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地塞米松联合氟哌利多对术后吗啡硬膜外镇痛恶心呕吐的影响
【摘要】  目的 研究地塞米松静脉给药联合小剂量氟哌利多硬膜外给药对降低术后吗啡硬膜外镇痛恶心呕吐(PONV) 的作用。方法 随机双盲选择90例在硬膜外麻醉下行腹部手术的女性病人进行观察。所有病人在手术后均接受硬膜外吗啡联合小剂量氟哌利多镇痛。地塞米松（D）组病人在手术后静注地塞米松10mg ,对照组（C）组病人则给予等量生理盐水。结果 7例患者因故退出此观察。在手术后48 h 内D组病人手术后总的恶心呕吐发生率为19.0%，明显低于C组病人的36.6 %(P< 0.05)。两组病人之间手术后皮肤瘙痒的发生率无明显差异,组间镇痛效果亦无明显差异。结论 地塞米松联合氟哌利多是一种减少与硬膜外吗啡镇痛有关的恶心呕吐并发症的有效方法。
【关键词】  术后恶心呕吐；地塞米松；氟哌利多；吗啡
    Abstract： Objective  To observe the effect of intravenous dexamethasone (Dex) combined with lowdose droperidol on the decrease in postoperative nausea and vomiting related to epidural morphine.Methods  Ninety female patients requiring epidural anesthesia for abdominal surgical operation were enrolled in the randomized doubleblinded study. All patients received epidural morphine combined with lowdose droperidol for analgesia after operation. At the end of operation, the patients in Dex group received Dex (10 mg iv), whereas the patients in control group received normal saline. Results  Seven patients were eliminated from the investigation for some reasons. The total incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) was 19.0 % in the Dex group,which was significantly lower than that (36.6 %) in the control group (P<0.05) within 48 hours after operation. There was no significant difference in the incidence of pruritus or in the pain scoring between the two groups. Conclusion  Dexamethasone combined with droperidol may be a valuable method to reduce PONV related to epidural morphine analgesia.
    Key  words： postoperative nausea and vomiting; dexamethasone; droperidol; morphine
    硬膜外吗啡术后镇痛已广泛用于临床，但其恶心呕吐副作用的发生率较高。本临床研究通过随机双盲法观察静脉注射地塞米松联合硬膜外小剂量氟哌利多对减少手术后硬膜外吗啡镇痛引起的恶心呕吐发生率的作用。
    1  资料与方法          
    1.1  一般资料  选择90例ASAⅠ～Ⅱ级择期在硬膜外麻醉下行全子宫切除或子宫肌瘤剥除手术的女性病人，年龄32～55岁，术前无消化系统疾病史，也未用过抗呕吐药， 术后24 h 内禁食禁饮，不用甲硝唑等致呕吐的药物。
    1.2  研究方法  采用随机、双盲、安慰剂对照方法， 分为地塞米松组(D 组)及对照组(C 组)，每组45例。所有病人均在连续硬膜外阻滞麻醉下完成手术。局麻药为0.25 %丁卡因和1.5 %利多卡因混合液，辅助用药为咪达唑仑1～3 mg 静脉注射。术毕关腹时D组予静脉注射10 mg 地塞米松(2 ml)，C组静脉给予2 ml 生理盐水，手术结束后所有病例均经硬膜外导管注射0.125%布比卡因8 ml(内含吗啡1.0 mg 负荷剂量)，保留硬膜外导管，连接PCA 泵进行持续镇痛。镇痛液配置为0.125%布比卡因100 ml 内含吗啡4 mg、氟哌利多2.5 mg ，背景输注速度为2 ml/ h，PCA 追加量为2 ml，锁定时间15 min。
    观察术后48 h 内病人恶心呕吐、镇痛效果和呼吸抑制、皮肤瘙痒、肠蠕动恢复以及7 d 内伤口感染或延迟愈合等情况。恶心程度评估标准如下：0度为无恶心，1度为休息时无恶心、运动时稍有恶心感，2度为休息时间断恶心感，3度为休息时持续恶心感，运动加重。呕吐程度评估按WHO规定：（1）无呕吐，（2）轻度呕吐(1～2 次/24 h)，（3）中度呕吐(3～5 次/24 h)，（4）重度呕吐(> 5次/24 h)。镇痛效果评价采用视觉模拟评分法(VAS:0为无痛，10为最痛) 评价48 h 的镇痛效果。
    1.3  统计学方法  恶心呕吐发生率和构成比用χ2 检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，镇痛评分、病人年龄、体重、手术时间用t检验。用SPSS10.0 统计软件包处理，取检验水准α= 0.05，以P<0.05为组间差别有统计学意义。
