神经内科基础知识.doc

神

经

系

统

学

一、 神经系统的解剖及生理知识

神经系统可以分为周围神经系统和中枢神经系统两大部分。
见下图1.1。

脑
中枢神经系统
脊髓
神经系统
脑神经
周围神经系统
脊神经

周围神经系统：
（1） 脑神经：共有12对，采用罗马数字按次序命名—Ⅰ嗅神经，Ⅱ视神经，Ⅲ动眼神经，Ⅳ滑车神经，Ⅴ三叉神经，Ⅵ展神经，Ⅶ面神经，Ⅷ位听神经，Ⅸ舌咽神经，Ⅹ迷走神经，Ⅺ副神经，Ⅻ舌下神经。除Ⅰ、Ⅱ对脑神经外，都与脑干互相联系。脑神经有运动纤维和感觉纤维，主要支配头面部的运动和感觉。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ3对为感觉神经；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ为运动神经；Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ为混合神经。

（2） 脊神经：共有31对，均发自脊髓的各段面。期中颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。每对脊神经由前根（运动根）和后根（感觉根）组成。临床上根据不同部位的感觉障碍水平，判断脊髓病变的平面，对定位诊断具有重要意义。如乳头线为胸4，脐为胸12，腹股沟为腰1

脑神经及其功能

脑神经
进出颅
的部位
源 起
组 织

主要功能
嗅神经 （Ⅰ）
筛孔
间脑
传导嗅觉
视神经 （Ⅱ）
视神经孔
间脑
传导视觉
洞眼神经 （Ⅲ）

眶上裂

中脑
眼球运动瞳孔调节、眼睑调节
滑车神经 （Ⅳ）
支配眼球上斜肌

三叉神经（Ⅴ）
第一支 眶上裂
第二支 圆孔
第三支卵圆孔

脑桥
面、鼻及口腔黏膜感觉，

支配咀嚼肌
外展神经（Ⅵ）
眶上裂

桥延沟
支配眼球外直肌

面神经 （Ⅶ）
内耳门一茎乳孔
味觉、颜面表情
听神经 （Ⅷ）
内耳门
听觉、平衡觉
舌咽神经（Ⅸ）

颈静脉孔

延髓
味觉、唾液的分泌、吞咽及呕吐反射
迷走神经（Ⅹ）
支配咽、喉肌、胸腹内脏运动
副神经（Ⅺ）
支配胸锁乳突肌、斜方肌
舌下神经（Ⅻ）
舌下神经管
支配舌肌运动

中枢神经系统 由脑和脊髓组成。

（1） 脑：脑又分为大脑、间脑、和脑干和小脑。

①大脑：表面为大脑皮质所覆盖。大脑半球各脑叶的功能为：额叶与躯体运动、语言及高级思维活动有关；颞叶与听觉、语言和记忆有关；顶叶与躯体感觉、味觉、语言等有关；枕叶与视觉信息的整合有关；岛叶与内脏感觉有关；边缘叶与情绪、行为和内脏活动有关。

②间脑：位于大脑半球与中脑之间，连接脑干与大脑半球。间脑病变影响疼痛、体温、食欲、性功能、睡眠、内分泌等功能的调节。

③脑干：由中脑、脑桥和延髓组成，与呼吸中枢、血管运动中枢、呕吐中枢、呃逆中枢等生命中枢相关联，当脑干有严重损害，特别是延髓损害时多可导致呼吸、心脏骤停；脑干的传导功能一方面将脊髓及周围的感觉传导至中枢，另一方面又将大脑皮质的兴奋性传导至脊髓和经脑神经支配的效应器官；脑干网状结构具有保持正常睡眠与觉醒的功能。

④小脑：与运动的平衡、协调有关。

（2） 脊髓：脊髓位于椎管内。是脑干向下的延伸部分，上端与延髓相连。下端以终丝终止于第一尾椎的骨膜。发出31对脊神经，是四肢和躯干的初级反射中枢。脊髓损害的临床表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。

运动系统的组成及损害后的表现
运动系统的组成及其损害后的表现。
运动系统的组成及其损害后的表现
名称
功能
损害后表现
下运动神经元
将椎体系统、椎体外系统和小脑系统各方面冲动组合起来，通过前根、神经丛、周围神经传递至运动终板，引起肌肉收缩
周围性（弛缓性）瘫痪；肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩
上运动神经元
发放和传递随意运动冲动至下运动神经元，并控制和支配其活动
中枢性（痉挛性）瘫痪；肌张力增高，腱反射亢进，出现病程反射，无肌肉萎缩，但病程长者可出现废用性萎缩
锥体外系统
调节肌张力,协调肌肉运动；维持和调整体态姿势；担负半自动的刻板动作和反射性的运动,如走路时两臂摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等
肌张力变化和不自主运动
小脑系统
维持躯体平衡、调节肌张力及协调随意运动
共济失调与平衡障碍

上、下运动神经元瘫痪的鉴别

上运动神经元瘫痪
下运动神经元瘫痪
瘫痪分布
整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）
肌群为主
肌张力
增高（折刀样），呈痉挛性瘫痪
降低，呈弛缓性瘫痪
腱反射
增强
减弱或消失

