社区获得性肺炎的诊治进展.doc

社区获得性肺炎的诊治进展来自于：中国医科大学附属第一 2012-05-16 作者：曲艳平 温华 康健社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)是指在院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。美国每年CAP患者300万560万例，直接医疗费用84亿97亿美元，其病死率位于死亡原因的第7位。在英国每年因肺炎而住院的约占人口总数的01，CAP患者的病死率为621。在拉丁美洲，CAP的发生和流行也是非常普遍的，阿根廷每年有12万例CAP患者，智力每年有17万例CAP患者，而在巴西每年就有192万人发生CAP。在中国每年因CAP死亡的约125万人，占CAP患者的5。CAP曾被称为“人类死亡的船长”。虽然抗生素广泛应用，新的抗生素不断问世，但是CAP的病死率并无明显下降，仍是感染性疾病死亡的首要原因。因此，CAP仍然是临床需要重视的呼吸系统疾病。为了提高CAP的诊断和治疗水平，改善患者的预后，减轻人民经济负担，节约医疗卫生资源，各国纷纷定制关于CAP的诊疗指南，并不断修订。中华医学会呼吸病学分会也于1999年制定了社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)，并于2006年进行了修改。一 CAP的诊断（一）CAP临床诊断依据中华医学会呼吸病学分会2006年关于社区获得性肺炎的诊断依据进行了明确的说明，但不同患者临床表现不尽相同，而且大部分患者特别是老年人临床表现不典型。老年人CAP常常起病隐匿，缺乏典型的寒战、高热及呼吸系统症状，此外原有呼吸道疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘等的患者患肺炎，呼吸道症状可能改变不明显，常未能引起患者及家属甚至是医务人员的注意，导致不能够及时诊断。而事实上老年CAP患者的非呼吸道症状成为突出表现，可表现为心悸、气促等心血管系统症状，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状或嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等精神症状。因此，对此类患者，临床医师应高度重视，应尽早行相关的辅助检查，如血常规、胸部X线检查，甚至是痰菌检查，以免对CAP误诊或漏诊，减少并发症及死亡的发生。所以，各国的CAP指南都认为，临床上怀疑CAP的患者应尽早行胸部X线检查，因为不同的疾病其治疗方法是不同的。而且，可以明确是否存在胸腔积液、脓胸等并发症，评价病情的严重程度，估计预后，采取适当的治疗方案。但一部分免疫功能低下的CAP患者虽然病史和体格检查高度提示，但X线胸片检查结果为阴性，如肺孢子菌肺炎患者中约30的患者X线胸片检查阴性，但在免疫力正常的成人中很少存在这种情况。如果X线胸片渗出影像不明显或可疑有炎症渗出，应行胸部CT检查，争取尽早明确诊断，为治疗争取时间，提高治愈率，而且也可排除某些非感染性疾病，如肿瘤等，减少治疗误区。而且，X线渗出性病变除CAp!外，还可有结核、肺水肿、肺栓塞、嗜酸粒细胞肺浸润症等，故有些人主张应常规行胸部CT检查，但目前没有统一意见，毕竟CT费用昂贵，有些患者难以接受。（二）CAP病原学诊断CAP患者的病原学诊断非常重要，没有任何一项检查的临床价值高于病原学检查，因为一旦明确哪种病原菌感染可以有目的地、有针对性地应用抗生素，而且按照临床和流行病学资料推测的病原体被怀疑时可以改变经验性的治疗方案，既减少了治疗费用，又减少了细菌耐药性的出现。但是微生物检查却不是临床的常规检查手段，因为50的患者在诊断为CAP时没有咯痰，而延迟应用抗生素治疗，将增加出现并发症及死亡的风险，特别是已经住院的CAP患者。而且痰细菌学检查的过程中会受到一些限制，如口咽部寄居大量正常菌群，尤其是住院患者，口咽部革兰阴性杆菌数量明显增加，咳出的痰易被污染而影响检查结果；约1530患者在取痰标本进行检查前已应用过抗生素，一些细菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，在使用抗生素后取任何呼吸道标本，其检出率均为零，除非对所用抗生素耐药；许多重要的病原菌包括军团菌、肺炎支原体和病毒等，用传统的方法不能发现；目前评估微生物学质量的方法欠标准，假阳性率高。尽管如此，取咳出的痰送检，临床仍很常用。基于上述各种因素导致CAP病原学阳性率不是很高，一般仅有50左右。如何对CAP患者进行痰菌检查，目前世界上还没有统一意见。临床医师应根据具体情况采取适当的方法。