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步入中医之门
伤寒论坛 » 毛以林

步入中医之门（一）
毛以林发表于 2008-4-29 00:34

第一讲  从“中医有用吗?”说起 2
----说几个真实的故事 2
1.故事1----西医大教授虚心抄方 2
2.故事2---被自己的孩子骂 3
现在我们就讲一个与《伤寒论》有关的真实故事。 4
4.故事4----来自学生的骄傲 4
第二讲  扎好中医的基本功 5
-----请用实例检查一下你的中医基本功 5
一、出两个病案考考你 5
病案1----腋下汗出症 5
2.病案2---入门导师考我的考题 6
二、那如何扎好中医的基本功呢？ 7
1. 扎好中医基本功的第一要诀-----苦背 7
病例3---特殊类型小柴胡汤证 8
2. 扎好中医基本功的第二要诀-----多思 8
3. 扎好中医基本功的第三要诀-----多练 9
4.扎好中医基本功的第四要诀-----多反省 9
道少斋医话（节选）------误用石膏，残阳消息而亡 10
第三讲 浅谈如何提高个人临床技艺 11
----从实例谈谈个人治疗经验的积累 11
接下来我们谈谈如何提高临床技艺。 11
1.读书要有自己的思考----不要人云亦云 11
问题一：该方治法吴鞠通为什么叫做开肺法？ 12
2.在失败中积累经验----失败是成功之母 12
问题二 本案服小青龙汤证见大汗时，以何方救逆？ 13
问题三 出现烦躁、谵语又以何方救逆？ 13
3.虚心向他人求教----他山之石，可以攻玉 13
4.道听途说并非都是假---处处留心皆学问 13
第四讲 闲谈读书与临床运用 14
-----随谈我的读书心得 14
一、记住作者自创方剂并善于临床化裁 15
2.临床遇到难题有目的去读书 15
3.记住一些独特的中医理论并运用于临床 16
4.读书与临床要善于综合运用所学知识 17
问题一：这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法？” 17

第一讲  从“中医有用吗?”说起
----说几个真实的故事
在临床带教中，常常有学生这样问我：“老师，中医有用吗？”
我回答：“有用!”。学生又会问：“那为什么有那么多学西医的人看不起我们学中医的呢？”
也有一些毕业多年的学生回到母校见到我时，这样对我说：“老师，我们学中医的真的被西医看不起，中医的疗效太不肯定了，在医院我们没地位”。
在年轻的学友中，我想一定也有人想问我同样的问题!
中医真的疗效不肯定？!真的不被西医所看起？!还是我们自己缺乏信心，自己看不起自己？没掌握中医真谛，没有发挥中医的优势？我不做答复!我只给大家讲几个真实的故事，让你们自己思考。
1.故事1----西医大教授虚心抄方
故事的主人翁是美国心血管病学会的资深会员、卫生部心血管病防治领导小组成员，湖南医科大湘雅医院的前心内科主任，中华医学会湖南省分会心血管专业委员会的主任委员孙明教授，他带的博士，出国进修学习只要他写上一封推荐信，去美国就像走亲戚一样容易。
在该省医界从事心血管内科工作的医生没人不知道他，在全国来说也是非常有名的。
听中医界的一部分人说，孙明教授当初是该省反对和歧视中医的代表，是一个顽固的中医歧视者。这话可能有水份，我不信，为什么？这位老教授常常讲座，我听过他的很多课，每次只要是中西医结合的学术会议他都会讲到中医是一门非常了不起的医学。他常常拿这么一个例子来说明，说某个患者在他的手中住院，病情很重，病人做了气管切开，肺部感染不能控制，无法撤机，痰液粘稠，西医用尽了抗生素、雾化吸入等也不能有效地控制感染，于是家属提出中西医结合治疗。这老教授便看了中医书，书中有个二陈汤，是化痰的代表方，呵，他不知中医还要辨证。用下去了，有没有效，我不说大家也知道!没效了，那患者的家属请来中医学院的某名教授，教授便起手开了一个沙参麦冬汤，不想2天患者病情大为好转，痰很快就变稀了，排出顺畅了，肺部感染也很快好转，呼吸功能就不用说了，病人脱机了。这心血管的名教授便放下架子请教中医老先生为什么？当然了，得到一句话---辨证施治!于是乎，这位西医的名牌教授就认真地学起中医来，并且每场讲座都会说到中医之精髓在于辨证施治!