病理反射
有
无
肌萎缩
无或轻度废用性萎缩
明显
肌束性颤动
无
可有
肌电图
神经传导正常，无失神经电位
神经传导异常，有失神经电位

神经系统包括颅腔内的脑和椎管内的脊髓，以及遍布全身各处的周围神经组成。人体内各系统器官在神经系统的协调控制下，完成统一的生理功能。神经系统的主要功能就是调控生理过程，是调控身体内一切器官生理活动的主导。
如：心跳加快有两种作用机理：（1）神经系统本身（交感、副交感）作用于心脏，使交感神经兴奋、副交感神经抑制，当心跳加快时就是交感神经作用于心脏。（2）神经系统作用于内分泌系统（肾上腺），使肾上腺分泌去甲肾上腺素，其进入血液循环后进心脏，使心跳加快。而呼吸系统促进此活动，消化、生殖、泌尿系统抑制此活动，以上都是神经系统协调的。
神经系统功能：（1）协调人体内各个器官和系统的功能活动（2）使机体适应内外环境的变化（3）大脑皮质是高度进化的，不仅能认识世界，改造世界，还能创造世界
神经具有不确定性，神经系统作用于不用人表现可能不同。如：见到熊，有的人拔腿就跑，有的人吓的腿软。
二、神经系统的区分
1.按照位置划分：中枢神经系统、 周围神经系统。中枢神经系统包括位于颅腔内的脑（高级中枢）和位于椎管内的脊髓（低级中枢）。周围神经部包括遍布全身各处与脑相连的脑神经和与脊髓相连的脊神经。
（1）脑神经共12对，从颅腔出入筛孔，嗅神经；视神经管，视神经；眶上裂，动眼神经、滑车神经、三叉神经第一支眼神经、展神经；圆孔，三叉神经第二支上颌神经；卵圆孔，三叉神经第三支下颌神经；内耳门，面神经、前庭蜗神经；颈静脉孔，舌咽神经、迷走神经、副神经；舌下神经管内口，舌下神经
（2）脊神经共31对，在椎间孔（C1~C8、T1~T12、L1~L5），骶管裂孔（S5、Co），骶前、后孔（S1~S4）出入
（3）周围神经又可根据其在各器官、系统中所分的不同对象，分为躯体神经和内脏神经。
躯体神经分布于体表、黏膜、骨、关节和骨骼肌；内脏神经分布到内脏、心血管、平滑肌、心肌和腺体。
躯体神经功能：完成意识性感觉，随意运动和信息的处理与整合。
2.按照功能划分：感觉神经（传入神经、上行神经）、运动神经（传出神经、下行神经）。感觉神经将神经冲动自感受器传向中枢，运动神经是将神经冲动自中枢传向周围。
3．内脏运动神经：内脏神经中的传出神经，将中枢的神经冲动传导至内脏、心血管、平滑肌、腺体的神经。因其支配的心肌、平滑肌和腺体的活动不受人的主观意志控制，故又称自主神经。内脏运动神经负责新陈代谢、生长、发育和生殖，是人体维持生命的基本功能，故又称植物神经。植物人只剩这些功能。其支配的肌肉有幽门括约肌、心肌等。
分为交感、副交感神经两种。他们到达同一位置，但作用相反。例：到达胃，副交感神经使胃蠕动加快、胃酸分泌增多，交感神经使胃蠕动减慢、胃酸分泌减少。吃饭后副交感神经兴奋；空腹时交感神经兴奋。关键看是什么器官在什么时候什么功能主导。
三、神经系统的组成
1.含有两种细胞成分：神经细胞（神经元）、神经胶质细胞（神经胶质）。
2.神经元是神经组织的基本结构和功能单位。它能感受刺激，传导冲动。
（1）中枢系统神经元有1000亿个。神经元是成熟细胞，损坏后不能以有丝分裂的方式进行增殖。人的神经元数目自出生起就固定了，只能减少不能增多。
（2）27岁后神经元开始衰老死亡，死亡达到一定量后记忆开始出现问题，嗅觉、视觉、听觉减退，被人打岔后忘记本来的事情。不常吃肉、鱼、鸡蛋会使神经原衰老速度加快。35岁后大概是每秒一个，与精神状态、生活环境、营养状态有关。
3.神经胶质细胞是神经组织的辅助成分，对神经元起支持、营养、保护、修复、绝缘（把神经元比作铜丝，则神经胶质细胞就是外面的皮，以防电导彼此交通）、协调神经传导等作用。数量为神经元数量的5倍到10倍。
4.神经元分为胞体和突起两部分。
（1）胞体分为细胞核、细胞质、细胞膜三部分。这是一般细胞形态，神经细胞与其它细胞不同之处在突起。是神经元的营养中心，如果突起截断，则脱离胞体的远侧端将会变性、坏死；连在胞体上的近侧端可能存活，在周围系统存活性大，在中枢神经系统存活性小。周围系统的神经断了再接能再生，中枢系统突起损伤有研究表明可诱导再生。
（2突起分树突和轴突。
树突：数量较多且较短（几十μ到几千μ），和胞体成分差不多，发出分支再分叉。功能：感受刺激，将神经冲动向胞体方向传导。
轴突：一般是一根且长（能达1m），但也有短的（十几个μ），末梢分叉，连接骨骼肌或其它神经元。末梢连接的部分称终扣。功能：把神经冲动自胞体方向传出。
