乳腺癌全科慢病管理模式的探讨.pdf

岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3国家癌症中心数据显示：2015年中国女性恶性肿瘤发病率排名第一的是乳腺癌1，但乳腺癌是预后较好的癌种之一。基于分子分型的优化的治疗方案，以及规范的全程治疗，乳腺癌患者存活率和预期寿命均显著增加，长期幸存者的数量可能在未来几十年大幅增加，世界卫生组织（WHO）已将其列为一种慢性病2。2016年，“健康中国2030”规划纲要 也首次将癌症纳入慢病综合防控战略，并提出“全方位、全周期”保障人民健康的“两全”健康管理方针，这意味着越来越多的乳腺癌患者进入到慢病管理期3。综合医院具备先进的设备条件及诊疗技术能力，乳腺专科医生专注于积极的癌症治疗，后续随访重点也是乳腺癌的复发监测，但伴随疾病的管理则更需要多学科的辅助。“两全”健康管理方针与全科中“全人、全程管理”的理念高度契合，全科医生可以在乳腺癌的筛查、预防、管理方面发挥重要作用。事实上，全科医生在乳腺癌每个阶段都扮演着重要的角色。越来越多完成初始治疗的患者，仍需要有乳腺癌诊治知识及全科理念的全科医生进行全人管理和随访。本研究通过优化整合专科管理流程，构建一套适合全科的乳腺癌全程管理流程，探索乳腺癌慢病管理模式。1资料与方法1.1查阅国内外乳腺癌诊治及管理相关文献中文检索词：乳腺癌、防治、伴随疾病、全科管理，英文检索词：breast cancer、prevention and control、concomitan、comorbidity management、primary乳腺癌全科慢病管理模式的探讨金小岩，刘淑琼，罗淑娟【摘要】目的建立综合医院有全科特色的乳腺癌全程管理流程，探索乳腺癌全科慢病管理模式。方法通过查阅国内外乳腺癌诊治、管理相关文献，参考我院乳腺专科的疾病管理流程，构建适合全科的乳腺癌全程管理流程。结果流程第一步，通过危险因素查找，进行个体化生活方式教育；第二步，治疗期间预防和治疗相关并发症、副作用、坚持规范治疗；第三步，出院后随访，预防复发、管理远期副作用、伴随疾病。结论体现全科理念的乳腺癌标准流程管理，有效实现了乳腺癌全人全程慢病管理。【关键词】乳腺癌；慢病管理；全科doi：10.3969/j.issn.1009976X.2023.03.005中图分类号：R737.9文献标识码：ADiscussion on general practice management model of breast cancerJIN Xiaoyan，LIU Shuqiong，LUO ShujuanDepartment of General Practice，Sun YatSen Memorial Hospital，Guangzhou 510120，ChinaAbstract ObjectiveTo establish whole process management of breast cancer with general characteristics in general hospital，explore general management mode as chronic disease.MethodsBy referringto domestic and foreign literature related to the diagnosis、treatment and management of breast cancer，and referring to the disease management process in breast department of our hospital，a wholeprocessmanagement of breast cancer suitable for the general practice was constructed.ResultsStep 1，to conductindividualized lifestyle education through the search of risk factors.Step 2，prevention and managementof related complications and side effects during the therapy，adhere the standard treatment.Step 3，followup after discharge to prevent recurrence and manage longterm side effects concomitant diseases.ConclusionThe standard process management of breast cancer embodies the concept of general practice，and effectively realizes the wholeprocess chronic disease management of breast cancer.Key words breast cancer；whole process management；general practice基金项目：国家自然科学基金面上项目（81972465）作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院全科医学科，广州 510120通讯作者：金小岩，Email:238岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3care、general practitioner，检索电子数据库：中国知网、万方数据知识服务平台、FMRS、PubMed 等，对国内外乳腺癌防治及全科管理相关指南及文献进行检索。