传染性非典型肺炎1.doc

1传染性非典型肺炎概述
大家应该都还记得2003年的那场传染病，由于SARS病毒的流行，使全世界，特别是中国经济上遭受重大损失，人们的精神上普遍出现恐慌情绪。等到人们都认识非典型肺炎后，会发现其实它根本没那么可怕，下面简要介绍一下传染性非典型肺炎。
1.1什么是传染性非典型肺炎？
传染性非典型肺炎（也称严重急性呼吸综合征，SARS），也就是大家所说的非典，是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；胸部X线检查可见肺部炎性浸润阴影、实验室检查外周血白细胞计数正常或降低、抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征。
传统医学上的非典型肺炎是相对典型肺炎而言的，典型肺炎通常是由肺炎球菌等常见细菌引起的大叶性肺炎或支气管肺炎。症状比较典型，如发烧、胸痛、咳嗽、咳痰等，实验室检查血液中白细胞增高，抗菌素治疗有效。非典型肺炎本身不是新发现的疾病，它多由病毒、支原体、衣原体、立克次体等病原引起，症状、肺部体征、验血结果等都没有典型肺炎感染那么明显，一些病毒性肺炎对抗菌素无效。
1.2传染性非典型肺炎该怎么治疗？
如果发现了咳嗽、发热（体温达38℃以上）、全身酸痛等症状，要及早去医院就医。另外要注意个人卫生，打喷嚏和咳嗽时应用纸巾遮挡。并且减少与家人、同事等人员的密切接触机会，与他人在一起时要注意保持室内空气流通。
2003年9月12日钟南山在回答记者时明确称，90%的非典型肺炎病人是“自限性”的，只要好好休息，就可以自己康复，93%的病人自己能完全好转。因此，感染非典型肺炎，注意要卧床休息，避免劳累和剧烈咳嗽。
2传染性非典型肺炎基础知识
传染性非典型肺炎是一种呼吸道传染病，呼吸道是人从鼻吸入氧气和呼出二氧化碳的通道，它包括鼻腔、咽、喉、气管、支气管、细支气管、肺组织等。常将鼻、咽、喉叫上呼吸道，气管、支气管、细支气管、肺组织等叫下呼吸道。上呼吸道由于接近外部，受各种病原体侵袭的机会较多。引起呼吸道传染病的病原体较多，主要有几大类：一是病毒。包括腺病毒、鼻病毒、流感病毒、人肠道病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒等。二是细菌。主要有肺炎链球菌、百日咳杆菌、白喉杆菌、脑膜炎双球菌等。除此以外，支原体、衣原体等也是较常见的引起呼吸道传染病的病原体。
2.1什么是病原体？
病原体是能使人或动物感染疾病的微生物，包括细菌、病毒、真菌、立克次体和寄生虫等。
2.2什么叫肺炎？
肺炎是肺泡及其周围组织的感染。肺炎的常见症状为咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热和呼吸困难。症状的差异较大，取决于感染的程度和何种细菌所引起。
2.3什么是急性呼吸窘迫综合症（ARDS）？
各种疾病和损伤累及呼吸系统而造成急性低氧血症，可统称为急性呼吸衰竭。例如：气道阻塞引起通气障碍、肺不张使肺不能换气、颅内压增高或药物作用抑制呼吸中枢等均可导致急性呼吸衰竭。临床上病人虽能呼吸，但是急迫或困难，并有一系列缺氧的表现。
3传染性非典型肺炎发病机制
3.1传染性非典型肺炎的病原体是什么？
世界卫生组织把从SARS患者分离出来的病原体命名为SARS冠状病毒，简称SARS病毒。SARS病毒和其他人类及动物已知的冠状病毒相比较，基因序列分析数据显示SARS病毒并非为已知的冠状病毒之间新近发生的基因重组所产生，是一种全新的冠状病毒，与目前已知的三群冠状病毒均有区别，可被归为第四群。
SARS病毒在环境中较其他已知的人类冠状病毒稳定，室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在痰液中和腹泻患者的粪便中能存活5天以上，在血液中可存活15 天。但病毒暴露在常用的消毒剂和固定剂中即可失去感染性，56℃以上9O分钟可以杀死病毒。
3.2传染性非典型肺炎的发病机制是什么？
SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播。发病机制不明，推测SARS病毒通过其表面蛋白与肺泡上皮等细胞上的相应受体结合，导致肺炎的发生。病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，早期的特征是肺水肿、纤维素渗出、透明膜形成、脱屑性肺炎及灶性肺出血等病变；机化期可见到肺泡内含细胞性的纤维黏液样渗出物及肺泡间隔的成纤维细胞增生，仅部分病例出现明显的纤维增生，导致肺纤维化甚至硬化。
4传染性非典型肺炎症状与自然病程
顾名思义，非典型性肺炎的症状没有典型肺炎的明显，这就需要我们了解非典的症状，以便我们及时发现疾病。
4.1传染性非典型肺炎有什么临床表现？
传染性非典型肺炎的潜伏期为2-10天。起病急骤，多以发热为首发症状，体温大于38℃，常呈持续性高热，可有寒战，咳嗽、少痰，偶有血丝痰，心悸，呼吸困难或呼吸窘迫。可伴有肌肉关节酸痛，头痛，乏力和腹泻。患者多无上呼吸道卡其他症状（咳嗽、流涕、打喷嚏、鼻塞等上呼吸道症状）。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。
4.2传染性非典型肺炎如何分期？
传染性非典型肺炎在临床上分为早期、进展期和恢复期三期。
4.2.1早期
