金华市区城镇居民基本医疗保险政策问答.doc

金华市区城镇居民基本医疗保险政策问答
1、什么是城镇居民基本医疗保险？
答：城镇居民基本医疗保险是政府组织实施，实行居民个人（家庭）缴费与政府补助相结合，以提供大病住院和特殊病种门诊医疗费用保障的一种基本的社会医疗保障制度。
2、为什么要开展城镇居民基本医疗保险？
答：市委、市政府高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，1996年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2004年又实施了新型农村合作医疗制度，基本医疗保险体系不断完善。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民，这类人员主要集中在“一老一少一残”等城镇困难群体，他们发生高额医疗费用时往往使个人和家庭难以承受，导致“因病致贫因病返贫”。实施城镇居民基本医疗保险，是贯彻十七大精神和落实《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（浙政发〔2006〕45号）文件精神的重大举措，有利于解除部分城镇居民看病就医后顾之忧，有利于实现人人享有基本医疗保障，促进社会和谐。
3、哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险？
答：市区（包括婺城区和金东区行政区域范围）的下列人员可以参加城镇居民基本医疗保险：
（1）城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民；
（2）全日制高等院校、高中（包括职业高中、中专、技校）、城区街道范围内的初中和小学的在校学生（含借读生），不受户籍限制；
（3）与参加城镇职工基本医疗保险三年以上人员共同在市区生活的非市区城镇户籍的配偶及子女。
（4）村改居人员和被征地农民，可选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。
4、城镇职工基本养老保险缴费人员能否参加城镇居民基本医疗保险？
答：城镇职工基本养老保险缴费人员，应按规定参加城镇职工基本医疗保险，不纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。
5、参加城镇居民基本医疗保险是否有年龄限制？
答：城镇居民基本医疗保险不设年龄限制，无论是呱呱坠地的婴儿，还是已超过法定退休年龄的老人都可以参保。
6、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少？
答：在校学生和其他未成年人按照每人每年130元的的标准筹集，其中个人缴纳60元，财政补助70元；其他参保人员按照每人每年400元的标准筹集，其中个人缴纳260元，财政补助140元。
7、哪些参保人员个人不需缴费？
答：城镇居民基本医疗保险对以下参保人员实行“零”缴费，其个人缴纳部分由政府全额补助：困难家庭学生（与教育部门困难学生资助政策口径一致）、享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人。
8、哪些参保人员要全额缴纳医疗保险费？
答：与参加城镇职工基本医疗保险三年以上人员共同在市区生活的非市区城镇户籍的配偶及子女（除在校子女外），其城镇居民基本医疗保险费由本人全额缴纳。
9、如何办理参保登记？
答：（1）在校学生的参保登记工作由所在学校集中办理登记；
（2享受最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人，分别持《最低生活保障救助证》、《中华人民共和国残疾人证》到所在辖区的民政、残联参保登记；
（3）与参加城镇职工基本医疗保险三年以上人员共同在市区生活的非市区城镇户籍的配偶及子女（除在校子女外），持户口簿到市医保处办理参保登记；
（4）其他城镇居民持户口簿到户籍所在地的街道（乡镇）办理参保登记。
10、如何缴纳基本医疗保险费？
答：基本医疗保险费按年度缴纳。在校学生的缴费期为每年的9月1日—9月30日，各类学校负责本校学生医疗保险个人缴费资金的收缴和汇总工作；其他参保人员的缴费期为每年的4月1日——6月30日，与工商银行金华分行签订委托扣款协议，由银行代扣保险费；不签订委托扣款协议的，每年4月至6月到工商银行金华市分行铁岭头支行大楼专柜（中山路138号）或江南开发区支行大楼专柜（宾虹路500号）缴纳。
11、已参加新型农村合作医疗的人员，参加城镇居民基本医疗保险后，个人重复缴费部分如何处理？