1.2参考我院乳腺专科的疾病管理流程根据相关文献、指南，由乳腺专科医生、全科医生、全科护理师等共同讨论，构建适合全科的乳腺癌全程管理流程。1.3设立管理小组组员包括全科医师、专科医师、护士。收集我科 20142021 年收治的乳腺癌患者，由乳腺专科医生根据患者乳腺肿物穿刺病理、分子分型结果，按照临床治疗指南，制定循证化、规范化、个体化的综合治疗方案，乳腺专科及全科医护对患者的治疗进行全程跟踪并记录在档，包括治疗方案、副反应。完成初始治疗（化疗、手术、放疗、靶向治疗）后，开具随访处方，患者定期返院或到其他医疗机构复诊。同时给患者发放全程治疗计划手册：包含治疗流程，注意事项，不良反应监测表等等，由患者记录并保存，共同管理疾病。2结果2.120142021年全科医学科共入住40例乳腺癌患者年龄最大 90 岁，最小 31 岁，平均 52 岁，其他资料见表1，所有患者均明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（HER2、ER、PR、Ki67）、临床分期，12 例行 21 基因复发风险评估，11 例行 BRCA基因检测。所有病例均登记并按流程图全程管理（图1）。2.2流程一危险因素查找（见表1）。本组大部分患者存在压力过大，绝经后患者大部分为超重或肥胖状态，部分患者有外源性激素暴露史，年轻、有家族史患者查 BRCA12 基因，其中2例有突变。2.3流程二建档监测治疗副作用，发放患者手册，由患者记录院外不良反应所有患者均行手术治疗。化疗29例，新辅助15例，术后辅助14例，化疗药物包括：蒽环类、紫衫类、环磷酰胺、铂类。监测到化疗相关副作用：骨髓抑制28例，肝功能受损20例，过敏3例，3例出现肺曲霉感染，3例出现EF下降10%，6例出现心率增快。放疗15例，2例出现2度放射性皮炎。靶向治疗15例，方案：曲妥珠单抗加帕托珠单抗，治疗过程出现 EF 轻度下降 1 例，心率增快 2 例。内分泌治疗25例，出现围绝经期症状20例。2.4流程三随访随访时间最长5年，方式为电话、微信、门诊、住院复查。随访过程中复发1例，死亡1例，血脂升高 12 例、血压升高 3 例，血糖异常 2 例，肥胖6 例，冠心病1例。5例患者使用抗骨松治疗（唑来膦酸、地舒单抗），2例出现腰椎压缩性骨折，1例出现足踝骨折。所有患者均出现不同程度睡眠障碍，32例有焦虑/抑郁倾向，1例躯体形式障碍，5例需专科心理干预。3讨论3.1乳腺癌患者全科管理的必要性乳腺癌治疗方式复杂，病程及治疗过程漫长，患者面临多种困难，应对多种健康需求，包括术后变化，癌症治疗的短期、远期副作用，共病和并发症，以及癌症复发。其中管理和控制患者的共病是至关重要的，因为乳腺癌幸存者更可能死于其他原因而不是乳腺癌。目前以肿瘤医生为中心的随访治疗无法满足患者多方面的生理和心理需求。全科医生最适合随访监测、控制和干预症状、治疗多系统共病和并发症。在国外，这部分医疗管理也通常由初级保健提供者（全科医生、护士、社会工作者）和专门护理人员（医疗肿瘤学家、放表1基本资料一般资料病理原位癌浸润癌ER/PR阳性Her-阳性淋巴结转移脏器转移既往史高血压糖尿病冠心病危险因素家族史激素暴露史良性乳腺病肥胖长期压力BRCA基因突变例数（%）2（5.0）38（95.0）30（75.0）15（37.5）18（45.0）4（10.0）9（22.5）3（7.5）2（5.0）7（17.5）4（10.0）6（15.0）6（15.0）14（35.0）2（5.0）239岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3射肿瘤学家、妇科医生、物理治疗师、心理学家）共同完成4。研究表明，包含初级保健人员的综合团队，与癌症专家单独治疗相比，在实现综合疾病管理方面更有益5。3.2管理重点3.2.1乳腺癌危险因素的查找入院后详细了解患者生活方式，寻找可能的常见危险因素，进行健康教育。乳腺癌常见的危险因素包括：遗传易感性、内外源性雌激素作用、不良生活方式（肥胖、吸烟、饮酒、不运动）、未生育未哺乳、月经初潮早、闭经晚等等，精神压力是中国妇女主要的乳腺癌危险因素之一6。BRCA1/2基因突变者更需进行家族成员的筛查。全科医生根据危险因素进行患者及家属的健康教育。3.2.2全程关注治疗副作用各种治疗方法可能会导致不同的后遗症，有些是晚发的，这些后遗症可导致患者生活质量下降，及早识别这些问题并纠正它们可以提高患者生活质量。全科医生最适合监测和控制这些副作用。化疗：乳腺癌化疗有术前新辅助化疗和术后辅助化疗，方案由专科医生制定，常用药物有：蒽环类（多柔比星、表柔比星）、环磷酰胺、紫杉类（紫杉醇、多西他赛，白蛋白紫杉醇）。常见副反应：胃肠道反应、骨髓抑制、肝功能受损、心脏病变、皮肤过敏、周围神经炎。大部分经对症治疗后不会导致后遗症。