一般为病初的1-7天。起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，半数以上的患者伴头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻等症状，但少有上呼吸道其卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可闻及少许湿啰音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的患者在病程7天内出现阳性改变。
4.2.2进展期
多发生在病程的8～14天，个别患者可更长。在此期，发热及感染中毒症状（头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状）持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促（呼吸短促）、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者(10%～15%)出现急性呼吸窘迫综合症而危及生命。
4.2.3恢复期
进展期过后，体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍（因气道受阻等使通气减少）和肺弥散功能（氧和二氧化碳通过肺泡及肺毛细血管壁在肺内进行气体交换）下降，但大多可在出院后2-3个月内逐渐恢复。
5传染性非典型肺炎检查与诊断
5.1传染性非典型肺炎需要做哪些检查？
为了得出正确的诊断，一些辅助检查是必不可少的。通常，传染性非典型肺炎在诊断之前做的检查如下：
5.1.1外周血象：早期白细胞总数不升高，或降低，中性粒细胞可增多。晚期合并细菌性感染时，白细胞总数可升高。部分病人血小板可减少，多数重症病人白细胞总数减少，常有淋巴细胞减少。
5.1.2血生化及电解质：多数病人出现肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）升高。少数病人血清白蛋白降低。肾功能及血清电解质大都正常。
5.1.3血气分析：部分病人出现低氧血症（血液中含氧不足）和呼吸性碱中毒改变，重者出现I型呼吸衰竭（缺氧但无二氧化碳潴留）。
5.1.4病原分离培养和鉴定：采集病人呼吸道分泌物、排泄物、血液等标本，进行相关病原学检查，继发细菌感染时痰及血培养可呈现阳性。
5.1.5血清学检查：采集病人双份血清送省级疾病控制机构进行血清学检查。
5.1.6影像学检查：胸部X线检查早期可无异常，一般1周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出阴影，典型的改变为磨玻璃影及肺实变影。可在2-3天内波及一侧肺野或两肺，约半数波及双肺。病灶多在中下叶并呈外周分布。少数出现气胸和纵隔气肿。CT还可见小叶内间隔和小叶间隔增厚（碎石路样改变）、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。
5.2 什么样的病人应怀疑可能是非典型肺炎病人？
有两种情况下，应怀疑是否染上非典型肺炎：
①在发病前2周曾密切接触过非典型肺炎病人，出现发热（>38℃）和咳嗽、呼吸加速、气促、呼吸窘迫综合症、肺部湿啰音、肺实变体征等之一及以上和早期白细胞数正常者。
②生活在非典型肺炎病人流行的地方，或者发病前2周到过非典型肺炎正在流行的地区，出现发热（>38℃）和咳嗽、呼吸加速、气促、呼吸窘迫综合症、肺部湿啰音、肺实变体征等之一及以上和早期白细胞数正常者，且胸片显示肺炎改变者。
5.3什么情况下可以临床诊断为非典型肺炎病例？
符合下列条件，就可以诊断为临床病例：上述疑似病例①加胸片显示肺炎改变，或者是上述疑似病例②加抗生素治疗无明显效果。
5.4传染性非典型肺炎需要与什么疾病进行鉴别？
有与SARS患者接触或传染给他人的病史，起病急、高热、有呼吸道和全身症状，血白细胞正常或降低，有胸部影像学变化，加上SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。但需和其他感染性和非感染性肺部病变鉴别，普通感冒、流行性感冒（流感）、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病，尤其注意与流感鉴别。
其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润等。
需要特别注意的是： 非典型肺炎与流感具有一些相似的临床表现，如发热、全身酸痛、乏力、咳嗽、咽痛等。而流感通常数日后好转，较少出现肺炎。
6传染性非典型肺炎治疗
基于上述认识，临床上以对症治疗和针对并发症的治疗为主，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。
6.1一般治疗与病情监测
卧床休息，注意维持水电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（不少患者在发病后的2～3周内都可能属于进展期）。一般早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为1～3L/min)。根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱和X线胸片等。