两年前，从他的手中转过来一个扩张性心肌病的病人，病人重度心衰，全身重度水肿，胸水、腹水。西医治疗两个月，当然西医的那一套全用尽了，效果不好。这病人自动要求转中医院中西医结合治疗。这病人是我管的。进来的时候全身高度水肿，胸闷气促，端坐喘息，每天小便量只有300ml，每天静脉推注200mg速尿也不过500ml尿量，稀释性低钠，房颤，心胸比70％，心脏超声检查也是非常典型的心脏扩大，瘀血性肝肿大，肺部感染，当然营养状况也非常差。可以这么说---行将就木了。我们采用了中西结合的办法，西医也就是西地兰、硝普钠、多巴胺、氨茶碱等等西医院常用的一些东西。在此基础上我们经过辨证，施以全真一气汤，效出意外，从用方的第3天开始，停用速尿，患者每天尿量均在2000ml以上，而且电解质监测没出现低钾血症，同时低钠血症也迅速地得到了纠正，用药半月时间，患者体重减轻40斤，呵，那40斤是什么？当然是水!各种症状得以基本缓解。
不久我们请那心血管名家来会诊另一位病人，他提起了这个病人，问转到我们医院后效果怎么样？是否已经死亡？我们告诉他病人情况现在很好，他非常惊讶。看过那病人，老教授要学生们拿来病历，从口袋中摸出一个笔记本，把我们一本病历的中药处方全抄下了。并对跟随他的博士后说，中医是一门了不起的医学，有空的时候你也应该努力学习!当时我们的一个老教授和他戏言，我们请你会诊给你会诊费，你抄我们的方要留下买方费! 呵，后来我们科里有同志在他们那进修回来说，他们现在治疗难治性心衰，也主张用中药。用的方就是那个全真一气汤。这我没亲眼见到，不知属实否？但在以后我听这老教授讲心血管病的时候，每说到心衰的治疗，他都会说别忘了中医有个参附汤，效果非常好（这老先生可能不识全真一气汤，但该方中有参附汤的组成却在他脑中留下了深深的烙印）!
目前他带的一个具有教授职称的博士后和我很要好，就我所知，他所做的工作就是中药治疗顽固性心衰的课题!一个西医的大名家却热衷于中医的研究，说明什么呢？
真的是所有的西医在歧视中医吗？我看不是。关键在于你是否能看好病!你看不好病，即使你是留学的西医，同样没人看得起! 看得好病，中医又怎样？也同样是处处受人尊敬!
学友Originally posted向我提了个问题：“为提高中医的地位，您认为（或建议）每位从事中医工作的医生应该作出怎样具体的努力？”我的回答是：“最重要的是你得拿出疗效，看好病，特别是一些西医没好治疗方法的病!”
你还怕西医看不起你吗？
提问一：中医治疗心衰从那几方面入手？
      提问二：你知道全真一气汤的组成吗？
      提问三：心衰中医最常见的证型是什么？
2.故事2---被自己的孩子骂
每个人在一生中可能会被很多人骂过，被父母骂，被老师骂，被仇人骂。可是真能让你刻骨铭心，给你以触动，鞭策你的骂有多少呢？
我从十四岁开始学习中医，在临床上多年，常常很自负，为什么？看过很多疑难病，也取得过不少好的疗效，可我是真的自信吗？
我的孩子很小的时候有一次生病，那时我在外读研，孩子的妈怕影响我的学习一开始没告诉我，孩子病了近一个月，发热不退，在我们老家的省立医院诊断治疗，最后也没确诊，只是告诉孩子的妈妈可能是血液系统疾病，我的爱人是学西医的，一听这话就急了，一个长途，我是学业也不要了，也没请假，立即就飞回家!
回家看完儿子的所有检查结果、病历资料，我傻眼了，我也弄不清是什么病!
怎么办？中药! 蒿芩清胆汤加减，辨证施治，这是我们中医长项。3天热邪全退，孩子的精神就来了，慢慢调理一切就没事了，从此这孩子一般生病，都要中药吃，为什么？一个月的病，他打针打怕了!
这孩子8岁时又病了，上学淋雨了，高热、畏寒、咳嗽，体温40℃，正值热天。带到医院一检查，呵，白细胞、中性很高，胸片呈支气管肺炎征象。病重了，不行，还是先用点西药吧!怎么办？抗炎、补液，总是要做的吧。大热天不补液可不行，高热会脱水呀!
常言道靠山吃山，靠水吃水。带到内科吧，给他开点药，其他的床位费、治疗费也就省了。呵，大家会笑话我这教授思想境界不高。
可是问题出来了，儿子长的很胖，加上高热脱水，静脉根本不显，内科的护士可不能和小儿科的护士比，打小儿静脉针那就会差一点，连扎了好多针，没进去!
这孩子可不干了，从床上跳起来对着我骂：“你还什么大博士、大教授，狗屁，一个小小的发热，你给我打什么针？!看看，1、2、3、4、5、6……这么多针，我不打了，你给我吃中药!”说完跳下病床从病房跑出去了。护士们是满脸愧容，可我脸也挂不住。是呀，十四岁开始问道岐黄，干了快三十年中医，这么一个病怎么就不敢单用中药治疗呢？
没办法，孩子不打针，只好开中药了，一剂新加香薷饮下午5时服下，8时热退净，发热再也没反复!