出现骨髓抑制时机体免疫力低下，要注意预防感染，尤其是继发肺部感染，本组有3例化疗后出现肺部曲霉感染，表现为高热、咳嗽、肺部影像学改变、病原学检测阳性，需要规范严格足疗程的抗真菌治疗，导致化疗计划推迟。另外尤其需要注意蒽环类、紫杉类导致心脏副作用7。如各种心律失常、心力衰竭等等，本组有6例发生心率增快，需要药物干预（倍他乐克、可兰特、曲美他嗪）。全科医生化疗周期中除监测乳腺超声、评图1管理流程图240岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3估疗效外，更需关注化疗的副反应，住院期间监测心肌酶、心电图、心脏超声及早发现心脏不良反应，并指导患者出院后定期复查血常规、肝肾功能，必要时予集落刺激因子升白，及护肝等治疗。手术：所有患者术前均有不同程度的恐惧、焦虑，全科护理的工作重点是进行术前宣教、心理社会支持。术后早期观察伤口、引流管情况，后期指导上肢的功能锻炼，接受腋窝淋巴结清扫的患者指导预防淋巴水肿的方法。此外，对于合并其他基础疾病的患者，如高血压、糖尿病，全科医生还需关注围术期基础疾病的控制，以确保手术的安全。靶向治疗：是 Her2 阳性患者的重要治疗手段，疗程通常为一年，相对副作用较少，全科医生最需关注的不良反应是心血管副作用，包括无症状性的左室射血分数降低、心动过速、胸痛及心力衰竭，尤其曾使用蒽环类化疗者，心脏毒性发生率更高8。本组15例Her2阳性均使用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗双靶治疗，并定期复查心电图、心脏超声，其中 1 例出现 EF 值下降，2 例出现心率增快，予对症处理（万爽力、辅酶 Q10、倍他乐克），因及早发现并干预，所有患者均能坚持完成疗程。治疗过程中全科医生还需要关注患者心理状态，在发病初期，绝大部分患者经受强烈的情感冲击，出现各种心理问题、睡眠问题，长程治疗中可出现不同程度的焦虑、抑郁状态、躯体化症状，甚至需要心理医生介入干预。全科医生可以通过指导心理疗法、运动、正念、冥想等方法，帮助患者减轻焦虑、抑郁，严重者请心理医师进行专业的心理疏导，必要时使用抗焦虑、抗抑郁药物，在团队的积极干预下，所有患者均能顺利完成治疗。3.2.3全科随访，全人管理乳腺癌康复者随访有三个基本目标：复发的早期诊断；处理癌症治疗的晚发效应，尽量减少乳腺癌治疗所导致的后遗症和并发症的影响；管理伴随疾病；促进健康的生活方式。初始治疗（手术、化疗、放疗、靶向治疗）结束后，进入长程内分泌治疗或康复期，初始治疗的远期副作用、伴随疾病的管理，成为全科医生的管理重点。全科医生在日常护理、监测和治疗相关的问题中发挥越来越大的作用。定期复查内容包括：乳腺，腋窝、锁骨上下淋巴结 B 超，保留乳房者每年一次钼靶。早期发现复发和转移病灶。接受靶向治疗治疗，或左乳腺癌接受放疗者，定期复查心脏彩超。接受去势治疗者定期检查性激素或卵巢储备功能。治疗晚发效应：如内分泌治疗通常需要 510年，导致出现卵巢功能抑制的各种副作用：如绝经相关症状，TAM导致的静脉血栓形成、子宫内膜增生、子宫内膜癌，AI导致骨丢失骨松甚至骨折等等，甚至出现精神心理问题、躯体化障碍，这些都成为影响患者生活质量和预后的主要问题，以上都需要在随访时注意监测并及时干预。伴随疾病：年龄增长、不良生活方式等导致的代谢异常（血脂、血糖，肥胖），是 CVD 的危险因素，前期治疗使用蒽环类药物、针对HER2阳性靶向药物、内分泌治疗和放射治疗，导致 CVD 风险进一步增加。研究发现，心血管疾病已成为乳腺癌幸存者死亡的主要原因9。乳腺癌患者的长期预后受既往疾病治疗的影响，对老年乳腺癌幸存者合并症的评估以及对糖尿病和高血压的有效管理可能会延长总生存期10。全科医生对慢病管理有丰富经验，将这类患者纳入重点管理人群，在随访过程中密切监测代谢指标，并进行健康生活方式教育，早诊断，早治疗，改善预后。4总结乳腺癌患者规范治疗后预期寿命明显延长，未来更可能死于其他伴随疾病而非乳腺癌，管理和控制患者的共病是至关重要的，这就需要一个全面、协调的医疗专业团队。全科医生帮助坚持高质量的癌症治疗，重视治疗后的症状，改善了症状管理，并有慢病管理的丰富经验，应当成为乳腺癌康复者健康管理的专业人员。专科与全科合理分工，充分发挥各自的优势，共同管理乳腺癌和共病，才能实现以患者为中心的全人全程管理。综合医院的全科医学科有条件联合专科对乳腺癌患者全面管理，通过全科教研，整理出有全科特色的疾病管理流程，培养有一定专业知识的全科医生，并可促进康复期患者向社区分流的正确定位，缓解三级医疗机构的压力。目前该流程已运用在我院全科病房，并不断增加病例，最后在实际应用中不断改进、优化，进一步完善。参考文献1 郑荣寿，孙可欣，张思维.2015 年中国恶性肿瘤流行情况分析 J.中华肿瘤杂志，2019，41（1）：1928.2 Fitzmaurice C，Akinyemiju TF，Al Lami FH，et al.Global，Regional，and National Cancer Incidence，mortality，years of（下转第251页）241岭南现代临床外科2023年6月第23卷第3期Lingnan Modern Clinics in Surgery，June.2023，Vol.23 No.3sies in Arthroscopic Partial MeniscectomyJ.Curr Rev Musculoskelet Med，2022，15（5）：336343.34 Giuffrida A，Di Bari A，Falzone E，et al.Conservative vs.surgical approach for degenerative meniscal injuries：a systematicreview of clinical evidenceJ.