公共医疗卫生支出.doc

公共医疗卫生支出
公共医疗卫生应有组织地改善环境卫生、控制地区性的疾病、普及个人卫生知识、组织医护力量对疾病作出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障所有社会成员都能够享受维护身体健康的生活水准。而医疗卫生开支就包括医院、医疗中心、牙医中心，以及以医疗为主的门诊所的公共支出，国家医疗卫生事业和医疗保险事业的开支，以及用于计划生育方面和预防疾病方面的开支。
　　（一）整体财力不足
2010年前三季度国家财政收支公开数据显示，1-9月累计，全国财政收入63039.51亿元，比去年同期增加11520.64亿元，增长22.4%。前三季度累计，全国财政支出54504.96亿元，比去年同期增加9302.18亿元，增长20.6%。
        全国财政支出主要项目：教育支出7491.53亿元，增长17.5%；社会保障和就业支出6039.69亿元，增长27.1%；一般公共服务支出5809.18亿元，增长14.5%；农林水事务支出4333.93亿元，增长11.2%；交通运输支出3629.89亿元，增长46.7%；城乡社区事务支出3590.38亿元，增长22.8%；公共安全支出3349.56亿元，增长12.1%；医疗卫生支出2635.29亿元，增长29%；科学技术支出2157.74亿元，增长45.2%；资源勘探电力信息等事务支出1943.79亿元，增长21.8%；住房保障支出1314.25亿元，增长24.8%。
        从公布的数据分析，医疗卫生投入占总财政收入的4.83%，总财政支出的4.18%，GDP的0.98%， 而在英国、加拿大、日本、德国、法国、奥地利等发达国家，国家对医疗卫生投入为GDP的8%～10%，并且实现全民医疗保障体系，公民在承担少量的共同支付款之后，一切医疗费用均由国家或/及医疗保险公司负担。
我国的医疗机构由于政府投入不足，必须靠自谋生路，挣钱加强医院建设，更新医疗设备，发放医务人员工资。而投入不足致使医生索取灰色收入的直接后果则是，不合理用药及过度治疗。
药品滥用、重复检查等现象是过度医疗服务的两种主要表现形式，它不仅导致有限资源的浪费，而且还会造成对消费者健康的损害。在过去十几年里，卫生系统为了更多获取政府的资金，盲目扩大规模，重复引进设备，也导致了医疗卫生资源的大量浪费。现在几乎所有部属医院都拥有数百万元以上X 光机、CT、ECT 、彩超、肾透析仪等医疗设备。随着医疗仪器的普遍改善，医院提高了对疑难病症的诊断水平，降低了误诊率。但是大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，从而减少了用于卫生其它方面的资金。一些地区，大型医疗设备超过了实际需求，致使相当一部分设备开机时间不足，造成卫生资源的浪费。在过去近20年里，反映医院微观运行效率的病床使用率下降了近20个百分点，病床存在严重的闲置现象。 而且医疗卫生机构为了获取自己的利益，利用信息不对称诱导亦或强制患者进行不必要的消费。患者要负担医药成本, 还要负担医务人员的工资、补贴。此模式逼迫医院脱离公益特性，按企业运作，以盈利为目的，以经济效益为考核指标，促进医院发展的同时，增加医务人员的收入。我们常看到，在公立医院的招牌下，不交钱不看病的现象屡屡发生。　　（二）投入主体失衡
　　我国目前卫生总费用的投入主体是由政府、社会和个人共同构成，问题在于三者之间负担比例不协调，存在明显失衡，即政府、社会投入小，个人投入过多。在3年多的医改讨论中，加强公共卫生筹资，减少个人卫生支出负担成为共识。十二五规划提出，提高政府和社会卫生支出占卫生总费用的比例，个人卫生支出比例降至30%以下，居民个人就医费用负担明显减轻。　　　　
（二）公平性分析
有病不医的现象，农村居民明显高于城镇居民，他们更倾向于采取自我医疗。在未就诊和选择自我医疗的原因上，经济困难(占22.77%)和医疗价格高(占27.95%)成为农村居民的主要考虑，相应的，城镇居民选择此原因的比例分别为14.00%、24.86%。应住院而未住院的农村居民比例亦高于城镇居民，原因与比例与此大致相同。