答：已参加新型农村合作医疗的学生，参加市区城镇居民基本医疗保险后，持《新型农村合作医疗证》向所在学校申报，学校汇总后于当年10月底前向市医保处申报，市医保处审核后于11月底前将当年个人缴纳新型农村合作医疗保险费的三分之一予以退还；其他参加新型农村合作医疗的人员，参加市区城镇居民基本医疗保险后，持《新型农村合作医疗证》向所在乡镇政府、街道办事处申报，乡镇政府、街道办事处汇总后于当年7月底前向市医保处申报，市医保处审核后于9月底前将当年个人缴纳新型农村合作医疗保险费的二分之一予以退还；同时将这些人员名单以电子文档的方式反馈给各区的新型农村合作医疗办公室，终止新型农村合作医疗参保关系。
12、已预缴次年基本医疗保险费人员，在预缴期内发生户口迁出市区或死亡等情形的，预缴保险费可否退还？
答：可凭户籍迁移证明或死亡证明到市医保处办理退费手续。
13、参加城镇居民基本医疗保险人员，在保险年度内实现就业并参加城镇职工基本医疗保险的，重复部分缴费可否退还？
答：参保人员在保险年度内实现就业并参加城镇职工基本医疗保险的，已缴纳的城镇居民基本医疗保险费不做退费处理，但可折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。
14、医疗保险的保险年度是如何确定的？
答：在校学生：9月1日至次年的8月31日为一个保险年度。其他参保人员：7月1日至次年的6月30日为一个保险年度。
15、参保人员住院（或特殊病种门诊）医疗费的报销比例是多少？
答：参保人员在医保年度内住院(或特殊病种门诊)发生的医疗费，起付线以下全部由个人自负；起付线以上部分由统筹基金和个人按不同比例分担。具体见下表：
参保人员类别报销比例医疗费用累计
在校学生及
其它未成年人
其他城镇居民

08年6月30日前参保或连续缴费满5年
08年7月1日以后首次参保或中断续保缴费第一年
5000元以内
60%
50%
30%
注：连续缴费每增加一年，各档支付比例分别增加5%；
最高按08年6月30日前连续缴费人员待遇享受。

5000以上至10000元
70%
55%
35%
10000以上至30000元
80%

60%
40%
30000元以上
90%
65%
45%
16、医疗费用的起付标准为多少？
答：在校学生和未成年人的起付标准与其他城镇居民参保人员
的起付标准不同。
其他城镇居民住院医疗费的起付标准按照市中心医院及外地医
院为1300元；市中医院、市人民医院、广福医院、市二院、市五院及其它二级医院为1000元；一级医疗机构为700元的的标准设立，而在校学生和未成年人按照上述标准的50%执行。
其他城镇居民特殊病种门诊医疗费的起付标准为1300元，而在
校学生和未成年人是650元。
17、城镇居民基本医疗保险的最高支付限额是多少？
答：由城镇居民基本医疗保险基金与个人按比例承担的住院和特殊病种门诊费总额的最高限额：在校学生和未成年人为10万元；其他城镇居民为8万元。
18、参保人员使用乙类药品，基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人自负比例是怎样规定的？
答：使用乙类药品的，个人先自负10%。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人先自负10%---40%，其中：（1）应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、彩色多普勒仪及其它一次性费用在200元以上的检查项目，个人先自负10%；（2）核磁共振成像装置（MRI）等大型医疗设备进行的检查、治疗，进行肾脏、心脏瓣膜、骨髓移植等项目，个人先自负20%。（3）立体定向放射装置（r­­-刀，X-刀，光子刀），个人先自负40%。
19、参保人员患病后如何就医？
答：因病情需要住院的，在校学生及未成年人凭户口簿到市区定点医疗机构办理住院手续，其他城镇居民凭医保IC卡和身份证到市区定点医疗机构办理住院手续。
需特殊病种门诊治疗的，凭<<特殊病种门诊病历本>>到本人定
点的医院就医。
20、参保人员在市区定点医疗机构发生的医疗费用如何结算？
答：参保人员在市区定点医疗机构住院发生的医疗费，属于个人负担的部分，出院时由个人与定点医疗机构结清；属于医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与市医保处结算。
参保人员在定点医疗机构特殊病种门诊治疗发生的医疗费用，先由个人垫付，凭<<特殊病种门诊病历本>>、医疗费用发票、门诊处方等定期到市医保处报销。
21、参保人员如何办理外地转院和费用报销手续？
