜风治疗共识》（中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会，中华皮肤科杂志）。
白癜风为后天获得性色素脱失性皮肤病，一般无自觉症状。白斑常呈乳白色，大小、形态不一，毛发可正常或变白。白癜风分为寻常型和节段型。寻常型皮损一般对称分布，可局限于某些部位或散发、泛发全身，故寻常型又分为局限型、散发型、泛发型和肢端型四个亚型。节段型一般为单侧，白斑沿某一皮神经节支配区分布。
白癜风根据病情活动与否分为两期：进展期和稳定期。进展期为原白斑仍在扩大，边界模糊，并且可有新发皮损，可有同形反应；稳定期为原白斑停止发展，并且无新发皮损，无同形反应。
（三）治疗方案的选择。
1.局部外用药：外用糖皮质激素制剂或免疫调节剂、光敏剂补骨脂素、氮芥酊。
2.光疗或光化学治疗。
3.手术治疗：表皮或黑素细胞移植。
4.系统使用免疫调节药物。
5.系统小剂量糖皮质激素。
6.中医中药，辩证施治。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:L80白癜风（不伴有并发症）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）就诊期间检查项目。
根据患者病情选择的项目：
1.伍德灯；
2.血常规;
3.甲状腺相关抗体;
4.抗体过筛；
5.免疫球蛋白、T细胞亚群等。
（六）治疗方案与药物选择。
1．治疗原则
（1）进展期白癜风：
1）寻常型：
① 局限型：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷
酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<0.1％的8一甲氧补骨脂素(8-MOP)；局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB—UVB)、308nm准分子激光及准分子光、高能紫外光等。
② 散发型、泛发型和肢端型：光疗及局部外用药治疗参
考进展期局限型。严重者可考虑系统用糖皮质激素。此外可酌情选用中医中药和免疫调节剂。
2）节段型：参考进展期局限型治疗。
（2）稳定期白癜风：
1）寻常型：
①局限型：外用光敏剂(8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。
②散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NB—UVB，PUVA等；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗参考稳定期局限型。
2）节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。
2．其他辅助治疗方法
避免暴晒、外伤、紧张、接触化学脱色剂等。暴露部位必要时可用遮盖剂；补充维生素B，维生素E等。
3．治疗中注意事项
（1）注意教育患者对本病有一个正确认识，告诉其本病为慢性过程，需坚持治疗。此外，任何疗法有效率均有限。
（2）进展期应当慎用有刺激性的外涂药，如：补骨脂素、氮芥等。应用光疗或光化学疗法时，注意防止可能的副作用。
（3）用系统糖皮质激素疗法时，注意其副作用，疗程不宜过长。
4）儿童白癜风使用光疗及光化学疗法应慎重。
（七）病情变化及原因分析。
分析是否祛除可疑诱因，是否按医嘱规律治疗，是否合并有其他基础疾病如自身免疫病等，可根据分析结果判断是否需要进一步对患者检查、诊断及治疗或到其他相应科室诊治。

二、白癜风临床路径表单
适用对象：第一诊断为白癜风（ICD-10:L80）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：
初诊日期： 年 月 日 标准门诊治疗时间：6–12月
日期
门诊第1天
门诊1月后随访
门诊2月后随访

主
要
诊
疗
工
作

□ 询问病史及体格检查
□ 完成首次门诊病史
□ 开具化验单及辅助检查申请单
□ 完成初步的病情评估和治疗方案
□ 与患者或家属谈话明确诊疗计划
□ 患者或其家属签署“接受光疗或光化学疗法治疗”知情同意书（必要时）
□ 患者或其家属签署“接受自体表皮移植治疗”知情同意书（必要时）
□ 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（必要时）
□ 询问病史及体格检查
□ 根据体检、实验室检查结果，完成病情评估并制定治疗计划

□ 注意观察皮疹变化
□ 根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗方案

重
点
医
嘱

门诊医嘱：
□ 外用：糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物，免疫调节剂
□ 局部光疗或光化学疗法
□ 自体表皮或黑素细胞移植（稳定期）
□ 系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时）
□ 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺相关抗体、抗体过筛或淋巴细胞亚群（有条件时）
□ 中医中药
□ 告诉注意事项
门诊医嘱：
□ 调整局部光疗或光化学疗法
□ 系统用免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等）（必要时）
□ 系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时）
□ 保胃药
□ 血尿常规等
□ 外用：糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物（钙泊三醇，他卡西醇），免疫调节剂（如他克莫司或吡美莫司）
□ 告诉注意事项
门诊医嘱：
□ 调整局部光疗或光化学疗法
□ 调整系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时）
□ 血尿常规
□ 告诉注意事项
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
医师
签名

日期
门诊3月后随访
门诊4月后随访
门诊6月后随访
主
要
诊
疗
工
作
□ 注意观察皮疹变化及时调整治疗方案
□ 防治治疗药物的不良反应

□ 注意观察皮疹变化及时调整治疗方案
□ 防治治疗药物的不良反应
□ 进行诊疗评估，及时调整治疗方案，确定患者是否可以停止某些治疗
□ 防治治疗药物的不良反应

重
点
医
嘱
门诊医嘱：
□ 糖皮质激素：剂量调整或停药（必要时）
□ 局部治疗：根据皮疹变化调整用药及光疗或光化学疗法
□ 复查血常规、肝肾功能、电解质，尿、粪常规等

门诊医嘱：
□ 糖皮质激素：剂量调整或停药（必要时）
□ 局部治疗：根据皮疹变化调整用药
□ 自体表皮或黑素细胞移植（病情稳定至少6月以上）
□ 尿、粪常规等

门诊医嘱：
□ 糖皮质激素：剂量调整（可停止）
□ 局部治疗：根据皮疹变化调整用药
□ 局部光疗或光化学疗法（可酌情停止）
□ 血常规、尿、粪常规等
□ 复查肝肾功能、电解质（必要时）
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
医师
签名