　　财政的三大职能之一就是公平分配，政府有责任为所有公民提供大致相同的基本公共服务，包括卫生保健，但我国用于医疗卫生的公共支出却表现出极其严重的城市偏好和地区偏好，存在严重的不公平现象。
　　其一，从“卫生事业经费”使用情况看，受市场利益导向的影响，财政投入到效益回收快的医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少，而且公共卫生支出用于农村基层卫生组织的比重很小。目前政府卫生事业费主要用于医疗机构，尤其是县及县以上医院，并且主要是人员经费支出，即工资的比例每年都在上升，而真正用于开展卫生活动的业务和公务费，每年都在减少，且比例较低。其二，在治疗服务项目的配置上，国家对治疗服务财政拨款的80%用于城市医疗机构，而城市的80%的拨款用于城市的大医院。由于城市大医院对弱势群体的不可及性，使得对这些医疗机构的财政补贴，实际上已偏离了在治疗服务中公共支出为解决公平的目标。最后，由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其严重的城市偏好。在农村卫生总费用中，政府和社会卫生投入所占的比重下降，而农民个人直接支出费用所占的比重上升。由于公共卫生和医疗支出在城乡的差距扩大，大部分农村社区卫生服务中心基础设施落后，基本医疗设备相对不足，医护人员收入也相对偏低，骨干人才自然流失，人才流失又反过来导致业务萎缩，从而形成恶性循环。目前大部分乡镇卫生院都存在较高层次人才“下不去”、“留不住”，自己的骨干送出去培养则“学成人走”的现象，加上老医生的退休，人才面临着青黄不接和断层的危险，我国农村的各项公共卫生指标都远低于国际标准。
　　　　三提高医疗卫生支出绩效的若干建议
　　一般认为公共卫生是外溢性较强的纯公共产品，包括安全的饮用水、环境卫生、传染病与寄生病防治、学校卫生等，政府全面介入这些项目不会造成对私人供给的替代，因此，提供公共卫生服务是政府公共卫生支出的主要项目。另外，有一些医疗卫生项目，消费者在使用时利益具有一定的外溢性，完全由私人提供会引起消费不足，而消费不足会导致人群健康水平的下降。包括计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育、重大疾病控制与预防等。政府对这些项目的供给方应给予必要的补贴，使消费者只负担少量费用，增加其消费。而类似治疗服务项目，一般被认为是针对个人的具有较小外部性的医疗服务，从保护消费者利益角度政府应对治疗服务市场进行干预。政府介入治疗服务应遵循既不能对私人医疗服务产生替代效应，又要保证政府介入必须有利于公平，能够增进全民健康水平的提高。应按照公共财政的要求，对公共医疗卫生领域的投入机制进行合理有效的设计。
　　初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，更加健全基本医疗保障制度，完善公共卫生服务体系和医疗服务体系，规范药品供应保障体系，科学管理医疗卫生机构体制和运行机制，增强基本医疗卫生服务可及性，减轻居民个人就医费用负担，提高人民群众健康水平。缩小地区间资源配置和人群健康状况差异。
二是健全医疗保障制度，提高疾病经济风险分担能力。提高基本医疗保障制度覆盖面和保障水平，缩小城乡医疗保障差距。门诊统筹覆盖所有地区。进一步提高政策范围内住院费用报销比例。完善城乡医疗救助制度，提高贫困家庭覆盖率，扩大重大疾病保障范围，完善基金管理，防范基金风险。
　四是切实加强各级政府对公共卫生的社会管理职责，保障居民生命健康安全。建立和完善以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系。严格药品和医疗器械质量监管，提高药品监测覆盖率，实行基本药物全覆盖抽验和全品种电子监管。在二、三级医院建立健全规范用药管理制度，加强合理用药的监测和评价，降低药物不良反应发生率。建立药品安全责任体系，保障人民群众药品和医疗器械使用安全。