答：参保人员因市区定点医疗机构条件所限需转院治疗的，应由就诊医院填写《金华市区城镇居民基本医疗保险转院审批表》，经主管院长签字，市医保处核准（目前限转杭州、上海的三级医院）。
参保人员在外地住院治疗发生的医疗费用先由本人垫付，出院
后凭医疗费用发票、出院小结、费用清单、转院审批表、医保IC
卡等到市医保处办理报销，报销时个人要先自负10%。
22、参保人员临时外出、探亲期间急诊住院费用如何报销？
答：参保人员临时外出、探亲期间急诊住院的，应在5日内向市医保处报告，医疗费用先由本人垫付，出院后凭医疗费用发票、出院小结、费用清单、医保IC卡等到市医保处办理报销，报销时个人要先自负10%后，再按上年市区平均每人次住院费用（目前为8000元）限额结算。实际医疗费用低于上年市区平均每人次住院费用的，按实际医疗费用结算。
23、特殊病种有哪些？
答：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、白血病、再生障碍性贫血、尿毒症患者的透析治疗、器官移植抗排异治疗、血友病。
24、特殊病种如何申请鉴定？
答：参保人员因病情需要特殊病种门诊治疗的，应填写《金华市区城镇居民基本医疗保险特殊病种审批表》，附本人病历、诊断证明以及近期的相关检查、化验结果等材料报市医保处，经医疗保险专家组审核，符合条件的，根据本人的意见确定1—2家一级以上定点医疗机构作为本人的定点医院。
25、参加城镇居民基本医疗保险的婴幼儿，入学后继续参保的，
在保险年度衔接期（7至8月）发生住院和特殊病种门诊医疗费用
如何处理？
答：参加城镇居民基本医疗保险的婴幼儿，入学后继续参保的，在保险年度衔接期（7至8月）发生住院和特殊病种门诊医疗费用，先由本人垫付，待学校向市医保处申报参保后，凭医疗费用发票、出院小结、费用清单、户口簿等到市医保处办理报销。
26、缴费期后新参保人员或中断后续保人员，其享受医疗保险
待遇时间有何规定？
答：未在缴费期限内办理参保缴费或中断缴费的，在同一保险年度内可以补缴，但同一保险年度内的医疗保障待遇，从缴费之月起的六个月后享受。市区城镇户藉新生儿在出生六个月、学校毕业生在毕业后六个月内办理参保缴费的，从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
27、城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农
村合作医疗之间的缴费年限是如何折算的？
答：参加城镇居民基本医疗保险的人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，其城镇居民基本医疗保险的累计缴费额，可按转入时城镇职工基本医疗保险缴费标准折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限（不足一年的，按一年计算）；参加市区城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗的人员，经批准转入城镇居民基本医疗保险的，其城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的累计缴费额，分别可按转入时城镇居民基本医疗保险缴费标准折算为城镇居民基本医疗保险缴费年限（不足一年的，按一年计算）。
28、学生意外伤害保险的保障内容和标准如何规定？
答：在校学生参加城镇居民基本医疗保险后，除享受住院和特殊病种门诊医疗保障外，还享受意外伤害保险待遇，其保障内容和标准为：
（1）意外伤害门诊医疗保险。保险金额6000元，门诊医疗费在100元以内不承担保险责任，超过100元以上的部分，按80%比例支付。
（2）疾病或意外伤害死亡保险。保险金额10000元。
（3）意外伤害致残保险。保险金额10000元，按中国人民银行颁
发的《人身保险残疾程度和保险金给付比例表》所列残疾程度比例
支付。
29、学生意外伤害保险金如何报销？
答：学生发生意外事故后，经所在学校签署意见后，凭病历本、医疗费用发票及其他有效证明向承保的商业保险公司报销。
30、医保IC卡使用过程中，应注意哪些事项？遗失了如何补办？
答：医保IC卡不能折叠，不能与磁性物品存放在一起，以免造成IC卡功能失效。如医保IC卡丢失或被盗，请凭本人身份证或本人户口簿，到市工商银行开发区支行（宾虹路500号）办理挂失手续。
金华市医疗社会保险处
电话:82050607（保险业务科）
82067107（医疗业务科）
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