5．神经元分类：
按形态学分类：
（1）多级神经元：最典型神经元，具有多个树突和一个轴突。形似向日葵、蒲公英、蜘蛛+蜘蛛网。大部分属于联络神经元和运动神经元，位于脑、脊髓的中枢神经系统内。。
（2）假单极神经元：自胞体很快分叉为两支，一支至周围的感受器称周围突，一支入脑或脊髓称中枢突。是感觉神经元，位于脊神经节和脑神经节内。
（3）双极神经元：由胞体的两端个发出一个突起，其中一支至周围的感受器称周围突，一支入脑或脊髓称中枢突。是感觉神经元，位于视觉、听觉器官和嗅黏膜内。
按功能分：
（1）感觉神经元：假单极神经元、双极神经元。
（2）运动神经元：多级神经元。
（3）联络神经元：多级神经元。占所有神经元的99.99%，联络越多，功能越复杂。在中枢部，位于感觉神经元和运动神经元之间，对传入的感觉信息进行储存、整合、分析，再把这些信息传到其它部位。做一件事越复杂，联络神经元参与数目越多。
按照神经元所释放化学递质分：
（1）胆碱能神经元：乙酰胆碱
（2）单胺能神经元：去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、组胺
（3）氨基酸能神经元：γ-氨基丁酸、谷氨酸
（4）肽能神经元：肽类物质（如：生长抑素、P物质、脑啡肽等）
6.神经纤维：
（1）神经元的轴突及长的周围突被髓鞘和神经膜所包裹，称为神经纤维。
（2）神经纤维分为两种：若被髓鞘和神经膜共同包裹，称有髓纤维。若仅为神经膜所包裹，称无髓纤维。
（3）神经纤维中的轴突越粗，髓鞘越厚，郎飞结（相邻两髓鞘节段间的区域/神经纤维被某一段被两段被膜包裹中间所留下的裸露部分）间距越大，其传导电信号的速度就越快。如：无髓纤维，2~3m/s;厚髓鞘有髓纤维，120m/s;薄髓鞘有髓纤维，15m/s
7.突触
（1）一个神经元通过终扣与其他神经元或效应器细胞的表面接触，称突触。是两个神经元之间进行信息交换的部位。
（2）只能单向传导神经冲动
（3）分类：
根据连接方式分为：
轴-树突触：大多数轴-体突触：大多数轴-轴突触：少树-树突触：少
根据传递方式分为：
化学突触（靠化学物质——神经递质进行冲动传递，在人体神经系统内占大部分）和电突触（以电位扩布的方式进行传递，在低等动物中占大部分）
（4）化学突触有三个部分：突触前膜、突触间隙、突触后膜
（5）按突触前、后膜厚度是否相等分：对称性突触：前后膜等厚，是抑制性突触非对称性突触：后膜厚，是兴奋性突触
（6）一个神经元可以与周围形成6万个突触，突触越多，思想越多。
（7）抑制：
反馈抑制：胞体侧面发出突触与抑制神经元连接
前反馈抑制：一个神经元传导（兴奋）到抑制神经元，该抑制神经元再发出神经连接胞体
去反馈抑制：一个神经元传导（抑制）到抑制神经元，该抑制神经元再发出神经连接胞体
四、活动方式：反射
1.神经系统在调节机体的活动中，对内、外环境的各种刺激作出适宜的反应，称为反射
2.分类：
按形成过程分：
非条件反射：先天，如：婴儿的拥抱反射，吸吮，眨眼条件反射：后天，如：望梅止渴
按参与器官分：
躯体反射：皮肤、骨骼、关节、肌肉，例：膝跳反射（伸肌比屈肌的躯体反射现象明显）内脏反射：例：呕吐、胃充盈时有饱腹感、排尿
按感受器深浅分：
深反射：感受器在肌腱内。是伸肌反射、牵张反射。如：膝跳反射。参与神经元少。（仅是同侧）
1）原理：叩击肌腱，造成肌腱牵拉，肌腱内感受器，感受器做出反应，将冲动传向脊髓，再到传出神经元，使伸肌收缩。传入神经发出侧支，多突触，与多个屈肌神经元接触，使其抑制。
2）实例：膝跳反射中，半膜肌、半腱肌、股二头肌、缝匠肌都被抑制，股四头肌兴奋。
浅反射：是屈肌反射、防御反射。如：刀尖扎向手心，手收回。参与神经元数目多。（双侧）=>此反射消失比深反射消失严重
1）原理：皮肤受到刺激，数群肌肉协调产生回缩动作，涉及到脊髓的多个节段和多个神经元。
2）实例：左脚踩钉子，左脚屈、右脚伸。即防御反射不仅是同侧的整个屈肌，还发出侧支到对侧兴奋伸肌。
l 单突触兴奋伸肌；多突触兴奋屈肌
3.反射的形态学基础是反射弧。反射弧由感受器、传入神经元、中枢、传出神经元、效应器构成。是神经系统活动的基本方式。
8.术语：
（1）灰质：中枢部神经元胞体及树突的聚集处
白质：中枢部神经纤维的聚集处
（2）皮质：大脑、小脑表面的灰质
髓质：大脑、小脑的白质
（3）神经核：中枢部除灰质外，形态、功能相似的神经元胞体（及树突）聚集处。成团、柱或块状，或与其它神经核叠加（分界不明显）
神经节：周围部神经元胞体（及树突）聚集处