众位学友看完，可能会感到教授是在说笑。
呵，我是要告诉你，有很多时候，并不是中药的疗效不好，也不是你没掌握中医的辨证，问题是在于你不自信!!!记住，一个学科的兴旺，与那个学科的自信有关。中医学的载体是我们每个从事中医的医务工作者，我们要是丧失了信心，还怎么让其他人认为中医有用呢？！
3.故事3---心衰巧用桂枝汤
学友“联想的风”，在网上给我提出了个问题：“我是中医专业毕业，尽管是系统地学习了很多的中医知识，但在临床上运用得并不是那么熟练。尽管可以熟练地背诵《伤寒论》条文，但真遇到外感的病人还是分不清楚六经，呵呵，我总说是自己的悟性不好，希望能得到您的指导。”
现在我们就讲一个与《伤寒论》有关的真实故事。
【方名】 桂枝加厚朴杏子汤 　　【出处】 《伤寒论》 　　【分类】 解表剂-辛温解表 　
【组成】 桂枝（9克） 芍药（9克） 生姜（9克） 甘草炙（6克） 大枣（3枚） 厚朴炙（6克） 杏仁（6克） 　　
【功用】 解肌发表，降气平喘。 　　
【主治】 宿有喘病，又感风寒而见桂枝汤证者或风寒表证误用下剂后，表证未解而微喘者。 　　
【用法】 上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗。 　　【禁忌】 斟酌。
上海有个非常出名的医院，叫龙华医院，其中一届的某院长便是从我们这儿调过去的。话说其一孙子在湖南老家，10岁，患了病毒性心肌炎，后又继发了心衰，在某医科大学附院治疗，心衰未能有效控制，后又转至某省级西医院治疗病情仍未见好转。反反复复，心衰20余天。患者的家长急了，求助远方的那院长外公，博导。出乎意料的是，建议把小孩转到我们医院来，为什么？这博导是学中医的，深信中医临床疗效!
次日会诊，跟随我院内科知名专家刘新祥教授查房，推开病房门的时候，患儿口中叫冷，身子便向被中缩进，症见小孩喘息气促，不能平卧，口唇发绀，精神不振，心电监护示室上性心动过速。教授做了常规的体查，听听心肺，也没问多少情况，把手伸进患儿的背上摸了摸，看完舌（舌质淡红，苔薄白）脉，便带着大家离开了病房。
其后那教授细阅了病历资料，便起手开了一方，桂枝加厚朴杏子汤原方!
未料，次日，喘平，胸闷缓解，当然了，所有的强心、利尿、扩血管的药物也就跟着停了下来。随证调治，渐向坦途。
但有一点我必须说出，当这位老教授开出桂枝加厚朴杏子汤的时候，全科有十多名实习进修的同学，还有几位工作多年的同事，竟然没一人明白其中的道理!竟然有人直接问教授，这么重的心衰，您这方行吗？
为什么有些人说中医没效，那是因为你没有学好中医，中医很多的基本理论你没掌握好，扎实理论基础是指导临床不可缺少的!
这个病案该怎么分析？为什么要用桂枝加厚朴杏子汤？我想请学友们联系《伤寒论》有关条文自己分析。
提问五：你能从病案中罗列出辨证用方的要点吗？教授在孩子的背上摸什么？摸到了什么？
提问六：为什么会用到桂枝加厚朴杏子汤？
提问七：太阳中风证的主证有那些？
4.故事4----来自学生的骄傲
说起湘西，可能学友们很多人知道，最有名的电视剧叫什么《乌龙山剿匪记》，看过这部影片的人会对湘西留下一点印象。关于湘西众多的神秘传说、风土人情和自然风光我就不说了。
我要说的是我的两个学生。
今年的执业考试结束，这两位参加完中西医结合考试的学生来看望了我，谈起了他们一年来的工作情况，其眉宇间总少不了很多骄傲的神气。
这两位学生本来是一对恋人，均跟我临床实习过近一年时间。男的家在湘西大山中，父亲是一个乡卫生院的院长，那院长要求他们不仅要学好西医，更要把中医掌握好，在他们乡里唯一的中医已去世了几年，正缺人呢!
毕业后带着对大山的眷恋，遵照父亲的嘱托，二人回到了那缺医少药的茫茫大山中。
他们到单位报到的第一天，院里就交给他们一个病人，这病人是个小儿，只有6岁，患乙脑10天，经全院为数不多的几位医生艰难抢救依旧是昏迷不醒。湘西那地方穷呀，没钱，交通更不便，家长已和医生达成协议，能怎么样就怎么样吧，死了也不怪你们，说白了，放弃了。
正值这两个学生到了，医生们都失去信心了，说你们年轻，能吃苦，在省城大医院学习过，就看你们的了，就把这危重病人推给了他们。怎么办？能说什么，谁叫你们是后来的？!
