三方治疗新冠病毒感染临证感悟.pdf

第 40 卷 第 4 期2023 年 8 月医 学 研 究 与 教 育Medical Research and EducationVol.40 No.4Aug.,2023本文引用:赵洁,宋沛泽,宋佳冀,等.三方治疗新冠病毒感染临证感悟J.医学研究与教育,2023,40(4):41 44.DOI:10.3969/j.issn.1674 490X.2023.04.007.中医药学三方治疗新冠病毒感染临证感悟赵洁1,宋沛泽2,宋佳冀3,万慧杰1,姜蕊1,康岚1(1.保定市第一中心医院中药房,河北 保定 071000;2.保定市第一中心医院中医科,河北 保定 071000;3.北京中医药大学东方学院,河北 沧州 061108)摘要:新冠病毒感染者在中医上属中医“疫病”范畴,其病机病程极为复杂,且感染急性期、症状遗留期和恢复期病机各有不同,治疗上也应有不同之处。保定市作为 2022 年冬首批受到疫情冲击的城市,根据其各期证型、症状表现,分别予普济消毒饮、柴葛解肌汤和桑杏汤治疗,效果显著。附典型医案一例。关键词:新型冠状病毒感染;普济消毒饮;柴葛解肌汤;桑杏汤DOI:10.3969/j.issn.1674 490X.2023.02.007中图分类号:R2 文献标志码:A 文章编号:1674 490X(2023)02 0041 04Clinical comprehension on treatment of COVID-19 infection with three prescriptionsZHAO Jie1,SONG Peize2,SONG Jiaji3,WAN Huijie1,JIANG Rui1,KANG Lan1(1.Traditional Chinese Medicine Pharmacy,Baoding No.1 Central Hospital,Baoding 071000,China;2.Department of Traditional Chinese Medicine,Baoding No.1 Central Hospital,Baoding 071000,China;3.Dongfang College,Beijing University of Chinese Medcine,Cangzhou 061108,China)Abstract:People infected with COVID-19 belong to the category of“epidemic”in traditional Chinese medicine.Their pathogenesis and course of disease are extremely complex,and the pathogenesis of infection in acute stage,symptom retention stage and recovery stage are different,and the treatment should also be different.The patients in Baoding,as the first city to be affected by the epidemic in 2022,were treated with Puji Disinfection Drink,Chaige Jieji Decoction and Sangxing Decoction respectively according to its syndrome types and symptoms at each stage,with remarkable effects.A typical medical case is attached.Key words:novel coronavirus infection;Puji Xiaodu Drink;Chaige Jieji Decoction;Sangxing Decoction新型冠状病毒感染自从 2019 年流行开来,目前 Omicron 变异株已成为主要流行株。虽致病力有所下降,但仍有一些患者出现了不同程度的症状。一部分感染者在一些急性感染症状后,长期存在相关症状,具有病程更长更复杂的特点,医学专家将此类患者称为“长期新冠”患者。新冠病毒肺炎在中医传统典籍上并无记载,但根据其症状、体征以及具有季节性、传染性、地域性的特点,属于中医“疫病”范畴。而作为疫病,新冠感染者出现症状各不相同。关于新冠肺炎的中医病名,目前主要观点有“寒湿疫1”、“湿温疫2”、“湿毒疫3-4”等。