    2  结果            
    因硬膜外导管脱落、镇痛泵故障或病人不能合作等原因，有7例被排除在外，实际进入本观察结果的病例数见表1。两组病人的年龄、体重、手术时间、VAS 评分等差异无统计学意义(P>0. 05) ，每组镇痛均达到较满意效果，见表1。恶性呕吐总的发生率D组为19.0 % ，明显低于C组的36.6 % (P<0. 05)。而且就其程度来说无论是呕吐还是严重呕吐的发生率均明显低于C组(P<0. 05)，见表2。两组病人术后皮肤瘙痒及排气时间差异无统计学意义(P>0. 05)，见表1，未出现椎体外系反应、呼吸抑制、伤口感染或延迟愈合等不良反应。表1  病人一般情况比较 表2  恶心呕吐发生情况比较
    3  讨论
    呕吐是一种由呕吐中枢控制的复杂生理反射，来自大脑几个区域的刺激都会影响呕吐中枢的活动， 包括位于大脑极后区的化学受体触发区(CTZ)，CTZ含有大量的多巴胺、阿片、5羟色胺、组胺以及胆碱能受体，它们在传递冲动至呕吐中枢的过程中起着重要作用。引起术后恶心和呕吐( postoperative nausea and vomiting，PONV) 的原因很多，包括术前、术中的药物影响、腹腔内手术，胃肠道扩张，低血压以及疼痛等，而术后采用吗啡镇痛也会增加PONV的发生率，且女性病人明显高于男性。　
    地塞米松是一种有效的止吐药物。它的作用机制尚不十分明确，可能是通过拮抗前列腺素或释放内啡肽来改善情绪和自我感觉并促进食欲[1]。地塞米松属长效肾上腺皮质激素，静脉注射血浆T1/2>5 h，生物T1/2 可达36～54 h[2]，国外文献报道，静脉注射地塞米松其抗呕吐作用可维持24～48  h[3]。地塞米松预防PONV 的剂量范围很大( 5～30 mg)，但最常用的还是8～10 mg[4]，因此选择10 mg 进行本研究。另外，本研究结果表明，地塞米松对应用吗啡所致的皮肤瘙痒无明显作用。
    氟哌利多是丁酰类镇静安定药，T1/2 2 h，主要对皮质下、边缘系统、锥体系统及下丘脑有抑制作用，同时氟哌利多作用于中枢多巴胺受体，具有较强的镇吐作用，已广泛用于减少PCA 所引起的恶心、呕吐[5]。大剂量氟哌利多可能引起病人焦虑、静坐不能及锥体外系症状，同时氟哌利多潜在的心脏毒性也正日益受到广泛关注，可能引起病人QT间期延长， 心律不齐[6] ，但如果把剂量控制在较小的范围则可减轻药物的不良反应。氟哌利多的止吐效果并不随剂量的加大而增加相反，当每日用量超过4 mg 时，发生镇静、嗜睡等副作用的可能性逐渐增加[7]。国内学者黄宇光推荐剂量为0.625～1.25 mg。有研究表明氟哌利多加入吗啡药液中用于PCEA，其抗恶心呕吐作用明显优于仅单次静注氟哌啶[8]。因此，本研究设计将小剂量氟哌利多加入PCEA药液，每日总量1.25 mg。第6期地塞米松联合氟哌利多对术后吗啡硬膜外镇痛恶心呕吐的影响  陈东生，等           
    Heffernan 等[9]提出了“平衡抗吐”(balanced antiemesis)的概念，以期通过各种联合用药来寻找最有效的防治PONV 的方法。研究表明对于阻断与PONV 相关的受体系统中(包括D2，H1，M1和5HT3 ) 一个以上的受体， 就可以提高疗效。Apfel 等[10]对5 199名具有高危因素的患者进行了一项前瞻性临床研究，比较6 组止吐药物单独使用和联合使用的疗效。结果提示，不使用任何止吐药物PONV 的发生率为52 %；使用一种、两种和三种止吐药物，PONV 的发生率分别降低到37 %，28 %和22 %；各种药物单独使用，在总体上或两两之间差异均无统计学意义。
    综上所述，10 mg  地塞米松静脉给药联合小剂量氟哌利多硬膜外给药能显著降低妇科手术后施行吗啡硬膜外镇痛患者的PONV 发生率，而且没有明显的不良反应。
【参考文献】
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[ 4] Coloma M, White PF, Markowitz SD, et al. Dexamethasone in combination with dolasetron for prophylaxis in the ambulatory setting: effect on outcome after laparoscopic cholecystectomy[J]. Anesthesiology, 2002, 96:1346-1350.
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[ 7] Trmer MR，Walder B．Efficacy and adverse effects of prophylatic anticmetics during patientcontrolled analgesia therapy:a quantitative systematic review[J]．Anesth Analg,1999,88:1354-1361．
[ 8] 唐新龙，唐 鸣．硬膜外术后自控镇痛之回顾分析[J]．中国疼痛医学杂志,2002,8:147-149．
[ 9] Heffernan AM, Rowbotham DJ. Postoperative nausea and vomitingtime for balanced antiemesis[J].Br J Anaesth ,2000,85,675-677.
[10] Apfel CC, Kortilla K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].N Engl J Med, 2004, 350:2441-2451.