颈 椎病的中西医结合诊疗常规.doc

颈 椎 病
【定义】
颈椎病又称颈椎综合症，是指颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织、并引起各种症状和/或体征者。本病多发生于40岁以上的中老年人，并随着年龄的增长发病率增加，但近年来有向年轻化发展的趋势。根据颈椎病引起的临床表现不同，将本病分为六型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型及混合型。
颈椎病属于中医的“痹症”范畴。
【诊断标准】[1]
（一）  颈型：
1.颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼痛而受限。因常在早晨起床时发病，故称为落枕，但常反复发作。
2.颈肌紧张，有压痛点，头颅活动受限。
3.X线片显示颈椎曲度改变，动力摄片显示椎间关节不稳与松动。由于颈肌痉挛头偏歪，侧位X线片上出现椎体后缘一部分重影，称双边双突征象。
(二) 神经根型：
1.具有典型的根性症状，其范围与受累椎节相一致。颈肩部、颈后部酸痛，并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指，轻者为持续性酸痛、胀痛，重者可如刀割样、针刺样疼痛；有时皮肤有过敏，抚摸有触电感；神经根支配区域有麻木及明显的感觉减退。
2.臂丛神经根牵引试验（+），颈椎间孔挤压试验（+）。
3.线正位片显示钩椎关节增生，侧位片示生理前弧消失或变直，椎间隙变窄，骨刺形成；伸屈动力片示颈椎不稳定。
受累颈神经定位表
病位  疼痛  麻木  反射减弱或消失
C4。5
C5、6
C6、7
C7、T1  颈、肩胛、肩、上臂外侧
颈、肩胛、肩、上臂外侧、前臂桡侧
同上
颈、肩胛、肩、上臂、前臂尺侧  上臂外侧、三角肌区
拇指、食指
食指、中指
小指、环指、偶中指  肱三头肌、肱桡肌
肱二头肌
肱三头肌
肱三头肌
(三) 脊髓型：
1.主要表现为进行性的四肢感觉及运动功能障碍。颈肩部仅感发僵，下肢双侧或单侧发沉、发麻，继之行走困难、肌肉发紧、抬步慢、双足踩棉花感，严重者步态蹒跚，易绊倒跌跤。上肢双侧或单侧可有单纯的运动或感觉障碍，或同时出现无力、发抖、手指精细运动功能障碍。更甚者四肢瘫痪，小便潴溜或失禁，卧床不起。
2.上下肢肌腱反射亢进，张力升高，Hoffmann征（+），出现踝阵挛和髌阵挛，重症时Babinski征（+）。早期感觉障碍较轻，重症时可出现不规则感觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状。
3.X线显示病变椎间盘狭窄，椎体后缘骨质增生。4.MRI检查显示脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，或呈念珠状，还可显示椎间盘突出，受压节段脊髓可有信号改变。
(四)   椎动脉-交感型：
1.头晕头痛和猝倒史，多数伴有交感神经症状，如眼胀、视物模糊、耳鸣、心悸、血压波动等。
2.旋颈诱发试验（+）。
3.X线片显示椎节不稳及钩椎关节增生。4.椎动脉造影及椎动脉血流检测可协助定位但不能作为诊断依据。
【辨证分型】[2]
1.  痹痛型颈项拘急疼痛，常在体虚受邪之时而发，或久卧高枕，长期低头工作所致。颈痛牵掣上臂，项强难以回顾，发病急骤，舌苔薄白，脉浮紧。
2.  气滞血瘀型：颈肩部疼痛如针刺刀割，手指麻木，伴蚁走感，或面部刺痛，唇颊发麻，病程较长，舌暗紫，脉弦涩。
3.  肝阳挟痰型：多见于年过五旬之人，颈臂酸痛重着，伸展不利，伴有头晕、目眩、恶心，甚至猝倒，常有烦躁易怒，面红潮热，舌红苔黄腻，脉濡数。
4.  肝肾亏虚型：颈肩隐隐酸痛，动则甚之，头晕耳鸣腿软乏力，强直发颤。阳虚者形寒肢冷，神疲乏力，舌淡苔薄，脉沉迟细；阴虚者口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。
5.  气血两虚型：颈项酸楚，转侧不利肢体麻木，活动无力，神疲乏力，面色苍白，舌淡苔薄，脉细无力。
【治疗方案】
（一）  治疗原则
1.外治：包括保守治疗和手术治疗。保守治疗有推拿、牵引、中药外敷、针刺疗法；手术的目的主要是减压和重建稳定。
2.内治：辨证施治。
3.功能锻炼：慢性期患者鼓励功能活动，肌肉有萎缩时，应通过仪器及物理检查确定每一块肌肉的潜能，在有潜能的情况下应进行锻炼，以期恢复相应的肌力和耐力，尤其着重恢复手部肌力。
（二）  辨证施治
1.  辨证论治
(1).痹痛型
治法：养筋通络，活血止痛。
方药：葛根加桂枝汤加减。
葛根15克 白芍12克 桂枝6克 续断12克 木瓜9克 川芎12克 桑寄生12克 独活12克 甘草6克
(2).气滞血瘀型
治法：行气活血，舒筋通络。
方药：桃红四物汤加减。
桃红9克 红花6克 川芎9克 香附9克 白芍9克 当归9克 生地9克 乳香9克 葛根9克
(3).肝阳挟痰型
治法：平肝潜阳,豁痰开窍。
方药：天麻钩藤饮加减。
天麻12克 钩藤12克 石决明30克 石菖蒲12克 黄芩9克 陈胆星12克 制半夏12克 茯苓12克 葛根9克 木瓜9克
(4). 肝肾亏虚型
治法：阳虚者补养肝肾，填精生髓；阴虚者养阴生津，益肾补肝。
方药：阳虚者右归饮加减；阴虚者左归饮加减。
阳虚者：熟地9克 山药9克 枸杞12克 菟丝子9克 杜仲9克 鹿角胶12克 当归9克 附子6克
阴虚者：熟地9克 山药9克 龟板15克 牛膝12克 麦冬9克 五味子9克 石斛9克 甘草6克
(5). 气血两虚型
治法：补养气血,活血通络。
方药：八珍汤加减。
熟地9克 当归9克 川芎9克 白芍9克 党参15克 白术12克 茯苓9克 鸡血藤15克 牛膝9克
2.  推拿治疗
(1).手法操作：包括放松手法和关节整复手法。首先采用掌揉法、指揉法、滚法、按法、点法等放松颈肩背软组织紧张痉挛，用弹拨、拿捏、推擦等分筋理筋手法松解软组织结节粘连；然后施行关节错位整复手法，坐位采用牵引下定点旋转复位法，仰卧位采用拔伸整复法；最后采用拿法、揉法、拍法等轻柔手法结束。每次15-20分钟，隔日一次，10-15次为一疗程。
(2).手法禁忌证：1.颈椎破坏性疾病禁用；2.合并有急性传染病慎用；3.合并有其他严重脏器疾病（如心脏病、脑血管硬化等）慎用；4.颈椎前滑脱、骨桥形成者慎用。
(3).注意事项：手法以轻柔和缓、深透为原则，刺激量的掌握应遵循个体差异，循序渐进，切忌暴力，刺激过大过多。按照中西医结合的原则，整复手法不应超越生理范围。老年人、或伴有动脉硬化者，整复手法小心使用。
3.牵引 
按牵引姿势可分为坐式牵引和卧式牵引。牵引角度均应选择前曲5-15度。重量卧式2-3kg，坐式可从3-4kg开始，渐加至5-6kg。牵引时间每次2030分钟，每日2次，15天一疗程。
4.其他疗法
(1).针刺疗法：按照辨证施治的原则，神经根型和脊髓型以经络辨证为主；椎动脉和交感神经型以脏腑辨证为主。
(2).中药外敷：患处代温灸膏、温经通络膏、消痛贴膏。
(三)西医治疗
(1).消炎镇痛药 常用有诺福丁、布洛芬、扶他林、西乐葆。
(2).活血扩血管药 常用有脑益嗪、西比林、654-2、尼莫地平。
(3).激素类药物 用于急性期且无激素禁忌证者。常用有地塞米松、强地松、甲基强的松龙。
(4).维生素类 常用有维生素B1、维生素B6、维生素B12、弥可保。
(5).手术适应证：颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术治疗无效者。伴有颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者。手术分后路椎板切除间接减压和前路直接减压术。
【诊疗策略选择】
(一)  诊疗流程
颈椎病的临床表现复杂多样，根据病变部位、受压迫或刺激组织及轻重不同而有所不同，轻者可自行减轻或缓解，重者症状严重，反复发作。主要症状为颈肩痛、头晕头痛、上肢疼痛麻木、严重者有双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪。当出现症状时，结合神经病学的变化部位与放射学改变相吻合时，才有诊断意义。常见部位为颈椎5～6及颈椎6～椎间盘，伴有骨质增生。在诊断椎动脉交感型颈椎病及脊髓型颈椎病前进行鉴别诊断。治疗以牵引、推拿手法为主，急性期还应休息，颈椎制动，可配合针刺；慢性期配合功能锻炼，中药辨证施治贯穿整个治疗过程。严格掌握手术适应证。
病史、症状、体征

影像学检查（X片、MRI或MRA）

鉴别诊断，排除胸廓出口综合症、脊髓肿瘤、颈椎结核、
脊髓空洞症、肌萎缩性侧索硬化症、眼耳源性疾病

颈椎病

颈型　　　　神经根型　　　脊髓型　　　　椎动脉型　交感神经型　　混合型
确诊为颈椎病各型患者

  　　　　　　 痹痛型　 　　养筋通络，活血止痛
牵引、推拿、针刺　　　 　气滞血瘀型 　　行气活血，舒筋通络
中医辨证施治　　　　　 　肝阳挟痰型 　　平肝潜阳,豁痰开窍
　　　　　　　　　　　　 　　肝肾亏虚型 　　阳虚者补养肝肾，填精生髓；
阴虚者养阴生津，益肾补肝
　　　　　　　　　　　　　 　气血两虚型　 　补养气血,活血通络

手术治疗　　　　症状缓解后或慢性期

功能锻炼　　 健康宣教　　 积极治疗颈椎相邻　　 心理护理
器官感染性疾患
（二）辨证要点
颈椎病中医属“痹证”范畴。本病的形成在外为风寒湿邪侵犯肌表，留滞经络，阻碍气血，在内为湿痰、瘀血，加之机体肝肾不足，气血亏虚，内外合邪而发病。性质属本虚标实之证，故辨证有外感内伤及虚实之分，外感属实，以风寒湿邪为主；内伤多虚以肝肾不足为主。治则则实者以祛邪为主，佐以祛瘀行气；虚者以补益肝肾，调养气血为主。
（三）  治疗特色
1.推拿疗法对颈椎病有独特的疗效，是首选治疗手段。手法治疗能解痉止痛，疏筋活络，理气活血，理筋整复。通过放松、理筋、整骨类手法使椎间孔、椎间隙扩大，椎关节错位复位，恢复颈椎生理曲度，缓解肌肉和血管痉挛，改善局部血液循环，促进病变组织修复。主要手法为点按、弹拨、理筋、仰卧拔伸法。原则上颈椎病患者均适合牵引疗法，除非不能耐受或有严重心脑血管疾病者。
2.中药内治对颈椎病有良好的效果,根据疾病的性质、缓急辨证施治能较快缓解症状，尤其对神经根型，西药甘露醇、地塞米松及封闭疗法效果差，拟行气活血，舒筋通络法，以桃红四物汤加减投之，能迅速缓解疼痛麻木。疼痛明显者加元胡30克，白芍30克；麻木重者加蜈蚣2条。中药内服可贯穿整个治疗过程，配合手法治疗，能缩短疗程，巩固疗效。
（四）注意事项
颈椎病是一积累性、易复发性疾病，针对病因及发病诱因采取适当措施，可降低发病率和复发率，它贯穿在日常工作和生活之中。
1.  防治急性头颈损伤。
2.  预防慢性损伤。纠正不良生活姿势，避免长时间保持颈椎同一姿势，适当活动颈肩部。 
3.  积极治疗颈椎相邻器官感染性疾病。
4.  合理用枕，保持良好睡眠体位。
5.  心理护理。
【疗效评判】[3]
1.治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。
2.好转：原有各型症状减轻，颈肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。
3.未愈：症状无改善。
【参考文献】
[1]施杞,王和鸣.骨伤科学.下册.人民卫生出版社.2001:1101-1106.
[2]石印玉,谢可永.现代中医药应用与研究大系.伤骨科.上海中医药大学出版社.1996:150-151.
[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京大学出版社.1994.