西医依旧是那套，照书上来，他的父亲给予一些指点。
父亲告诉他们，这是病毒性疾病，中药抗病毒还是很可靠的，大胆地用，出了事我给你们担着。能出什么事，家属都放弃了？!只不过是父亲在鼓励他们。
按中医的辨证，先予清热凉肝熄风，鼻饲羚羊钩藤汤。加上清热开窍，静滴清开灵30ml/天。这两小子胆子也真够大的了，他们说，反正是死马当活马医!
也真是该这两个学生要扬名了，用药的第二天，患儿热势就开始下降了，抽搐止了，第三天，神志转清了，尽管这孩子最后还是留下了一点后遗症，但毕竟活了过来。
于是二人在那地方名声雀起，停开了3年的中药房生意也渐渐兴隆起来了!
“我们还看过很多奇奇怪怪的病，有些病老师您可能都没见到过，原来在学校我们很怀疑中药的效果，怀疑您说的中医疗效好的话，现在我们信您的话了，我们两个人现在每天要看30多号中医病人!”
我一直微笑着，聆听，不住地给予赞许的目光，一席谈话花了我整整四个小时!
关于这两个学生的故事我就说到这儿，我只是告诉大家，中医有效没有效，关键在于你在系统学习后，大胆地实践过没有？你是否在临床上用心地摸索过、总结过？实践出真知，不要人云亦云，随意地怀疑这几千年我们先辈们留下的珍贵遗产。
第一讲我就随意地讲这么多，总结一下：
“中医有地位吗？”
“中医有效吗？”
这问题最好你自己回答，要回答这个问题，请你记住这几点：
1.要自己看得起自己，不要动不动就说西医看不起你。
2.相信祖国医学，树立信心。
3.扎好中医的基本功。
4.勇于实践。
做到这几点了，我想到时候你一定会得出一个令你自己信服的答案来!
华医生：先生一席话，在下可能节省一至三年的时间了

发表于 2008-4-29 00:36
步入中医之门（二）
第二讲  扎好中医的基本功
-----请用实例检查一下你的中医基本功
学习任何东西，关键的是要首先打好基础，这就像砌房子一样，地基没打牢，要砌得很高，是非常困难的，学中医也一样。
中医的基础课是什么？大家一定认为这问题提的太简单了，不就是《中基》、《中诊》、《中药学》、《方剂学》、《内科学》吗？
一、出两个病案考考你
就是这几门吗？我先不回答这几个问题。要真的是这么几门课，那你是否真的读懂了？也许你会说谁不知道，差不多我都会背了，呵呵，不急，下面我就来谈几个病人的治疗，考考你的基本功!
病案1----腋下汗出症
这个案子是看看你的中医基础理论到底学得如何？
某男，30岁，左腋下汗出，记住只有这地方汗出，每小时可用小酒杯（八钱）接上一杯汗，症已1年，极为苦恼，证见偶有口干，时有舌质溃疡，舌痛。前医各法尽用，什么益气固表，滋阴清热，疏肝解郁，调理阴阳，调和营卫。呵，厚厚的一本病历!
这个病人是我在做学生的时候，跟随皖南名医张澄庵先生实习亲眼见到的、抄录的病案，当时，张老先生看了看病人的舌象（舌质偏红，苔薄黄），切了脉。便起手开了一个方，什么方？猜一猜，我想绝大部分的学友想不到!
什么方？导赤散!出乎你的意料吧，汗证谁说过用导赤散？导赤散能有止汗的功效吗？可能没一本书上这样记载!但结果是病人服方5剂，二诊的时候汗就止住了!
你能弄清这张老先生怎么会开出这么个方来吗？
弄明白了，说明你中医的基础学的可以!
请你思考后再往下看!!!
可能一些学友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑，别急，我们慢慢地分析。
我们一起先复习一下脏象学说中心的功能有哪些？心主神明、主血脉、在志为喜、在液为汗，开窍于舌，心与小肠相表里……
好了，我们再回过头来看看主要兼证：口干，时有舌质溃疡，舌痛，舌质偏红，苔薄黄，主要的兼症都表现在舌上，大家一看就知道心经有热呀，心火循经上冲，心开窍于舌啊，这还不简单？那我问你，心经有热和腋下汗出有什么关系？怎么会用到导赤散呢？
我们再来看看手少阴心经的走向，《内经》里是这么说的：“手少阴心主之脉，起于心中，出属心系，其支者，从心系上挟咽，系目系，其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循月需内后廉……”，与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”，为什么叫“泉”？说明这地方易出水!古人取名自有其道理!