二 CAP的病原体流行病学及病原体研究方法（一）CAP的病原体流行病学大量研究表明，CAP病原体目前仍然以肺炎链球菌为主，但不同地区尚有不同，而且随着时代的变迁，各地CAP病原体也在不断变化，非典型病原体逐渐增多。CAP病原体流行有地区差异。Almirall等研究表明，最常见的病原体仍为肺炎链球菌，其次为肺炎衣原体和A、B型流感病毒。日本Matsushima等的报道也表明CAP最常见的病原体为肺炎链球菌，其次为流感杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒，军团菌在亚洲国家发病率较低。德国Cobgne的一项前瞻性研究中，378例CAP病例中病原体检出率最高的是肺炎链球菌(占40)，其次为流感嗜血杆菌(占20)。同样，阿根廷的一项研究中也发现肺炎链球菌最高，占24，肺炎衣原体占13，流感嗜血杆菌占12，肺炎支原体占8。在拉丁美洲，约有35的CAP患者的病原体为肺炎链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，约占17。2000-2005年该地区CAP病原体研究发现流感嗜血杆菌的比例为232。该地区有53的CAP患者感染非典型病原体，其中肺炎支原体占13，肺炎衣原体占6，嗜肺军团菌占3。以上研究表明肺炎链球菌仍是CAP的主要病原菌。BTS报道25所医院453例CAP，肺炎链球菌感染率高达6070，非典型病原体则为218，并认为非典型病原体感染发生率受流行情况和季节影响，并与检测方法有关。另有报道北美肺炎链球菌的感染率最高(2060)，其次为非典型病原体(1020)，其中包括嗜肺军团菌属(28)、肺炎支原体(16)、肺炎衣原体(46)。鉴于流行病学资料的差异，两地推荐的CAP经验性治疗方案亦有不同，美国和加拿大的指南对门诊治疗无合并症的CAP患者，建议首选大环内酯类抗生素，而北欧各国则建议首选氨苄西林，大环内酯类作为替代。CAP病原体的流行随时间而变迁。有报道肺炎链球菌感染率在1965-1966年为62，以后逐渐降低，1971-1972年为42，1979-1980年为34，而近年非典型病原体感染率高达60，其中混合性感染为39。因此Niederman提出对所有CAP患者的经验性治疗，抗菌药物的选择应覆盖非典型病原体。据调查门诊CAP患者经验性治疗应用大环内酯类或喹诺酮类药物者预后明显优于单用口内酰胺类药物者。国内近年完成2项大样本CAP病原谱调查，发现肺炎链球菌虽然仍是最常见的病原体，但仅占所分离病原体的107和31，而肺炎衣原体(血清学检测)为207和392，肺炎支原体为66和116，嗜肺军团菌为51和40，而且存在细菌和非典型病原体混合感染。另外，评估病情的严重程度，决定治疗地点，选择经验性治疗药物，也应考虑病原体的差异。BTS指出，CAP门诊治疗者肺炎链球菌感染率为36(299421)，其他欧洲国家肺炎链球菌感染率为84(64108)，肺炎支原体为133(107159)，嗜肺军团菌为28(1643)。而Mandell等报道加拿大CAP门诊治疗者肺炎链球菌感染率为511，肺炎支原体为1737，肺炎衣原体为53107，嗜肺军团菌为0713，革兰阴性菌则发生在少数合并心肺疾病、酗酒或曾经使用糖皮质激素或广谱抗生素的患者，而CAP住重症监护病房者感染革兰阴性菌明显升高，尤其应注意铜绿假单胞菌的可能。（二） CAP患者病原体研究方法肺炎链球菌肺炎临床表现典型，胸部X线检查明显，不难诊断，即使有些老年患者诊断不确切，免疫层析法检测肺炎链球菌抗原是针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法。近年随着非典型肺炎发病率日益上升，非典型病原体的诊断日趋重要。但传统的诊断方法和血清学检查，费时费力，敏感性和特异性低，远远不能满足临床需要。随着分子技术的发展，尤其是PCR和核酸杂交技术的出现，使早期非典型肺炎的病原体诊断成为了可能。Waring等利用PCR及培养法检测280份支原体肺炎标本，结果发现PCR敏感度为90以上，特异度为100。IAineberg等用相同的技术，其研究结果(敏感度90，特异度97)与Waring等的趋于一致。因此，采用PCR和杂交法可以提高支原体肺炎检测的敏感性和特异性。Tong等利用多重PCR检测肺炎衣原体，结果发现分子生物学方法敏感性和特异性高，可用于衣原体肺炎的早期诊断和流行病学研究。军团菌肺炎是非典型肺炎中病情最重的一种，未经治疗的患者病死率高达45。痰培养发现军团杆菌可确诊，但阳性率低，所需时间长。用免疫法检测尿中嗜肺军团菌1型抗原，敏感性和特异性高，而且检测迅速，但仅限于嗜肺军团菌1型抗原，阴性结果不能否定诊断，也不能作为疗效考核的指标。金建敏等利用PCR和核酸杂交的方法检测军团菌，结果发现敏感性和特异性均高。weir等发现整个PCR和杂交过程在6 h之内可以完成，而培养需要12 d，血清效价观察常需2周以上。