对于关系到国计民生和劳动力素质的公共医疗卫生产品，政府财政应成为最为主要的投入者。为此，要加大财政公共医疗卫生支出的比例，增加公共医疗卫生支出规模。争取在每年的公共预算中，公共卫生支出有所增长，同时在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立良好的监督机制。尤其要加大药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，改革"以药补医"的机制，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。需要注意的是，医疗卫生供给水平的提高要与经济发展水平和人均GDP的增长相适应，其适度的标准是既保证人们基本的医疗卫生需求又不致过度消费有限的资源。
　　（二）提高农村和不发达地区医疗卫生服务质量
　　由于各地经济发展水平不同，群众的医疗卫生需求也会存在差异，但从根本上来说是要建立和完善农村医疗卫生专项转移支付制度，改变地区间公共医疗卫生资源配置的非均衡现象，进一步缩小城乡间公共医疗卫生支出的差别。
　　应该补给那些能够满足基本医疗服务需求项目，把治疗服务方面的财政支出重点用在对初级的、基层医疗机构的补贴上。加强乡镇卫生院、部分县医院和妇幼保健院建设，把重大传染病防治和基本医疗服务作为重点，为低收入群体提供医疗的实物补贴帮助。
　　目前农村严重缺乏高素质的卫生技术人员，是影响农村卫生事业发展的突出问题。要适当提高农村和不发达地区卫生技术人员待遇，吸引医科大学的毕业生到农村服务；要加强农村现有卫生人员的培训，提高他们的业务素质，改善农村医疗卫生服务质量。
　　（三）将有限资金投入成本收益较高的项目
　　调整政府行为和财政支出结构，加大在成本收益较高的疾病预防事业中的投入。一些纯粹的公共卫生项目应由差额预算拨款逐渐地恢复全额预算拨款，提高财政公共卫生支出中预防保健支出的比例，合理进行预防工作管理，为居民生活和国家发展构筑第一道防线。根据世界银行的《世界发展报告——投资于健康》( 1993) , 在世界范围内, 政府可实施的效益成本比高( high cost- effectiveness) 的卫生公共干预领域包括: 幼儿疾病免疫、学生卫生服务、家庭计划生育、削减烟草和酒精消费计划、环境卫生、健康教育、艾滋病预防; 而最有效的医疗服务则包括: 母婴保健、计划生育、肺结核化疗、性传播疾病控制、对幼儿期疾病病例的管理等等,其中所涵盖的内容在不同的国家可能有所差异, 取决于各国疾病情况和卫生系统的状况。在我国现阶段经济和技术条件下, 公共医疗卫生要优先解决公共卫生服务和最基本的常见病与多发病诊疗, 随着今后经济和财政能力的提高再逐步扩大保障内容。
　　另外，应合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例，从而提高这部分公共资源的配置效率和提高危机管理的应急能力。要完善全国传染病疫情网络直报，加强疫情报告信息的分析利用。
“十二五”卫生发展的总体目标是：到2015年，
　　积极稳妥推进公立医院改革，完善公立医院服务体系，改革管理体制、治理机制、运行机制和补偿机制，加强医疗安全质量监管，促进科学化、精细化、专业化管理，改善服务，提高效率。初步建立国家医学中心体系，加强区域医疗中心和临床重点专科建设；继续加强社区卫生服务机构建设，力争每个街道办事处范围设置一所政府办的社区卫生服务中心，形成以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和专业公共卫生机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。
二是健全医疗保障制度，提高疾病经济风险分担能力。提高基本医疗保障制度覆盖面和保障水平，缩小城乡医疗保障差距。新农合人均筹资水平争取达到300元以上。门诊统筹覆盖所有地区。进一步提高政策范围内住院费用报销比例。完善城乡医疗救助制度，提高贫困家庭覆盖率，扩大重大疾病保障范围，报销比例不低于90%。完善基金管理，防范基金风险。
　四是切实加强各级政府对公共卫生的社会管理职责，保障居民生命健康安全。建立和完善以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系。严格药品和医疗器械质量监管，提高药品监测覆盖率，实行基本药物全覆盖抽验和全品种电子监管。在二、三级医院建立健全规范用药管理制度，加强合理用药的监测和评价，降低药物不良反应发生率。建立药品安全责任体系，保障人民群众药品和医疗器械使用安全。