这病人心火旺盛，循经上冲于舌，所以有舌质糜烂的症状，烧坏了舌头，这火还不减，蒸心液外泄，心在液为汗呀，从哪儿泄？当然先从泉眼里外泄了。呵，于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的？思考中医证候时你别忘了“取类比象”!
凡治病有实邪，你得给邪以出路，或汗、或下、或吐，这热邪你得找条路让它泄出去，从哪儿泄？心与小肠相表里，用导赤散清热利尿，使心火从小便而泄，所谓的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病，寥寥四味药也就解决了。
用方简单，所涉及的理论也都简单，都是中医基础理论上有的，对吧？可能你说你会背，但你在分析这个病案的时候都用上了吗？没用上，尽管你会背，那也不能算你基本功扎实了。
2.病案2---入门导师考我的考题
这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维!
当年我在读研的时候，真正带教我临床的是位老教授，也就是一讲中用桂枝加厚朴杏子汤治疗心衰的刘新祥教授。我的导师忙于行政，便把我拜托给他。刘教授先受业于湖南浏阳伤寒名家陈义范，临证数年，复入湖南中医学院学习，后跟随全国中医内科名家曾绍裘侍诊多年，尽得其传。不仅理论学得好，临床水平也高，是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白，是说这老先生临床中医水平极高，而淡泊于名利，从不喜写文章!所以尽管在当地非常有名望，但在全国名声也就并不太大了!但是他的病人却是极多，常有疑难杂症应手起效!
这老师脾气很怪，他对年轻人很是不感兴趣，为什么？基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医，《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了，一知半解的，有几个人能背上几条条文？还有的学生学了五年竟然有四物汤背不得的! 也就是说，这不能怪他，是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那儿一开始遭受到的冷遇态度。
当时我读硕都快一年了，每次去看这导师，我说：“老师，我来了”。他就说：“啊，你来了”，就没下文了。然后我说“老师，我走了”，他就说：“哦，你走了”。不冷不热的，让你感到冷冰冰的。到二年级我要上临床了，我找到他，我说老师我要跟你坐坐诊了，他未置可否，却给我出了这么个病案。
他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题，据说是全国当时有名的临床大家刘炳凡老教授出的。题如下，极简，但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15人参考，一大半的人没通过! 你做做看!
某男，患消渴证3年，进中药诊治，不效，出现呕吐，甲医诊之，予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解，乙医诊治，仍予吴茱萸汤，加三棱、莪术、制大黄，数剂证平。
问：
1.此案呕吐的病机是什么？怎么形成的？
2.为何甲医用吴茱萸汤无效，乙医用吴茱萸汤有效？
3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么？
这个案子我略加思索，便给出了老师答案。他未明确表态，只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意，接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想，一直到明清著名医家的主要学术观念，一路考下来。完了，给了我一句话，“没事的时候你来” 。
这老师从内心收了我，整整一年时间，每天晚上让我到他的办公室，对我倾囊尽授其学!
说了很多题外话，回过头来还是看看这病案该怎么分析吧？别急着看答案，你得先想想!
如何具体分析，我想借用一位名叫“巍子”的学友的论述。本人喜欢在“丁香园网站”转转，看看中西医病历讨论，看的多，说的少，偶尔兴趣来了，便把这案子拿了出来请大家看，就有了这位网上学友的答案。丁香园有很多东西值得学习，我希望学友们能常去看看，很长水平的括号内的字为我所加。
“虽然前有消渴，新发呕吐，总以呕吐证为主，兼顾消渴之病理特点。
消渴，常作热论，作虚论。虚论之中，又以阴虚为主（消渴的病机特点是阴虚燥热，多表现为热证）。医甲（乙医也如此）以《伤寒论》之吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）投之，反推之，患者必有阴寒（中焦虚寒，浊阴上逆）之见证。阴寒（中焦虚寒）之证从何来？或与前医（受消渴阴虚燥热病理特点所束缚，于是）过投白虎汤、玉女煎之辈，耗消中焦阳气有关。
吴茱萸汤，温中补虚、降逆止呕，治阳明寒呕本是十分贴切，甲医用之何以无效？非寒之过重，乃寒与它邪互结，滞留中焦所致。此所谓它邪，或为食，或为瘀，或二者兼而有之。中焦虚寒，脾胃失于温煦运化，寒食互结乃是意料中事。或有人云：三棱、莪术、大黄皆可行血，此它邪或为血瘀。不错，消渴日久，阴虚难免，阴伤则血少，气失载而血不行，此论亦有道理。
不过就我个人来看，偏向于寒食互结。三棱重于破血，莪术兼可行气，制大黄缓泻，而三者皆有消食化积之功。如果说是活血化瘀，用酒大黄岂不更贴切？如果泻下为主，生大黄才是首选。可见在此用制大黄是取其缓泻消食之功。三者合用，消食化积之义可见。”
我当时给出的答案是：消渴病病机为阴虚燥热，前医予寒凉药过服，遂致中阳虚则不能腐熟水谷，以致食积不化，阻于中焦，胃气上逆。甲医用吴茱萸汤已经合乎中焦虚寒病机，然未能消除积滞，积阻于中，则胃气不能下降，故呕吐不止。乙医加三棱、莪术、制大黄均为消积，且大黄能导滞，如此标本同治，治疗面面俱到!病乃向愈!