仅在病因上,就有多种不同的观点。笔者以为各收稿日期:2023 02 26第一作者:赵洁(1987),女,河北保定人,主管中药师,硕士,主要从事中药调配工作。通信作者:宋沛泽(1969),男,河北保定人,副主任中医师,主要从事中医临床与科研。E-mail:sym200803 14种观点,主要因为新冠病机转变较为复杂,证型也各不相同。因此针对新冠的不同阶段、不同证型、不同表现选用不同的方剂显得尤为重要。2022 年冬保定市作为首批受到新冠冲击的城市之一,在治疗Omicron 变异株的首次大规模感染上发现以普济消毒饮、柴葛解肌汤和桑杏汤分段治疗能明显改善症状、减少西药的毒副作用、减轻并发症和后遗症、缩短病程。故分享治疗经验给广大医护工作者以提供一定参考1。1 初感期初感期大部分患者出现高热寒战,头疼,周身肌肉酸痛,面赤无汗,咽喉疼痛,舌红,苔黄燥,脉数等症状,给予普济消毒饮透卫清热,解毒消肿。普济消毒饮出自 东垣试效方,是疏散风邪、清热解毒的名方。据记载李杲在拟此方时发现当时流行的“大头瘟”有三个比较明显的特点:首先是具有传染性;其次初起恶寒,继而发热,呈现热重寒轻的风热之象;最后出现头面肿胀,目不能开,咽喉不利,口渴,舌苔黄燥,脉数有力的一派热毒之象。据此特点李杲察标求本乃拟此方,刻于石碑之上,人称“普济消毒饮子”。与新冠初感期患者外感入里化热,最终呈现热毒之象可谓证候相合。此方中君药为芩、连苦寒同用直折气分火热,以清泄上焦之热;臣药玄参、甘草清热滋肾水而上制邪火;佐药连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、僵蚕清热解毒散结消肿,透卫泄热,升麻、柴胡升举正气直达病所,桔梗防热毒下行入里同时解毒利咽,佐陈皮利其壅滞之气。全方重用苦寒之药,佐以升浮之力,契合感受风热、邪毒上攻的病机,以达到迅速退热,清利咽喉肿痛之功5。有研究发现普济消毒饮可显著缩短上呼吸道感染的发热时间以及流感急性症状6。此外,药理学研究发现普济消毒饮可以抗病毒、抗炎、镇痛、治疗咳嗽咯痰以及调节免疫等作用7-8。新冠感染者在急性感染期的症状多以高热、咽喉疼痛、头痛、周身疼痛、咳嗽咯痰为主要症状,符合普济消毒饮主治。2 进展期感染后一部分患者恶寒发热不明显,伴有心烦不眠,眼眶痛,鼻干咽干痛等症状。考虑为邪在肌表,是太阳经证未解,传入阳明经,故使用柴葛解肌汤为主方治疗。解肌汤出自明代陶节庵的 伤寒六书,是解肌清热的代表方剂,“治足阳明胃经受邪,目疼,鼻干,不眠,头疼,眼眶痛,脉来微洪,宜解肌,属阳明经病”。柴葛解肌汤,为表里双解之法,方为表证未罢、里热已炽者而设。方中君药柴胡为“解肌要药”,有解表退热、疏肝理气之功;葛根既清外邪,兼清郁热。臣药石膏、黄芩清透里热;白芷、羌活疏散风热,且能止痛。佐药桔梗宣发肺气,利咽祛痰,以除外邪;白芍、大枣滋阴养血;生姜散寒解表。佐药甘草调和诸药。柴葛解肌汤辛凉清热,尤宜外感风寒,郁而化热证。多项研究表明有 7%50%患者出现低热不退的症状9。这与新冠感染者急性感染期后外感之邪入里化热的病机相符合,可予柴葛解肌汤。在这次新冠感染中,笔者发现一些病人,尤以老年人为主在感染急性期后出现低热长期不退、反复,甚至继发肺部的细菌感染的情况,应用抗生素效果欠佳。究其原因,在于老年人免疫力较差,肺部在感染病毒后出现渗液等利于细菌繁殖的培养基。现代药理学研究发现,柴葛解肌汤中多味组成方药具有镇痛、解热镇静和广谱抗菌作用10。这说明柴葛解肌汤不仅能对症治疗新冠的临床症状,还可以一定程度上避免感染新冠后继发细菌感染。一些医者认为柴葛解肌汤仅限于三阳同病或风寒入里化热,此论谬矣。仲景云:“但见一证便是,不必悉俱”。因此不必拘泥于三阳同病或风寒入里化热,新冠患者出现柴葛解肌汤证即可使用。24第 4 期医 学 研 究 与 教 育第 40 卷第 4 期赵洁等:三方治疗新冠病毒感染临证感悟用2023 年3 恢复期恢复期一部分患者仍有干咳无痰,咽干口渴,身热不扬等症状。考虑实邪已祛,燥邪留肺,灼伤肺阴津液,故给予桑杏汤清宣润肺。桑杏汤出自 温病条辨,是治疗温燥的著名方剂。原文记载:“秋感燥气,右脉数大,伤手太阴气分者,桑杏汤主之。”虽此方用以治疗温燥,但重点不在于外感之邪是否为秋燥,而在外感之邪伤手太阴气分以致于伤津之象。此正与新冠恢复期患者受外邪入里化热致津液耗伤之证候相符。方中君药桑叶轻宣燥热,杏仁宣降肺气。臣药豆豉宣透胸中郁热,栀子清上焦肺热。佐使药南沙参、梨皮、浙贝母生津润肺,止咳化痰。诸药共奏清宣燥热、润肺止咳之功效。一项研究发现新冠患者出现咽干的概率为 96.87%,出现咳嗽的概率 71.88%,此外咯痰的多为少量白痰,概率为 46.87%。