（4）纤维束（传导束）：中枢部白质中，凡起止、行程、功能相同的神经纤维的集合
神经（神经束）：周围部起止、行程、功能相同的神经纤维的集合
（5）网状结构：中枢部（后角基部外侧与白质之间）白质、灰质纵横交织形成网状结构，在颈部较明显。
相关补充：
1.脑的增大是因为神经元建立突触增多，形成相应网络
2.如果遇到“……核”和“……柱”，在灰质中；“……束”、“……放射”、“……穹隆”、“……投射”、“……联合”，在白质中
3.神经病学中最常见的反射：扣髌韧带针扎手
中枢神经系统
第一节 脊髓
脊髓与脑相比是分化较低、结构较简单和功能较低级的部分，分为31节段并分别与31对脊神经相连。功能：传导、反射
一、脊髓位置和外形
1.脊髓位于椎管内，呈前后稍扁的圆柱形。全长42~45cm，最宽处横径为1~1.2cm，最宽处周长3~3.8cm左右，重约30g，占整个脑重量的2%
2.脊髓上端在枕骨大孔平面，与颅腔内脑的最下端——延髓相接；脊髓下端约平第一腰椎下缘，向下以终丝（无神经结构的软组织细丝）连于尾骨背面。=>即第1腰椎以下没有脊髓。脊髓下端并不固定，成人约在第一腰椎下缘，高的也有到T12椎体的，低可到L2、L3之间的椎间盘，但并不影响腰穿。
3.在椎管内相对位置固定，上端有枕骨大孔，下端是终丝，两侧有31对脊神经拽着。
4.每一对脊神经所连的脊髓就称为一个脊髓节段，共31个：C8，T12,L5，S5，Co。
5.颈膨大：周长约3.8cm，直径>1cm，在C4~T1节段（共6节段）。原因：与控制上肢精细运动有关
6.腰骶膨大：周长约3.5cm，直径在1cm左右，在L2~S3节段（共7节段）。原因：控制下肢运动。不如颈膨大明显，因为人的精细活动主要是在上肢，下肢负责负重。
7.脊髓圆锥：腰骶膨大下方脊髓迅速变细，称为脊髓圆锥。
8.终丝：长约20cm，由软脊膜（紧紧裹在脊髓外面的被膜）构成，止于尾骨背面。
（1）上方15cm为内终丝，被外面的硬脑膜和里面的蛛网膜所包围。内终丝在蛛网膜下腔（腔内有脑脊液）内。
（2）下方5cm为外终丝，除软脊膜外还有硬脑膜、蛛网膜参与构成
（3）内外终丝的骨性结构分界线：S2
终室：脊髓中央管在脊髓圆锥内的膨大
终池：马尾周围蛛网膜下腔的膨大
9. 脊髓表面有沟。
（1）前正中沟：脊髓表面最深的沟，深度为3mm。
（2）前外侧沟：位于前正中沟两侧，连脊神经前根根丝（运动）。
（3）后正中沟：脊髓后面与前正中沟相对。
（4）后外侧沟：后正中沟两侧，与前外侧沟相对，是脊髓表面第二深的沟，深度为1.2~2.5mm连脊神经后跟跟丝（感觉）
（5）后中间沟：在颈髓和胸髓上部，后正中沟和后外侧沟之间的浅沟，是薄束和楔束在脊髓表面的分界标志。
10.脊神经及前根、后根：
（1）由前外侧沟出来的是根纤维，汇合成脊神经前根。前根较细。
由后外侧沟进入的是脊神经后根发出的根纤维。后根粗大。
后根在和前根汇合之前，在椎间孔前方有一膨大，称脊神经节。脊神经节中为假单极神经元，其中枢突组成脊神经后根，由后外侧沟进入脊髓；其周围突组成脊神经后根的另一部分与前根在椎间孔汇合成1~2cm长的脊神经。
（2）脊神经前根是感觉神经，脊神经后根是运动神经，而脊神经是混合神经。脊神经含有4种纤维：躯体、内脏感觉（运动）神经纤维
（3）后根纤维中：内侧1/3，管理深感觉，由有髓纤维构成；外侧2/3,管理浅感觉，由无髓纤维构成。
11.（1）胚胎4个月之前，脊髓与椎管等长，脊神经平行与相应椎骨连接。4个月之后，记住生长速度快于脊髓，致使脊髓的长度短于椎管。因为脊髓上端连于延髓，位置固定，导致脊髓节段位置高于相应椎骨。
（2）胸段、腰骶段的脊神经根在穿椎间孔之前必须向下走行一段，它们围绕终丝周围形成马尾。
（3）C1~C4=同序数椎骨；
C5~C8，T1~T4=同序数椎骨-1;
T5~T8=同序数椎骨-2;
T9~T12=同序数椎骨-3;
L1~L5=第10、11、12胸椎；
S1~S5、Co=第12胸椎、第1腰椎
二、脊髓内部结构
（1）中央有一细小管，称中央管。其向上通颅内第4脑室；其向下在脊髓圆锥内的膨大，称终室（终室：脊髓中央管在脊髓圆锥内的膨大；终池：马尾周围蛛网膜下腔的膨大）。也可能再向下延续，到终丝中5~6cm，随年龄增长，从下向上闭锁。
（2）中央管周围呈“H”型的称灰质，分为短宽的前角和细长的后角，在某些节段还有侧角（侧角仅见于T1~L2）。前后角相连接的部分称中间带，中间带外侧即为侧角。