这第二个病案其实也是在考中医的基本功，考的什么？考你的方剂、中药的基本功!
为什么参考的人有一半以上不能过关？说明什么？基本功不扎实，为什么看不好病？就是这个原因!
考副高的人都有一半不能过关，这下你还敢轻易地说自己中医的基础好吗？
二、那如何扎好中医的基本功呢？
上面两个病案做得好的人，请你再试着读一下《临证指南医案》，如果你读起来不感到困难，那你的中医基本功就算是扎实了，接下来只要你能坚持实践，你一定会有所造化!
如何扎好中医的基本功能呢？下面谈谈我的看法。
1. 扎好中医基本功的第一要诀-----苦背
熟读五大基本课程，要达到烂熟于胸，哪五大基本课程？就是上面说的《中基》、《中诊》、《中药学》、《方剂学》、《内科学》，达到什么程度呢？这么说吧，《中基》随便点出一点，你都能很正确地、完整地表达，比如说到卫气，卫气的概念、生成、特点、功能，一样也不能忘了。《中诊》也一样，说出个症状，你就要能不假思索地说出常见的病因和病理。《中药》你得把性味归经、功效牢牢的记住。问到《内科学》内容，随便谈到什么病，你就要如数家珍般说出常见的证型、主治方药等等。
五大基本课掌握了，不能说你的基本功就行了，还有《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》、《汤头歌诀》、《濒湖脉诀》、《珍珠囊药性赋》等。你必须得背会，只掌握了五大基本课程，只能说你对杂病的治疗有一个了解，外感病、温病怎么治疗，少一样，你都不能做好中医！
背，对于学中医的人来说是非常痛苦的事!但当你背了，也就在大脑里储存了大量的信息了，到了用的时候，说不定一个灵感来了，问题就解决了。
我说一个例子，请大家看看背诵的重要性。
病例3---特殊类型小柴胡汤证
我最初在一家乡镇卫生院工作。有一段时间，每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液，前前后后，有20余天。
那天下午他的主治医生不在，我值班，这病人来开输液，我就问，怎么老看你天天来打点滴，怎么了？他和我说，发热20多天了，一直不能退热。我就问怎么发热？他说，每天晚上发热，早晨退热。当时我就想，这夜热早凉是阴虚发热最典型的症状，有了这先入为主印象，也就忽视了兼证的问诊（做医生最忌先入为主），随便地问了问，就说，你这病吃三副中药就会好，不信你试试!那时做医生时间不长，缺少经验，说话未免会“抛”。呵，病人说那好呀，你给我开方，看好了我要好好地感谢你!什么方？青蒿鳖甲汤，有效吗？要是有效我就不和大家说了，我把这牛皮给吹炸了!
三天后病人来了，只说了一句话：“医生，我的烧没退，你开的方没用，害得我还卖了一担稻!”当时我呀差点没找个洞钻进地里去!
但不行啦，既然吹牛了，怎么也得撑下去，哪儿跌倒哪爬起来呀!
于是我就为自己找脸，我说你都病了20多天了，正气早亏了，我这3付药，是先给你补正气的，正气足了我才好给你祛邪治病，要不你受得了？其实，根本就是辨证不准!
面对病人，心里就发毛了，什么外感发热、内伤发热所有的证型我都在脑子里过了一遍，哪个也不象，手把着病人的脉，一副认真切脉的样子，是在切脉吗？是在苦思良策呢!
这病人坐在我面前，面色极为沉默，话语极少，我不问他决不说一字。 “默默然!”，突然一个灵感上来了，于是《伤寒论》的条文立即就浮现在脑海里，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞革更，或心下悸，小便不利……”，“少阳之为病，口苦，咽干目眩也”。
吃饭怎么样？答：不想吃。口苦吗？答：口苦。咽干吗？答：咽干!小柴胡汤证! 每日一发热，寒热往来的特殊类型!
当然了，结果是2剂热邪尽退!
背，对于学习中医的人是万万不能少的!在教学中我们发现有些同学对一些重要古籍背得很熟，可是因为不是学针灸的，对经络路线根本记不得，这对于临床是十分不利的，如果说某病在某个局部，你就没法进行辨证了，局部的病变不仅辨证需要用到经络，而且在选药组方时也要考虑到药物的走经，希望大家能在这方面下下功夫。以后的讲座中我会谈到具体的病例!