所以，PCR和杂交在军团菌肺炎的早期诊断方面有重要意义。三 CAP患者严重程度评价及治疗地点的选择随着社会人口的老龄化、免疫抑制性疾病患者增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，重症肺炎比例增加，这就增加了治疗难度。因此，治疗前全面评估CAP患者的病情，可以确定适当的治疗方案，选择适宜的治疗地点，改善重症CAP患者的预后，减轻患者经济负担，合理应用国家的卫生医疗资源。临床医师应仔细了解和搜集病史，特别是影响预后的基础病史。反映病情轻重最有价值的体征是意识状态、呼吸频率、心率、血压，实验室检查包括X线病变范围、动脉血气和pH、血清生化等。Fine等通过分析总结大规模数据库资料，于1997年提出一个两步评分系统即肺炎严重程度评分，其具有重要意义：临床上危险分层可以帮助医师决定起始的治疗方法及治疗地点；有助于向患者交代预期的临床转归情况；危险分层还可用于研究，选择适当亚组进行临床试验，及严重程度相关转归的比较；严重程度的转归可以评价医疗质量。北美的3个临床指南建议根据此分层决定患者的治疗地点。Fine分层是目前世界上普遍认同的病情评估方法，但其分层过于数字化和机械，而且评估参数亦欠全面(如缺少意识状态)。ATS指南也认为肺炎严重程度评分可以支持，但不能代替医师的住院决策。除病情严重性这一基本依据外，社会经济因素如低收入或无家可归者罹患CAP，即使病情尚未达到标准，也应住院治疗。薛晓艳等对我国CAP诊疗指南中病情评估标准与Fine危险分层的相关性进行了分析，比较了我国CAP病情评估标准所分各组患者在住院天数、住院费用、静脉输液天数、危险因素数目及病死率等方面的差异。结果发现，我国的病情评估标准与Fine危险分层有很好的相关性。此项研究表明我国CAP病情评估标准能准确区分不同风险组崽者，Fine分层在我国同样适用。四 CAP经验性药物治疗肺炎病情发展迅速，及时、正确的治疗是影响预后的关键，亦涉及降低住院天数和医疗费用等问题。患者往往在未获得病原学诊断资料前即需开始抗生素治疗。大多数研究显示，4060的CAP患者找不到病原体，在不明确病因的情况下，经验性治疗至关重要，需要根据患者病情、年龄、抗生素敏感性和不良反应、合并症、地区流行性等制定治疗方案。因此，抗生素的初始治疗属于经验性治疗，但经验性治疗绝非随意或盲目用药。各国CAP指南都将抗菌药物的选择作为一个重点内容来阐述，虽然内容上各有不同，但都遵循CAP经验性抗菌治疗的基本原则，见下表。CAP经验性抗菌治疗的基本原则 明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎； 根据病情严重度评估进行分级治疗（这是各国CAP诊治指南的核心）； 尽早开始最初经验性抗菌治疗； 重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗； 参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药； 运用抗菌药物的药动学药效学原理指导临床用药； 参考药物经济学评价选择药物。明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎；根据病情严重度评估进行分级治疗；尽早开始最初经验性抗菌治疗；重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗；参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药；运用抗菌药物的药动学药效学原理指导临床用药；参考药物经济学评价选择药物。其中，按病情分级规范抗菌治疗方案是各国CAP诊治指南的核心。对于重症CAP感染者，2001年3月第21届国际急诊医学和临护医学研讨会、同年7月第22届国际化学治疗会议均先后提出“降阶梯治疗”策略。该策略包括2个阶段：第一阶段使用广谱抗菌药进行经验性治疗；第二阶段降级使用相对窄谱的抗菌药，既要求最初经验性治疗的“广覆盖”，又要避免广谱抗菌药治疗方案的不适当应用或滥用现象。2004年2月在上海召开的“亚太地区抗感染论坛”上，与会专家再次肯定了降阶梯治疗在重症感染治疗中的地位。目前国内研究序贯治疗CAP的文章亦较多，均表示住院患者一旦症状好转，抗生素应由静脉改为口服序贯治疗。因此，应评估肺炎的严重程度，根据有无基础疾病与不同病原微生物的关系等因素，而选择适当的药物治疗方案，且CAP的初始治疗应包括覆盖不典型病原体的抗菌药物。CAP仍然是全世界需要面临的感染性疾病，虽然当今诊治手段不断进步，但它仍然时时威胁着人类的健康，给人们造成重大的经济负担，故如何正确诊断与合理化治疗仍然是临床医师需要严肃对待的问题。