6.2对症治疗包括什么？
发热（>38.5℃），或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施，儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。
6.3糖皮质激素怎么使用？
应用糖皮质激素的目的在于抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。应用指征如下：①有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃；②X线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；③达到急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。
成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80～320mg/d，静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。一般每3～5天减量1/3，通常静脉给药1～2周后可改变为口服泼尼松或泼尼龙。一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程，应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，包括细菌或（和）真菌感染，也要注意潜在的结核病灶感染扩散。
6.4抗病毒治疗
目前尚未发现针对SARS病毒的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对本病没有明显治疗效果。
6.5免疫治疗
重症病人可使用已康复的非典型肺炎病人的血清进行治疗，也可使用免疫增强药物如胸腺肽和免疫球蛋白治疗。
6.6抗菌药物如何使用？
抗菌药物的应用目的是主要为两个，一是用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。鉴于SARS常与社区获得性肺炎（CAP）相混淆，而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等，在诊断不清时可选用抗菌药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物。
6.7心理治疗
对疑似病例，应合理安排收住条件，减少患者担心院内交叉感染（医院内病人之间发生的相互感染）的压力；对确诊病例，应加强关心与解释，引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识。
6.8如何处理重症病人？
首先要加强监护。使用无创正压通气，可用持续气道正压通气的方法，常用的压力水平为4-10cmH2O；或用压力支持（一般4-10cmH2O）通气＋呼吸末正压（一般10-20cmH2O）通气；应该持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。

对使用无创通气治疗后氧合改善不满意，动脉血氧分压<60mmHg，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该及时考虑进行有创的正压通气治疗。呼吸末正压一般10-15cmH2O，并采用容许性高碳酸血症策略。
对出现休克或MODS（即多器官功能障碍综合症），应及时作相应的处理。
7传染性非典型肺炎并发症
传染性非典型肺炎并发的疾病有休克、心率紊乱或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、DIC（弥漫性血管内凝血）、败血症、消化道出血等。
8传染性非典型肺炎的预防
提起非典型肺炎，人们就为之色变。其实非典型肺炎是可以预防的而且预防非典型肺炎很关键，我们可以从以下几个方面着手：
①加强个人卫生，勤洗手。人们在日常生活中，会经常不自觉地用手触及自己的眼、口、鼻，而容易招致感染。注意经常洗手，可以减少或避免经手传播非典型肺炎的机会。
②室内经常通风换气，保持生活、工作环境的空气流通，搞好环境卫生，勤晒衣服和被褥等。经常到户外活动，呼吸新鲜空气，增强体质。
③保持良好的个人卫生习惯，打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要洗手，洗手后用清洁的毛巾和纸巾擦干，另外，不要共用毛巾。
④根据天气变化，注意防寒保暖；多参加锻炼，增强自身抵抗疾病的能力。
⑤注意均衡饮食，定期运动，充足休息，减轻压力和避免吸烟。
⑥与呼吸道传染病人接触者需戴口罩，注意手的清洁和消毒。
⑦避免接触可疑的动物、禽鸟类。
⑧冬春季节特别要注意减少对呼吸道的刺激，不吸烟，不喝酒，不食辛辣等刺激性厚味食物。
⑨注意保暖和多喝水。春季十分干燥，空气中粉尘的含量高，鼻粘膜容易受损，多喝水，让粘膜保持湿润，可有效抵抗疾病。
⑩注意交通工具的通风换气。保持空调设备的良好性能，并经常清洗隔尘网。
9传染性非典型肺炎预后
传染性非典型肺炎的预后较好，绝大多数病人能治愈，病死率约3.5％。部分留有肺的纤维化；重症病例的病死率约10％。