2. 扎好中医基本功的第二要诀-----多思
背完了，你还要多思考，荀子在《劝学篇》中淳淳告诫说：“勤学之，慎思之，审问之，明辨之，笃行之。”教学多年，我发现很多同学在学习过程中缺乏勤思的习惯，背下去的东西，你不进行思考，是很难真正消化吸收的!
在我们中医基本理论中，有一句话叫做“肝升于左，肺降于右”，为什么不是肝升于右，肺降于左，有人思考过这句话是怎么来的吗？有人能回答吗？（问题一）
又比如说前面的第二个医案中，用到三棱、莪术，二药均有行气破血的功效，这是临床上最为常用的。但是，另一方面，它们同都具有消食化积的功能，你想过没有，在什么时候会用到这两味药物？消食我们在临床上多采用山楂、神曲、鸡内金之类。为什么上面的乙医使用了这两味？
有一年我到全国的第一所民办中医大学义务讲学半个月（九嶷山大学，象全国的著名教授朱良春等都曾到此学院义务讲学，可见老一辈对中医事业的重视!），在授课中我讲到食积的治法，第一堂课我说用吐法、消法，第二堂课在我举的病例中我讲到用泻法。于是有同学问我，老师，这食积你一会儿用消法、一会儿说要用泻法，一会儿说用吐法，到底该用什么方法？
这学生我可以说他基本功不好，但他能提出这样的问题，说明他勤于思考，慢慢的他会对中医理解很深。
为什么食积会出现吐、消、下三种治疗方法？在病机病位上这三法对应的食积有什么区别？临床上各自都有哪些典型表现？请学友们自己思考。
3. 扎好中医基本功的第三要诀-----多练
熟读王叔和，不如临证多!学了基础理论之后，你要进行实际的练习怎么练？有些同学说，我们很少看中医，很少在临床上用到中医。练法有两种，一是结合病人的具体情况，具体的病例进行练习，开出处方来，通过临床的实际疗效，判断你所运用的基本理论是否正确!这是最直接的、最有效的方法。
第二种方法，要是你那儿没多少中医的病号，进行补缺的方法，大量地阅读古今医案。有些同学说，我看过很多病案，可我的临床水平就是提不高。我要问你，你是怎么读的？
读医案，你首先要仔细地看完案子，然后自己根据医案提供的信息开出处方来，再和作者对比，看看是否一致。不一致你要思考为什么？一致了，为什么作者会对原方进行加减，为什么要选用方中的几味药物，加减的理由是什么？
读医案入手最好读有点评的
我曾要求我的学生看一本医案，然后告诉我学到了什么？那学生就像看小说一样，几个晚上就看完了，你说他能学到什么？!我告诉大家，我是医案从不离枕边的，但有时候花上一个小时，一个案子都看不完，为什么？要思考，弄不明白的你得查资料，要不看了也白看!
还有，入手学中医要多看医话，医话看起来比一般的医案入手快，为什么？因为医话多对治疗的认识、疾病的转归进行了详细的分析阐述，关于疾病的治疗要点、用药关键也都会点出，这样学起来就容易多了，也最能启迪人的思维。像《清代名医医话精华》就是非常值得学习的一本书，当然其他的还有很多。
从书本上看，到临床上练，你就会增加不少信心。
要成为一个好的中医，不进行大量医案的学习、练习，是很难的。
建议阅读的医案：
《全国名医医案类编》
《柳选四家医案》
《名医类案》
《寓意草医案》
《杏轩医案》
《临证指南医案》
《王孟英医案》
《吴鞠通医案》
《潜斋医话》
《丁甘仁医案》
《黄文东医案》
《蒲辅周医案》
《章次公医案》
《岳美中医案》
等等……
另外，我向大家推荐一本书，叫做《闻过喜医辑》，这本书是我的启蒙恩师马继松老师写的，和一般医案不同的是，在卷六记载了很多失治、误治的案子，很能给人启迪。
4.扎好中医基本功的第四要诀-----多反省
扎好中医基本功的另外一个途径就是要多反省，古人说过：“吾日三省吾身”。很多人在临床上工作多年，可是你看他的处方，不难看出他的中医基本功依旧很差，学了那么多年，实践了那么多年，为什么基本功就是扎不好，关键的一点，就是缺少反省!不能在实践中加深对中医基本理论的理解。
一个病看完了，你得跟踪疗效，效果不好，为什么不好，出了错，错在哪？把你想到的写下来。多写一写临床笔记，写作过程也就是进一步学习，并且肯定会获得提高的过程。
有些人看了一辈子的病，就是不长进，为什么？没效的，不再进一步探索。有效的，不进行总结，这样是不行的。
反思、写作，这对加深对中医基本理论理解有重要的意义，下面我给大家看我的临证笔记一则。看一看你在这个失败的案中是否能学到一些东西，是否对中药“石膏”的作用、功效有更深一层的理解!