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2020，24（6）：28742885.35 Pan H，Zhang P，Zhang Z，Yang Q.Arthroscopic partial meniscectomy combined with medical exercise therapy versus isolated medical exercise therapy for degenerative meniscal tear：Ametaanalysis of randomized controlled trialsJ.Int J Surg，2020，79：222232.36 Lee SH，Lee OS，Kim ST，Lee YS.Revisiting ArthroscopicPartial Meniscectomy for Degenerative Tears in Knees WithMild or No Osteoarthritis：A Systematic Review and MetaAnalysis of Randomized Controlled TrialsJ.Clin J Sport Med，2020，30（3）：195202.37 Kise NJ，Risberg MA，Stensrud S，et al.Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscaltear in middle aged patients：randomised controlled trial withtwo year followupJ.BMJ，2016，354：i3740.（收稿日期：20221108）life lost，years lived with disability，and disabilityadjusted lifeyears for 29 cancer groups，1990 to 2016：a systematic analysis for the global burden of disease studyJ.JAMA Oncol，2018，4（11）：15531568.3 新华社.中共中央、国务院印发 EB/OL.20161025.http：/ Jansana A.Posso M，Guerrero I.Health care services use amonglongterm breast cancer survivors：a systematic reviewJ.JCancer Surviv，2019，13（3）：477493.5 Doose M，Steinberg MB，Xing CY.Comorbidity Management inBlack Women Diagnosed with Breast Cancer：the Role of Primary Care in Shared CareJ.J Gen Intern Med，2021，36（1）：138146.6 中国健康促进基金会乳腺癌防治专家委员会.乳腺癌预防科普宣教专家共识（2018 版）J.中华健康管理学杂志，2019，13（3）：188194.7 Jasra S，Anampa J.Anthracycline use for early stage breast cancer in the modern era：a reviewJ.Curr Treat Options Oncol，2018，19（6）：117.8 Dempsey N，Rosenthal A，Dabas N，et al.Trastuzumabinduced cardiotoxicity：a review of clinical risk factors，pharmacologic prevention，and cardiotoxicity of other HER2directedtherapiesJ.Breast Cancer Res Treat，2021，188（1）：2136.9 Gernaat SAM，Ho PJ，Rijnberg N，et al.Risk of death fromcardiovascular disease following breast cancer：a systematic reviewJ.Breast Cancer Res Treat，2017，164（3）：537555.10 Haque R，Prout M，Geiger AM，et al.Comorbidities and cardiovascular disease risk in older breast cancer survivorsJ.Am J Manag Care，2014，20（1）：8692.（收稿日期：20221031）（上接第241页）251