这与就诊于保定市第一中心医院中医科患者症状相符,特别是感染后期,患者多长时间遗留干咳、少痰、咽干和咽痒等症状,符合桑杏汤的治疗范围。现代药理学也发现桑杏汤可抗炎、稀释痰液、镇咳,对于呼吸道感染多种疾病均有缩短病程、缓解症状等作用11-13。4 典型医案王某,女,69 岁。2022 年 12 月 2 日初诊。主诉:发热 2 天。2 天前出现发热恶寒,最高达39.3,伴咳嗽、头痛、周身疼痛、咽痛,自行口服“退热药”症状无明显缓解。12 月 1 日早晨至社区医院测得新冠病毒核酸阳性。12 月 2 日来保定市第一中心医院就诊,行胸部 CT:两肺中叶可见散在点状磨玻璃影,肺纹理增粗,两肺散在结节。为求中医治疗,特来中医科就诊。刻下:干咳,无痰,恶寒无汗,头痛,周身疼痛,咽痛,进食后恶心,腹胀纳食少,大便秘结,舌红、苔黄燥,脉浮数。西医诊断为新型冠状病毒感染(轻症)。中医诊断为感冒,辨证为时邪感冒。治宜清热解毒,疏风散邪。方拟普济消毒饮加减。处方:黄芩 15 g,黄连10 g,玄参10 g,甘草10 g,陈皮10 g,柴胡10 g,桔梗10 g,板蓝根20 g,连翘 10 g,马勃 6 g,牛蒡子 10 g,薄荷 3 g(后下),升麻 6 g,僵蚕 3 g。7 剂。每日 1 剂,早晚分服。12 月 9 日二诊:热已退,外感诸症皆缓,药已中的,自诉夜间体温升高,最高达 38.2,周身肌肉酸痛明显,恶寒渐轻,无汗头痛缓解。目疼鼻干,舌红,苔薄黄,脉浮微洪。治宜辛凉解表,解肌清热。方拟柴葛解肌汤加减。处方:柴胡 6 g,葛根9 g,白芍6 g,石膏5 g,黄芩6 g,白芷3 g,羌活3 g,甘草3 g,大枣3 枚,生姜 3 片。5 剂。每日 1 剂,早晚分服。12 月 14 日三诊:诸症皆除,干咳少痰,痰黏难咯,时有咽干、咽痒,口渴,舌红,苔白而干,脉数大。治宜润肺止咳,清宣温燥。方拟桑杏汤加减。处方:南沙参 6 g,杏仁 5 g,桑叶 3 g,栀子 3 g,梨皮 3 g,浙贝母 3 g,淡豆豉 3 g。3 付。每日1 剂,早晚分服。12 月 20 日随诊,患者诸症缓解。按:此患者一诊时外感时邪,邪毒从太阳入阳明、少阳二经,侵犯少阴、太阴,传里化火。故患者高热、咽痛,周身疼痛,食欲减退。此时患者多经同病,既有表证,又有时邪入里之证,治疗当遵从急则治标,予普济消毒饮清热解毒兼以疏风散邪,以清入里之热毒为主,兼以解表,驱邪外出。二诊时患者里证已解,高热已退,仍有外感之邪残存于半表半里,邪毒潜伏少阳,故患者低热不退,无汗,头痛不显,口苦咽干,方选柴葛解肌汤,辛凉解表,解肌清热,以解半表半里之邪,祛邪外出,以达到表里膜原之邪均解,兼以清热除烦以解其标。三诊时,患者诸症皆除,但时邪化热伤阴,且耗34伤正气,津液损伤,故患者干咳少痰,痰黏难咯,时有咽干、咽痒,口渴,此时以润肺化痰,又因此时正值冬季,防止外感燥邪伤阴,故以桑杏汤清宣温燥,润肺化痰。5 结语新冠感染者病机极为复杂,传变迅速,同一个病人不同时期病机也有所不同。因此,治疗新冠感染者,不可固执追求一方贯穿整个病程的治疗。观察发现患者虽轻型居多,但患者初诊所处病程各不相同。此三方为中医科门诊根据诊治患者的常用方整理归纳而来,并非每个患者都会出现此三个阶段,而是多数患者至少有此三个阶段之一的不同程度的临床表现。以普济消毒饮治疗外感入里化热以致热毒炽盛之证,以柴葛解肌汤治疗身热不退、周身肌肉酸痛明显之证,以桑杏汤治热邪后期实邪已祛但津液已伤之证。这只是临床治疗中大体归纳出来的比较明显的三个病症,给予举例说明。临床中亦有两证同时出现的,急性期可根据患者就诊时刻下症为主,结合舌苔脉象等症状,选择给予普济消毒饮或者柴葛解肌汤,两方亦可合用。恢复期年老或体弱者,由于抗病能力减弱,发热、周身疼痛症状表现不明显,热盛伤肺阴后出现低热无汗、干咳少痰或无痰症状,可用桑杏汤与柴葛解肌汤加减应用,给予清热宣肺、润燥止咳。若燥伤肺胃阴分,咽干口渴、干咳少痰为主,亦可斟酌使用沙参麦冬汤、清燥救肺汤等。此次治疗新冠过程中感悟颇多,未按外感病辨证施治而是从温病为突破点,主抓突出症状表现给予辨证施治,并且临床上取得了一点收获。故临床上今后在治疗其他疾病时,也要汲取此次治疗经验,细心观察,主抓重点给予辨证施治。参考文献:1仝小林,李修洋,赵林华,等.从“寒湿疫”角度探讨新型冠状病毒肺炎的中医药防治策略J.中医杂志,2020,61(6):465-470,553.2韩冰,丁瑞丛,李鲜,等.从 温疫论 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