（3）中央管前、后的灰质称灰质前、后联合；灰质前联合前方的白质称白质前联合。
（4）前外侧沟到脊髓前角连线，后外侧沟到脊髓后角连线将脊髓外周的白质划分为三部分：
后索、前索、外侧索。
（一）灰质
1.前角（运动性，无感觉成分）
（1）由大、小两种运动性神经元胞体构成。
大的称α细胞，其轴突构成脊神经前根纤维的前2/3,管理骨骼肌的随意运动。
小的称γ细胞，其轴突构成脊神经前根纤维的后1/3，管理骨骼肌的紧张度——肌张力。
（2）肌张力：
肢体在被动运动时所产生的阻力的大小，若脊神经的前、后根损坏，则肌张力降低。
肌张力不是骨骼肌本身的特性，而是靠反射活动维持和调节。
作用：维持体位。分为正常、增高、降低三种。
肌张力增高有两种可能：
1）痉挛性：皮质脊髓束损伤，症状：折刀状，一开始肌张力很大，到达某位置使力突然消失
2）强制性：灰质基底核损伤，症状：齿轮状，铅管状，折到哪个部位，始终有阻力
肌张力减弱：不能维持肢体在某方向的固定
（2）前角形态宽大，其中神经元排列成内、外两个核团
外侧核团（大）：主要管理四肢肌的运动
1） 颈膨大、腰骶膨大处明显，其它部位不可见。
2） 颈膨大C4~T1脊髓节段从腹侧向背侧/从上至下依次管理肩带肌、臂肌、前臂肌、手肌；
腰骶膨大L1~S3脊髓节段从腹侧向背侧/从上至下依次管理髋肌、大腿肌、小腿肌、足肌
内侧核团（小）：主要管理躯干肌的运动
1）31个节段中均有，贯穿脊髓全长
（3）前角内支配伸肌的神经元在浅表，支配屈肌的神经元在深面。
病例：有一病人开始不能系扣（屈肌受损），后逐渐觉得穿衣服困难（伸肌受损），问：该病人是脊髓由中心向外损伤发展，还是外侧压迫脊髓？
答：是中心向外，经常见于脊髓空洞症，中央管颈膨大节段周围出现病变，逐渐外延
补充：相反情况多是椎管中有肿物，压迫前角导致伸肌损伤再是屈肌损伤。
（4）脊髓灰质炎：腰骶膨大处前角受病毒感染，运动功能产生障碍，但感觉正常。
病例：婴儿8个月大时，在医院诊断为流感，医生对其进行臀部肌肉注射。半年后，小孩下肢一侧（打针的部位）瘫痪，且病肢明显细于正常肢。问：如何在半分钟内判断：此小孩时打针时坐骨神经（脊神经分支）受损还是小儿脊髓灰质炎（小儿麻痹症）？
答：用针刺病肢。因为脊神经是混合型神经，如果是坐骨神经受损，则运动和感觉都会受损，针扎不会有感觉。如果是脊髓灰质炎，则只是前角受损，运动受损，仍会有感觉。
（5）共济运动：指机体完成任一动作时所依赖的某组肌群（包括主动肌、拮抗肌、协同肌、固定肌）协调一致的运动，这些肌群协调一致由小脑完成
l 屈肘：屈肌神经元（发出侧支）à中间神经元（发出抑制）à伸肌神经元（使伸肌松弛）=>前反馈
（6）前角内的神经核：
副神经核：其轴突组成副神经的脊髓部。位于C1~C6脊髓节段，前角背外侧，支配胸锁乳突肌（一侧收缩，头向同侧倾斜，脸转向对侧；两侧收缩，头向后仰）、斜方肌
膈神经核：位于C3~C7脊髓节段，前角中央，发出神经纤维随前根纤维离开脊髓组成膈神经，支配膈肌
脊髓上段或中段，脊髓前角毁损性病变时，可能发生膈肌的瘫痪，使腹式呼吸消失。如果不是毁损性病变，也可能是刺激性病变。比如膈肌刺激，总打嗝。
2.中间带：前角、后角之间的区域
中央管：前方是灰质前联合，后方是灰质后联合
（1）中间内侧核（感觉）:
位置：位于中间带内，占脊髓全长
交通：接受后根内侧部的传入纤维；发出纤维穿过白质前联合至对侧外侧索上行，形成脊髓小脑前束（由对侧中间内侧核发出的，主要在外侧索内上行的，传导来自躯干下部和下肢的非意识性本体感觉，与整个肢体的精细运动、姿势协调有关的纤维束）
（2）中间外侧核（运动）：是交感神经在脊髓内的中枢
位置:位于T1~L2的侧角内，侧角仅见于T1~L2
功能：管理血管舒张和收缩（交感神经使血管活动增强和减弱à血管收缩和舒张，无副交感神经与之对抗）；腹腔内某些腺体分泌
受损表现：最上段受损为horner综合征；上段受损为无汗、血管扩张、颜面潮红；中段受损则腹腔内腺体分泌受阻；下端受损在腹腔、盆部腺体分泌受阻
（3）骶中间外侧核（骶副交感核）：副交感神经在脊髓内的中枢
位置：位于S2~S4的中间带外侧，此段外侧无侧角，而是有骶中间外侧核。
功能：管理结肠左曲以下消化道和盆腔脏器（膀胱、子宫、直肠、肛管等）
受损表现：便失禁、尿失禁
3.后角（感觉）：
（1）感觉种类：（听觉、味觉、嗅觉、视觉去掉）
深感觉：肌肉、肌腱、关节的位置觉、运动觉、振动觉（前二者需要自身意识，后者是被动检查出来的）
1） 意识性本体感觉，传入大脑，接受传入信息，形成意识

