医院感染预防与控制规章制度细则.docx

医院感染预防与控制制度 医院感染预防控制标准操作规程 病区环境清洁消毒sop 一、空气 1.开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风12次，每次2030分钟； 2.不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极度寒冷时），必要时（如收治了肺结核患者）可使用动态空气消毒器（有自动显示累计消毒时间的不需要单独登记），并正确估算仪器的数量，必要时行效果评价； 3.不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。 二、墙面、门窗和地面 （一）墙面和门窗 1.应保持无尘和清洁。 2.通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用1000mg，l含氯消毒剂擦拭； 3.各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置； （二）地面 1.所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿式擦拭，每个拖布清洁面积不超过20m2； 2.地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用1000mgl含氯消毒剂擦拭； 3.不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天500mg/l含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂备用。 三、医疗与生活物品 （一）使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，每天清水擦拭1次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦拭1次。 （二）护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用含有效氯500mgl消毒剂消毒30分钟。 （三）病人出院、转科（院）、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/l含氯消毒剂擦拭终末消毒。 （四）电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75酒精擦拭消毒。 1.物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，清水擦拭即可；有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/l的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。 2.每日清洁消毒应按顺序进行。从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所，最后是盥洗间即污染区。拖把应分类分色分室使用。 四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mgl含氯消毒剂擦拭，每天至少2次；频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用75酒精擦拭。 注。使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，擦拭作用30分钟后应使用清水擦拭。医院常用物品清洗消毒sop 一、手术器械及其相关物品 （一）清洗：全自动清洗消毒机清洗；手工清洗按照去污六步骤清洗；复杂及管腔器械使用超声清洗机加酶清洗； （二）灭菌。压力蒸气灭菌或环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌或采用2戊二醛溶液浸泡10小时，（浸泡器械必须经无菌水冲洗干净后方可使用）。 注。锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺针等）及缝线严禁戊二醛浸泡灭菌。 二、病区常用物品 （一）病区换药碗、弯盘等：在病区处置间流动水冲洗，去除明显血液等污染物后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌； （二）杯钳罐。用后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌；有消毒液的每周更换2次；干式保存则每46小时更换、有污染时随时更换。 （三）体温表。集中使用的体温表每次使用后需进行清洗消毒处理。 1.清洗：流动水清洗擦干，使用手工或甩表机甩表后浸泡消毒； 2.消毒。含氯消毒液500mg/l盖盒浸泡30分钟，流动水冲洗，纱布擦干，使用前质检同时75%酒精棉球擦拭后使用。消毒液每日更换。 （四）各种盛消毒液的玻璃瓶。弃去消毒液，密闭；由供应室集中清洗压力蒸汽灭菌；每周灭菌2次。 （五）吸引瓶、引流瓶： 1.清洗：流动水冲刷洗、干燥（可以自行选用不同方法，减少水分，目的是保证浸泡消毒的消毒液不被稀释，确保消毒效果）； 2.消毒。热力消毒905分钟或含氯消毒液500mg/l浸泡30分钟，清水冲净，晾干备用。 （六）餐具 1.清洗：用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净； 2.消毒。煮沸1020分钟或流通蒸汽消毒20分钟。 （七） 痰盂、便器： 1.清洗：流动水冲刷洗、晾干； 2.消毒。含氯消毒液500mgl浸泡30分钟，流动水冲洗或热力消毒903分钟。 （八）塑料及橡胶类（含超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶）： 1.清洗：流动水冲刷洗、干燥； 2.消毒：自动清洗消毒机905分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡1015分钟或含氯消毒液500mgl浸泡30分钟后，新鲜蒸馏水冲净消毒液，置于灭菌容器干燥保存备用； （九）气管内套管： 1.清洗：流动水清洗、干燥； 2.消毒。自动清洗消毒机905分钟或煮沸消毒1020分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡1015分钟或洗必泰醇消毒液浸泡30分钟或过氧化氢浸泡30分钟。 （十）止血带： 1.清洗：流动水清洗、擦干； 2.消毒。送供应室集中处置或含氯消毒液250mgl浸泡30分钟，清水冲净擦干一用一消毒或酒精擦拭。 （十一）热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中单： 1.流动水清洗、晾干； 2.必要时用含氯消毒液250rngl擦拭，作用30min后，流动水冲净，晾干备用。 （十二）血压计、袖带、听诊器袖带： 1.清洗、晾干； 2.血压计及听诊器适时用75乙醇或250mgl含氯消毒液擦拭。 三、麻醉用具处置 （一）一次性用具如。牙垫、气管插管、各种穿刺包、穿刺针、换能器等用后按医疗废物处置。 （二）麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于500mgl含氯消毒剂中消毒30分钟或热力消毒（905分钟）或压力灭菌。 （三）呼吸囊。用清水洗净晾干备用。 （四）硅胶螺纹管： 1.上清洗机按管道清洗流程清洗后备用。 2.流动水清洗后经氧化电位水或500mgl含氯消毒剂浸泡30分钟或低温等离子或环氧乙烷灭菌。 （五）可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。 注。消毒设备（床单位消毒机、内镜清洗消毒机等）按照设备使用说明使用，并定期维护。 手卫生sop 一、手卫生设施 （一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。 （二）肥皂或者皂液。固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每周至少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。 （三）干手设施。提倡使用一次性纸巾，或用于手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。 （四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。 二、卫生洗手 （一）洗手用品。洗手液（皂液）、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。 （二）洗手指征 1.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后； 2.直接接触病人前后，接触不同病人之间；穿脱隔离衣前后； 3.戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）； 4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后； 5.处理药物及配餐前； 6.手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后； （三）洗手方法 1.湿手：用水打湿双手； 2.涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤； 3.揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于15秒；见图1. 4.冲洗：用流动水冲洗、清洗双手； 5.干手。用纸巾或干手毛巾干燥双手。 6.护肤：适量护肤用品护手。