道少斋医话（节选）------误用石膏，残阳消息而亡
《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分医家通过临床实践，认为石膏清热非大剂不能取效，轻则四两，重则半斤(八两)，清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏为甘微寒之品。其后一直争论不休，以至初学中医者莫衷一是，笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会，或许对大家理解石膏的性味有所裨益。
余曾治一余某，男性，71岁。患肺心病，3级心衰，喘息气促，端坐不能平卧，心悸心慌，周身浮肿，并有大量胸腔、腹腔积液，经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑，患者贪风取凉，遂又发病，证见恶风发热,喘息，咳嗽咯痰、痰白质粘，口干思饮，舌质红，苔黄，脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草等味辛凉解表、化痰止咳。服方2剂，恶寒症除，发热益甚，口干口苦，思冷饮而饮之不多，咳痰黄稠，难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解，肺热壅盛，欲用苦寒清解肺热，虑其素体阳虚，苦寒有伤阳之弊，故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴，半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥，虽痰热亦可用之，竹叶甘淡质地轻清透热外出，粳米、甘草顾护中土。自认方药对症，岂料一服热退，两服而大便溏泻不止，喘息气短，气息渐微，肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜，阳气衰亡而殁。
对此案变化之急骤，余颇困惑。遂请教于师，师闻详细治疗之经过后云：此患者心衰反复发作，屡用参附而起沉疴，心肾阳气衰微十分明了，汝今用大寒之石膏清热而伤阳，正犯“虚虚”之戒，此其一失也。中病即止，热退当及时停药，汝未更方再进，继用大寒之石膏，使残存之阳殆尽，故有其变也。余言叶天士、吴鞠通等治热病多用大剂石膏，张锡纯则明言石膏性微寒，况患者病痰热壅肺，热势鸱张，其变责之于用石膏当难以令人信服。师云：古人书当活读，温病学派形成以前，即明清以前本草多言石膏甘大寒，盖其时人多生活居住条件较差，最易为寒邪所伤，脾胃易损，用寒凉之石膏，弊端立现，故云石膏甘大寒。明清之时所以温病学术得以形成体系，与其时温病肆起不无关系，患温病之人多为阳盛之体，复感温疠之气，两阳相合，病者无不内热炽盛，故用小剂石膏清热常难以取效，故有石膏性甘微寒之说。从另一方面，在选择药物时须勿忘患者之体质，阴盛之体，虽微寒亦不能耐受；阳热之体，虽大寒亦不觉凉。故论药物之性味当根据病情、患者之体质综合分析，尚须考虑时令气候，古人有“冬用麻黄，夏用香薷”之说，即言此也。若能如此，对某一味药物的性味进行分析，即使是众说纷纭，亦难为其蒙弊。简言之，对于阴盛之体而言，石膏性大寒也；就阳盛之体而论，石膏则为甘微寒也。此案之败，败在石膏也
余闻其言，茅塞顿开。盖读书当须知成书之时代背景，对药物性味之认识勿忘“因人、因病、因时”，苟能如此，方可为上工。
反思对于进一步加深中医基本理论的理解，有着十分重要的意义，从上面的一则临证笔记中你也会有所收益吧!
扎好中医基本功是学好中医的第一步，希望各位学友多下些功夫。
这一讲就讲到这儿。

发表于 2008-4-29 13:16
步入中医之门（三）
第三讲 浅谈如何提高个人临床技艺
----从实例谈谈个人治疗经验的积累
接下来我们谈谈如何提高临床技艺。
有爱友在发贴中说到：“大家别总拿破烂教材当圣经，行不？这种西医模式的中医教材，能治好病才怪。多看看古人的书，尤其是刘力红力推的《内经》《伤寒》《郑钦安三种医书阐释》等”，这话有一定的道理。
但我依旧强调学好教材的重要性，古人说的好“师父引进门，修行在个人”，这教材便是入门的台阶，当然不只指五大基础课，而且包含我前面说到的《伤寒论》、《温病学》及《外感温热篇》、《湿热病篇》、《内经知要》等，最好你还要能系统地看看古代医籍如《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《阴证略例》、《丹溪心法》、《儒门事亲》、《素问病机十九式》、《景岳全书》、《医贯》、《医学心悟》等等，只有系统地阅读了古代医籍，才能具备较扎实的基础。
我前面在谈到如何扎好中医基本功的时候就提到，如果你能读懂《临证指南医案》，就说明你的基本功扎实了，为什么？请看《临证指南医案·凡例》一段话：“看此案，须文理清通之士，具虚心活泼灵机，曾将灵素及前贤诸书参究过一番者，方能领悟其中意趣，吾知数人之中，仅有一、二知音者，潜深默契。若初学质鲁之人，未能踏等而进，恐徒费心机耳”。
我为什么引用这段话，这段话说明什么？我不须加以分析，诸位爱友即能看的明白。说真