2） 非意识性本体感觉，传入小脑，只接受信息，进行反馈调节。
例：摔倒时，两种信号分别传入大脑、小脑，大脑感知摔还是没摔，小脑无意识活动进行姿势调整
浅感觉：皮肤、黏膜（包括骨膜）的痛、温、触、压觉
1） 触觉，碰一下立刻离开。分为粗略触觉：是否有物体触碰；精细触觉：辨别纹理的光滑粗糙程度及辨别两点间距离
2） 压觉，碰上不立刻离开，停留一段时间，感受的触摸程度
3） 痛觉，分为灼痛、刺痛、绞痛、钝痛等等
（2）后角形态细长，由背侧向腹侧排列4个核团
后角边缘核：
1）位置：位于后角尖端的海绵带（位于后角尖端外缘，又称缘层；从结构上被纵行神经纤维穿过形成多孔，所以称海绵带）内
2）交通：接受脊神经后根的传入纤维；发出的纤维分升支和降支。
3）功能：完成脊髓节段间联系
胶状质：
1）交通：接受后根外侧部传入纤维侧支及脑干下行的纤维；发出的纤维主要组成背外侧束
2）功能：分析加工传入的痛觉信息，但无感受痛觉的功能；完成脊髓节段间联系
后角固有核：
交通：接受同节段脊髓的纤维，接受下1~2位节段后根外侧部的传入纤维；发出的纤维经白质前联合越过中线到达对侧的前索、外侧索，形成两根上行的、传入的、感觉的纤维束
后根外侧部的浅感觉经后外侧沟进入脊髓后上行1~2个节段后再进入后角固有核
1） 脊髓丘脑前束：
起止：后角固有核发出的纤维至对侧前索内上行至丘脑
功能：传导粗略触觉
2） 脊髓丘脑侧束：
起止：后角固有核发出的纤维至对侧外侧索内上行至丘脑
功能：传导痛、温觉
胸核（背核）：
1）位置：仅见于C8~L2
2）交通：主要接收后根内侧部的传入纤维；发出纤维组成脊髓小脑后束（由同侧胸核发出的，在外侧索内上行的，传导来自躯干下部和下肢的非意识性本体感觉，与个别肌肉精细运动、姿势协调有关的纤维束）
（二）白质
任何感觉冲动，一般要经过三段神经（神经核）才能传导到大脑。任何运动冲动，一般经过两段神经从大脑传出到骨骼肌。
1.上行纤维束：
（1）薄束、楔束：
·交通：由相应脊髓节段后根上膨大——脊神经节发出的脊神经后根内侧部纤维组成，在脊髓后索内上行（内侧为薄束、外侧为楔束），沿脊髓上端到达延髓背部，最后止于薄束结节和楔束结节深部的薄束核和楔束核。
·功能：传导深感觉和精细触觉
·神经传导通路：脊神经节à薄束核和楔束核à丘脑腹后外侧核à大脑皮质中央后回
假单极神经元的周围突感受肌肉、肌腱、关节的位置觉、运动觉、振动觉，将冲动传导到脊神经节（第一棒），通过中枢突内侧经后外侧沟到达脊髓，在后索内上升，到达薄束核和楔束核（第二棒）。第二棒通常不会沿原侧上升，而是沿对侧上升。薄束核和楔束核接受冲动后，越过中线，沿对侧上升到丘脑的丘脑腹后外侧核（第三棒）。最终到大脑皮质中央后回产生感觉。
薄束：
1）起止：起于T5（含T5）以下所有脊髓节段脊神经节内的假单极神经元中枢突
2）功能：传导下半身深感觉中的意识性本体感觉和精细触觉
楔束：
1）起止：起于T4（含T4）以上所有脊髓节段脊神经节内的假单极神经元中枢突
2）功能：传导上半身深感觉中的意识性本体感觉和精细触觉
由内向外（由薄束到楔束）依次主要传递骶、腰、胸、颈的感觉
薄束、楔束损伤表现：损伤平面同侧以下躯干、四肢深感觉障碍（如果是薄束核、楔束核以上部位受损则为对侧深感觉障碍）；闭眼后不能触摸、辨认、描述物体的形状和性质
病例：闭目难立症、指鼻试验阳性
·病理表现：两脚并拢，双上肢向前平伸，闭眼后站不稳；睁眼用右手食指指鼻尖闭眼后指不到
·病例分类：
1.感觉性共济失调：可被视觉矫正
病理：薄束受损à闭目难立症；楔束受损à指鼻试验阳性
2.小脑性共济失调：不可被视觉矫正
病理：管理肌张力和平衡的小脑受损。小脑蚓部病变，闭眼后向后摔；如果是半球病变，向病变半球侧摔。
3.前庭性共济失调：
病理：前庭神经受损。受损后，闭眼后等一会儿才开始晃，站的越久晃得越厉害，可向两侧两侧摔倒。
（2）脊髓小脑束：均在外侧索内上升
脊髓小脑前束：
1） 起止：由对侧中间内侧核发出的，在外侧索内上行的纤维束，也接受少量同侧中间内侧核来的纤维。
2） 功能：传导来自躯干下部和下肢的非意识性本体感觉，与整个肢体的精细运动、姿势协调有关
脊髓小脑后束：
1）起止：由同侧胸核发出的，在外侧索内上行的纤维束，也接受少量对侧胸核来的纤维。
2）功能：传导来自躯干下部和下肢的非意识性本体感觉，与个别肌肉、姿势协调有关。
脊髓小脑束损伤表现：1）闭目难立症2）指鼻试验阳性，但不能被视觉矫正
（3）脊髓丘脑束：经后外侧沟传入的纤维先上行1~2个节段再到后角固有核（第一棒），后角固有核发出的纤维在白质前联合交叉传递到丘脑形成脊髓丘系，止于丘脑腹外侧核。
脊髓丘脑前束：
1）起止：后角固有核发出的纤维至对侧前索内上行至丘脑，也接受少量同侧后角固有核发出的纤维
2）功能：传导粗略触觉。
脊髓丘脑侧束：
1） 起止：后角固有核发出的纤维至对侧外侧索内上行至丘脑，也接受少量同侧后角固有核发出的纤维。
2） 功能：传导痛、温觉的纤维束。
临床上治疗一些顽固性疼痛，可从脊髓小脑前束内侧缘即前外侧沟进入，进入后绕过脊髓小脑前束，在其深面将脊髓丘脑侧束离断。此时对侧1~2个节段以下的痛、温觉消失但止痛仅是暂时的，一段时间后疼痛再次出出现，原因有下：1）双侧传导路径，还有部分同侧的后角固有核发出的纤维2）核发出纤维还有可能沿灰质周边或是后角尖端的固有束将痛觉向上传递
内脏痛觉不经过脊髓丘脑侧束传递，而是在其深面的不知名的纤维束传递，它是传导双侧的痛觉。毁损此神经最容易损伤前角。
2.下行纤维束（运动）：分为锥体系和锥体外系，前者包括皮质脊髓束和皮脂核束，后者包括红核脊髓束、前庭脊髓束等
（1）皮质脊髓束：
起止：起源于大脑皮层中央前回及中央旁小叶前部à下行后分为两部分：皮脂核束和皮质脊髓束
皮脂核束直接到达脑干的脑神经运动核
皮质脊髓束下降至中脑à脑桥à延髓椎体。
交通：
·70%纤维在延髓处交叉，成皮质脊髓侧束（大）à在外侧索下降à前角
·30%纤维在延髓处不交叉，成皮质脊髓前束（小）à在前索内下降à部分于白质前联合发出交叉纤维，部分不交叉直接下行，与对侧来的纤维交叉à交叉过来的和同侧未交叉的汇合到达前角运动细胞
1） 皮质脊髓前束在每一个脊髓节段都会交叉，但仅限于上胸段；在下胸段没有交叉
2） 大脑皮层中央前回及中央旁小叶前部（第一棒）到达前角（第二棒）再到骨骼肌