图1六步洗手法： 三、卫生手消毒 （一）消毒用品：符合规范的一次性使用速干手消毒剂 （二）消毒指征 1.检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前； 2.出人隔离病房、重症监护病房等重点部门前后； 3.需双手保持较长时间抗菌活性时； 4.为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时。 5.接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后； 6.双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后； （三）消毒方法 1.取23ml的速干手消毒剂于掌心； 2.涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照六步洗手法，揉搓时间至少15秒； 3.揉搓时，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥； 4.符合上述消毒原则每 5、6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。 四、外科手消毒 （一）卫生用品：指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟 （二）外科手消毒原则： 1.先洗手、后消毒； 2.进行各类手术前均应进行外科洗手和外科手消毒； 3.手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外科手消毒。 （三）外科手清洗、消毒方法 1.洗手方法 洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖； 取适量的清洗液清洗双手、前臂和上臂下13，并认真揉搓。清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处； 流动水冲洗双手、前臂和上臂下13； 使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下13。 2.消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹双手的每个部位、前臂和上臂下13，并认真揉搓直至消毒剂干燥，至少消毒二遍。（手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。） （四）注意事项 1.在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部； 2.洗手与手消毒双手相互揉搓要充分； 3.术后摘除外科手套后，应用清洗液清洁双手； 4.用后的清洁指甲用具、揉搓用品等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。 医务人员职业暴露预防及处理sop 一、职业暴露的预防 1.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。 2.禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。 3.手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。 4.使用后的锐器应当直接放人耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。 5.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。 6.在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 7.处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。 8.所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。 医院感染暴发事件报告及处置sop 一、医院感染暴发的报告 1、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。 2、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和疾病控制中心。 5例以上疑似医院感染暴发。 3例以上医院感染暴发。 3、当地卫生行政部门接到报告后，应当于24小时逐级上报至省级卫生行政部门。 4、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报至卫生部。 5例以上医院感染暴发。 由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 5、发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告。 10例以上的医院感染暴发事件。 发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。 可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。 二、医院感染暴发的处置预案 1.临床科室发现3例或3例以上同种同源感染病例（包括症状相同或病原体相同等），应及时上报感染管理科。 2.医院感染管理科接到报告后应立即到现场核查，在确认医院感染暴发时应立即报告院领导和上级有关部门。 3.查找感染源及传播途径，隔离相关病人，加强消毒，必要时关闭病房。 4.制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 三、医院感染暴发的具体调查步骤 1.成立调查小组 调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任及护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、后勤保障部主管等。 2.对医院感染暴发病例进行查看，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查。 3.进行核实会诊，确认是否为真正的医院感染暴发或流行的存在。 4.调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，列出潜在的危险因素。 5.根据调查情况，制定临时控制措施。如隔离感染源或可疑感染源或保护性隔离其他患者等。必要时可采用停止手术或关闭病房等措施。 6.根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施并及时完成调查报告。 7.调查小组向医院感染管理委员会递交书面报告。 注： 医院感染暴发的定义。是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发。指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 医院感染暴发传播方式。共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式。 医疗废物管理sop 一、分类收集 1.各医疗废物产生地设有放置医疗废物区域，并以文字标明医疗废物名称。 2.将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。 3.医疗废物收集容器盛装量达到34时，应有效封口。 4.病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先消毒，再按感染性废物处理。 5.隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封。 二、运送 1.运送医疗废物人员在运送时，应穿戴防护用品（防护服、防护鞋、口罩、帽子、手套，必要时戴防护面罩）。 2.运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。 3.运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。 4.运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。 5.运送结束，及时清洁消毒运送工具。 三、暂存、登记 1.各医疗机构应有医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区；防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏；易于清洁消毒。 2.医疗废物暂存地应专人管理，应有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。非专业人员不得接触。 3.病理性废物应低温贮存或防腐保存。遇有手术切除的残肢时由殡仪馆火化，或作为病理性废物收集。胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照殡葬管理条例的规定，进行妥善处置，严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。 4.医疗废物在暂存地存放不得超过2天。 5.医疗废物转出后对暂存地及时清洁、消毒。 6.产生和运送医疗废物的部门，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名进行登记，登记资料保存3年。 四、处置 1.医疗废物应由县级人民政府环保部门许可的医疗废物处置单位进行处置。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖。