水肿(内科学理论知识必须掌握之一).doc

水肿

（一）概念
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿，水肿可分为全身性与局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布呈全身性水肿（常为压陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积水，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。一般情况下，“水肿”这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
习题：水肿这一术语不包括下列哪种情况
A.阴囊积水
B.腹腔积水
C.心包积水
D.胸腔积水
E.脑水肿
答案：E
一、常见原因
（1）全身性水肿：常见于右心衰竭、心包疾病、各型肾炎和肾病、失代偿期肝硬化、慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏症、粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿、妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎、血清病、间脑综合征等。
（2）局部性水肿：常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮肿、创伤或过敏等。
　　二、发生机制：反中庸
在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：
（1）毛细血管内静水压；-
（2）血浆胶体渗透压；+
（3）组织间隙机械压力（组织压）；+
（4）组织液的胶体渗透压。-
维持体液平衡的因素发生障碍，则可产生水肿。产生水肿的几项主要因素为：
（1）钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等；
（2）毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等；
（3）毛细血管通透性增高：如急性肾炎等；
（4）血浆胶体渗透压降低：通常继发于血清蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；
（5）淋巴液或静脉回流受阻：如丝虫病或血栓性静脉炎等。
习题：原发性醛固酮增多症时，产生水肿的主要始动因素是
A.毛细血管滤过压增高
B.毛细血管通透性增高
C.水与钠的潴留
D.血浆胶体渗透压降低
E.淋巴液回流受阻
答案：C
习题：右心衰竭时，产生水肿的主要始动因素是
A.毛细血管滤过压增高
B.毛细血管通透性增高
C.水与钠潴留
D.血浆胶体渗透压降低
E.淋巴液回流受阻
答案：A
习题：肾病综合征时，产生水肿的主要始动因素是
A.毛细血管滤过压增高
B.毛细血管通透性增高
C.钠与水的潴留
D.血浆胶体渗透压降低
E.淋巴液回流受阻
答案：D
习题：丝虫病时，产生水肿的主要因素是
A.毛细血管滤过压增高
B.毛细血管通透性增高
C.钠与水的潴留
D.血浆胶体渗透压降低
E.淋巴液回流受阻
答案：E
三、临床表现
1.全身性水肿
（1）心源性水肿（右心衰竭）：水肿特点是首先出现于身体低垂部分，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高、严重时可出现胸、腹水等。
习题：女，40岁，心脏听诊有心尖区舒张期局限性隆隆样杂音，肝大，下肢水肿。化验：肝功正常，尿蛋白(+)，血清白蛋白30g/L。该患者水肿是来自
A.心源性水肿
B.肾源性水肿
C.肝源性水肿
D.营养不良性水肿
E.下腔静脉阻塞
答案：A
（2）肾源性水肿：水肿特点是疾病早期间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点详见下表：
心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

肾源性水肿
心源性水肿
开始部位
从眼睑、颜面开始而延及全身
从足部开始，向上延及全身
发展快慢
发展常迅速
发展较缓慢
水肿性质
软而移动性大
比较坚实，移动性较小
伴随症状
伴有其他肾病病症如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等
伴有心力衰竭病症，如心脏增大、杂音、肝大、静脉压升高等
　　（3）肝源性水肿：主要表现为腹水，也可首先用出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。肝硬化的临床征象主要有肝功能减退和门脉高压症两方面表现。
（4）营养不良性水肿：其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始蔓延全身。
（5其他原因：
①粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显；
②经前期紧张综合征：特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛胶盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；
③药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等治疗过程中。可能与水钠潴留有关；
④特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断。
习题：女。45岁，甲状腺131I放射治疗史。3年来水肿、畏寒，化验血FT3及FT4均降低。该患者水肿的特征表现是
A.炎症性水肿
B.身体下垂部位水肿
C.全身性水肿
D.压陷性水肿
E.非压陷性水肿
答案：E
2.局部性水肿
常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症，血栓形成、创伤或过敏等，然后出现水肿。
习题：男，50岁，咳痰带血。查体：颈部、上肢水肿，胸前部淤血及静脉曲张，该患者水肿的原因考虑为
A.下腔静脉阻塞
B.上腔静脉阻塞
C.胸导管阻塞
D.缩窄性心包炎
E.丝虫病
答案：B
四、临床意义
对水肿患者，首先应详细询问病史，了解水肿的起始部位，发展速度和既往病史，查体应注意鉴别压陷性与非压陷性水肿、全身性与局限性水肿，在全身性水肿的患者，应首先注意排除常见的心、肝、肾疾患，同时应注意伴随的其他症状，如
（1）水肿病史伴肝大者为心源性、肝源性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性；
（2）水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性；
（3）水肿伴呼吸困难与发绀者常提示为心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；
（4）水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿；
（5）水肿伴消瘦见于营养不良。
共用题干(习题147-149题)
女，40岁，下肢水肿，查体：心尖区局限性舒张期隆隆杂音，肺部听诊正常，肝大(-)，腹水(-)，双下肢水肿(+)及皮肤呈暗紫色。右侧重于左侧。月经期未检查尿。
习题147.该患者下肢水肿最可能的原因是
A.右心衰竭
B.皮肤过敏
C.经前期紧张综合征
D.下肢静脉曲张
E.特发性水肿
答案：D
习题148.该患者排除心源性水肿的主要依据是
A.无心尖区收缩期杂音
B.肺听诊正常
C.肝不肿大
D.双下肢水肿程度不一致
E.下肢皮肤呈暗紫色
答案：C
习题：对上述病例，要排除心源性水肿哪项检查最有意义
A.心电图
B.超声心动图
C.心脏x线拍片
D.血浆蛋白测定
E.静脉压测定
答案：E