功能：
皮质脊髓侧束：管理四肢骨骼及运动（对侧纤维）
皮质脊髓前束：管理躯干骨骼肌运动（双侧纤维）
（2）红核脊髓束：
位置：位于外侧索内，靠近皮质脊髓侧束
起止：起于对侧中脑红核，纤维交叉后止于同侧前角运动细胞
功能：兴奋屈肌，抑制伸肌，以此调节肌张力à完成屈曲动作，电梯突然上升时人一般动作
（3）前庭脊髓束：
位置：位于前索内
起止：起于脑桥内前庭神经外侧核，止于前角运动神经细胞
功能：兴奋伸肌，抑制屈肌，以此调节肌张力à使躯体伸直，电梯下坠时人的一般动作
（4）网状脊髓束：
位置：位于外侧索内，前角和中间带灰质周围
起止：起自脑干网状结构，下行到达前角运动细胞
功能：调节肌张力，可兴奋又可抑制前角细胞，包括伸肌和屈肌
（5）顶盖脊髓束：
位置：位于前索内
起止：部分起自中脑上丘，部分起自下丘，交叉后止于对侧前角运动细胞
功能：易化对侧的颈肌，抑制同侧颈肌，使头转向受刺激侧；完成视觉和听觉的姿势反射
（6）内侧纵束：
起止：起自中脑前庭神经核，止于前角（前庭神经核发出纤维一部分向上到达脑干内和眼球运动有关的神经；一部分下降到达头颈部肌肉）
功能：将头、眼的运动协调联系起来à在运动中凝视一个物体
（7）食管旁束：
位置：中央管旁边，是完成间脑和生殖器、泌尿器之间的连接纤维
功能：发纤维到S2~S4，再到膀胱等部位。是排便、排尿中枢
受损表现：尿失禁、便失禁
·临床：
脊髓前角损伤：下运动神经元瘫痪
临床表现：肌无力、肌张力降低、肌肉萎缩、肌束出现颤动、反射消失但感觉正常
脊髓后角损伤：同侧痛、温觉障碍，触觉、深感觉存在（实际上粗略触觉受影响，但因为精细触觉未受影响，所以触觉存在）
临床表现：分离性感觉障碍
白质前联合受损（如：多见于颈膨大的脊髓空洞症）：双侧受损节段对称性痛、温觉障碍，但精细触觉、深感觉存在
临床表现：分离性感觉障碍
布朗-色夸综合征：脊髓半边截断
1）神经元胞体（灰质）损伤可忽略不计，因为是横断，每一节段的胞体不会受损，但纵行的纤维一定会受损。
2）浅感觉（上行）：损伤脊髓丘脑前、侧束，损伤平面下1~2节段浅感觉（痛、温消失，粗略触觉还有同侧）部分障碍；损伤薄束、楔束，精细触觉障碍è精细触觉全部受阻，粗略触觉因由同侧纤维是部分受阻，但粗略触觉无法代替精细触觉。
3）深感觉（上行）：损伤薄束、楔束，损伤平面以下深感觉障碍
4）运动（下行）：损伤皮质脊髓侧束，损伤平面以下四肢运动障碍，造成痉挛性瘫痪
相关补充：
1.没有两个膨大的是蛇；腰骶膨大比颈膨大明显的是袋鼠

