临床路径-小儿外科7.doc

临床路径-小儿外科7
先天性肌性斜颈临床路径
（2010年版）

一、先天性肌性斜颈临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD–10：Q68.001）。

用对象：行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.临床表现：头颈歪斜、生后2周左右颈部包块。
2.体格检查：头向患侧歪斜、下颌转向健侧、患侧胸锁乳突肌明显增粗挛缩或触及条索感。
3.辅助检查：双侧胸锁乳突肌超声检查，颈椎X线摄片。
4.其他专科检查：症状不典型时要排除眼源性和骨性疾病。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。

用对象：行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q68.001先天性肌性斜颈疾病编码。
2.患儿大于1岁。
3.当患儿合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、凝血功能；
（3）感染性疾病筛查；
（4）心电图；
（5）胸片。
2.根据患者情况可选择的检查项目：颈椎平片、颈部B超超声、CT。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药（推荐用药及剂量）。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
（八）手术日为入院第3天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：胸锁乳突肌切断松解术。
3.手术内置物：无。
4.术中用药：预防性抗菌药物抗生素应用。
5.输血：无。
（九）术后住院恢复2–4天。
1.必须复查的检查项目：无。
2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），选择广谱抗菌药物抗生素1次。
（十）出院标准。
1.术后体温平稳，切口无渗出、出血、感染等表现。
2.无术后并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.如术中出现血管或神经损伤、可能要输血，术后住院时间需要延长。
2.存在其他原因所致斜颈。

二、先天性肌性斜颈临床路径表单
适用对象：第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD-10：Q68.001）
行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5–7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第 3天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史以及体格检查
□ 上级医生查房
□ 初步诊断和治疗方案
□ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病例书写
□ 完善术前检查
□ 上级医生查房，术前评估
□ 决定手术方案
□ 完成上级医生查房录等
□ 向患儿家属交代围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、自费用品同意书等。
□ 麻醉医生看病人并签署麻醉同意书等。
□ 完成各项术前准备
□ 手术
□ 向患儿家属交代手术过
程情况以及术后注意事
项
□ 完成手术记录
□ 上级医生查房
□ 患儿一般状态，手术切
口是否有渗血等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血、尿、便常规
□ 凝血功能
□ 肝、肾功能
□ 感染性疾病筛查
□ 颈椎正侧位片
□ 心电图
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食

临时医嘱：
□ 手术医嘱，清洁皮肤等
□ 术晨补液
□ 术前预防性抗菌药物应用抗生素
□ 术前麻醉科用药
长期医嘱：
□ 一级护理
□ 普食
□ 全麻下行胸锁乳突肌切
断松解术
□ 静脉抗菌药物抗生素

临时医嘱：
□ 静脉补液
主要
护理
工作
□ 入院宣教，介绍医护人员、
病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 执行术前检查
□ 等待检查结果
□ 家属沟通
□ 做好术前准备
□ 提醒家属患儿术前禁食水
□ 做好家属术前的心理护理
□ 监护患儿生命体征及呼
吸情况
□ 术后护理
□ 术后应用抗菌药物抗生素及
补液
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第 4天
（术后第1天）
住院第5天
（术后第2天）
住院第6–7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医生查房
□ 完成常规病程记录
□ 观察患儿术后一般情况
□ 切口情况
□ 必要时术后应用支具或石膏固定
□ 上级医生查房
□ 完成常规病程记录
□ 依据情况进行选择性换药
□ 上级医生查房，进行手术
以及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良的情况，明确是否出院
□ 完成住院志、病案首页、
出院小结等。
□ 向家属交代复诊时间
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食

临时医嘱：
□ 镇痛等对症治疗
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食

临时医嘱：
□ 复查血常规
□ 镇痛等对症治疗
长期医嘱：
□ 二级护理
□ 普食

出院医嘱：
□ 根据伤口愈合情况，预约
换药拆线的时间
□ 随诊
主要
护理
工作
□ 监护患儿生命体征及呼吸
情况
□ 术后护理
□ 支具或者石膏护理
□ 注意患儿一般情况
□ 术后护理
□ 支具或者石膏护理
□ 指导家属办理出院手续
□ 出院宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名