第二节 脑
一、综述
1.脑分为大脑、间脑（最大部分被大脑遮盖，与大脑无明显界限）、中脑、脑桥、延髓、小脑（脑桥和延髓后方的结构）6部分。
2.脑质量为1500g，脊髓质量为30g。新生儿脑为成人脑的1/3~1/4大小。依靠突触建立而长大，7~8岁时可发育完成90%。20~40岁时，脑最重，60岁可萎缩重量减轻。越高等的动物脊髓占脑的比例越小。耗氧量占20%。
3.决定性格、反应能力、智力，统帅行为、形态、思想以及呼吸、循环等功能。
二、脑干
中脑、脑桥、延髓三部分总称。其三部分执行同样功能，形态结构、构造相似，是脑最小的三个部分。
（一）延髓
腹侧：
1.在枕骨大孔平面与脊髓相续，外形与脊髓相似。长2.5cm，直径1.2~1.5cm。
2.锥体：前正中裂和前外侧沟之间的上部两侧各有一个隆起，称椎体。
（1）内有锥体束（皮质脊髓束）。70%的纤维经过前正中裂底部交叉，形成交叉后在对侧下行，未交叉的在同侧下行。锥体束主要为皮质脊髓束和皮脂核束，交叉后皮质脊髓束在纤维外侧索内走行，未交叉的皮质脊髓束在脊髓前索内走行。
（2）在前正中沟（裂）底部可见明显的交叉纤维，称为锥体交叉。
3.（1）橄榄：延髓上部，椎体、前外侧沟外侧的卵圆形隆起称为橄榄，深面有下橄榄核。
（2）下橄榄核：位于橄榄深面。是大、小脑之间的中继核团。
（3）橄榄背外侧（后外侧沟）由上至下：舌咽神经、迷走神经、副神经出脑处（经颈静脉孔出颅）
（4）出脑时不是一根神经出来，而是先形成根丝，再汇聚成神经
4.前外侧沟：椎体与橄榄之间的沟。舌下神经出脑处（经舌下神经管出颅）
l 延髓和脑桥的分界线：延髓脑桥沟（简称延桥沟），延桥沟以上是脑桥，以下是延髓。由中线向两侧，有展神经、面神经、前庭蜗神经出脑（展神经经眶上裂出颅，后两者经内耳门出颅）
l 脑桥、延髓、及后面小脑的交界处，是前庭蜗神经在延桥沟内的连接部位，称为桥小脑三角。
（二）脑桥
腹侧：
1.是脑干中最膨大的部分，呈盾牌状，长2.7cm，前后径2.2cm。
2.基底沟：脑桥中央的沟。从枕骨大孔来的椎动脉在基底沟低端汇合为基底动脉，行于基底沟中。
3.基底部：基底沟周围的脑桥部分。是由横向和纵向走行的纤维构成的。
l 基底部与小脑中脚移行处是三叉神经出脑处，经三叉神经节发出眼神经、上颌神经、下颌神经
4.小脑中脚：基底部向后外侧延伸，变成神经纤维进入小脑，这种纤维称为小脑中脚。
l 脑桥与中脑的分界线：沿小脑中脚和基底部上缘和对侧做一假象连线
（三）中脑
腹侧：
1.腹侧面呈紧挨着的双柱形，长1.5cm，前后径1.5cm
2.大脑脚：
（1）中脑腹侧面膨大的半圆柱，由下行神经纤维（皮质脊髓束和皮质核束）构成，外侧有脚间窝
（2）大脑脚被黑质分为腹侧的大脑脚底和背侧的被盖。大脑脚底à黑质à被盖
3.脚间窝：
（1）两侧大脑脚之间的部分。