医保办公室管理规章制度.docx

医保办公室制度 医保管理制度 依据XX市基本医疗保险用药管理办法，为了规范医保管理制度的落实及解释工作，温州一洲医药连锁有限公司各医保管理员、操作员、审核员及与医保购药相关环节的全体工作人员，必须熟练掌握医保相关管理制度、流程、注意事项等。 XX市基本医疗保险用药管理办法 第一条 为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。 第二条 本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。 第五条 参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。 参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。 第六条 参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付： （一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付； （二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按5%的比例自理（药品目录或市人力资源和社会保障部门另有规定的从其规定），再按基本医疗保险的有关规定支付； （三）参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险规定支付。 第十三条 参保人员转市外就医，其用药范围和支付标准按药品目录的规定执行。不得选择就医地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。 第十四条 经卫生部门依法设置的医保定点零售药店中医坐堂医诊所，由辖区人力资源和社会保障行政部门（市区直接报市人力资源和社会保障行政部门）批准后，其中医执业医师开具的中药饮片处方，纳入基本医疗保险基金支付范围。 第十五条 医保定点单位应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品的，定点单位应征得参保人员或其亲属同意并签字。 第十六条 医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药、中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，人力资源和社会保障行政部门按规定给予相应的行政处理，并追回违规支出的基金。定点单位应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量： （一）参保人员门诊就医用药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。抗菌药物处方用量应遵循卫生部和省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。 （二）参保人员住院出院需带病情必须的治疗性药品，因病情需要确定带药量，一般不超过1个月量。 （三）参保人员中医就诊使用中药，其组方中有“单味不支付费用的中药饮片及药材”的饮片，“备注”中有“限量和贴数”限制的按规定执行。 第十八条 参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。 第十九条 参保人员门诊就医时可持在定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购买药品。外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方，定点零售药店应当拒绝调配、销售；外配处方必须留存2年以上。 第二十一条 参保人员持卡购药时，定点零售药店应核对参保人员社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符。售药后应在其医疗证上记录购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。 第二十二条 骨折等行动不便的慢性病患者及七十周岁以上老人，可由家属携参保人员的社会保障卡、医疗证和家属本人身份证代其购药，售药的定点零售药店应予以记录备查。其中骨折等行动不便的慢性病患者在治疗期间应提供二级以上定点医疗机构出具的医疗证明，选择一家定点零售药店登记备案。 第二十五条 基本医疗保险药品实行计算机实时交易。参保人员购买药品目录内药品时，按规定由基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构或零售药店应予以记账结算；按规定由参保人员自理、自负的，参保人员直接用现金结算。 第二十七条 参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的18周岁以下未成年人用药，在药品目录的基础上，增加西药通用名称中表达化学成分部分与药品目录中名称（药品目录中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的药品，可以限定在儿童使用时支付。 第二十八条 工伤保险、生育保险和离休干部、二等乙级以上革命伤残军人的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，其使用药品目录内药品，统筹基金支付时不分甲、乙类。 （一）机构管理 1.建立连锁医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医保管理员，并配备12名专（兼）职人员，具体负责连锁医疗保险工作。 3.贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4.监督检查连锁医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并做好改正方案。 6、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）目录管理 1.严格执行本省制定的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。 2.应及时做好本单位药品目录数据库的维护更新工作，并按照相关行政部门的规定做好价格维护工作。乙方医保目录数据库应与人力资源和社会保障部门提供的医保目录数据库相对应。 3.对医保目录中限定使用范围的药品，应严格执行。 4.对参保人员购药应当遵循药品说明书和医保相关规定。 （三）信息系统管理 1.应配置独立的接入路由器和医保前置机，通过专用线路将本地网络接入医保专网，及时更新最新接口规范和开发手册对本地的信息系统进行升级改造。应严格按照我市医保交易的技术规范完成相关运行环境的安装和配置，不得随意修改配置参数，不能在接入设备上进行与医保业务无关的操作。 2.医保结算系统临时性停机维护，或因故障临时停止对外服务时，接到通知后需做好信息信息沟通和解释工作。 3.应安排专职人员做好日常的系统运维和网络安全检查，以保障医保交易的业务连续性。 （四）购药管理 1.核对参保人员购药时人、证、卡相符，符合条件的方可购药调配。（注：骨折及70岁以上老人参照条件并记录可代其购药） 2.不得以任何形式进行医保购药的促销、买赠、套刷等违反医保规定的行为。 3.单轨处方药必须凭医保医疗机构开具的合法处方并盖有医保外配处方章及医保医师印章方可调配，不得擅自更改。 4.双规制处方药必须在病历本及登记表进行登记销售，注明购药日期、药品名称、规格、数量及金额，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章。 5.参保人员到医保定点零售药店购买医保非处方药应出示本人的社会保障卡和医疗证。购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（最小包装除外）。 6.参保人购药必须与参保人购药目的相符，拒绝出现成人购买儿童药品等形式的行为。 7.在医保目录“备注”栏中对该药品标有“”是指参保人在住院使用时由医保统筹基金支付、门诊使用时由个人账户支付；如“备注”栏中标有“限工伤保险”“限生育保险”等其它限定疾病或特殊要求的，购药需符合相应条件才可医保支付。 8.医保购药结算时除注明购药信息外清单还应需注明医保费用、自理费用、账户余额等。 9.参保人员购药，急性病不超过3日量，普通门诊不超过7日量，特殊病种和需长期服药并经市人力资源和社会保障行政部门批准的慢性病、老年病，处方量可放宽至1个月。 （五）医保工作 1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 2.在医保管理小组的领导下，认真遵守与市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。 3.严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 6.加强工作人员的制度、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保管理工作。 （六）医疗保险管理奖惩管理办法 为规范连锁社会医疗保险参保人购药服务管理，提高医疗保险服务质量，根据上级有关文件精神要求，结合连锁实际情况，制定连锁医疗保险管理奖惩管理办法如下： 一、奖励 履行核卡职责，对人、证、卡不一致购药进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该工作人员当月岗位考核评分加1分。 二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，连锁对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分13分。 购药记录书写不符合规定的及购药未做记录； 不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给参保人超范围、超剂量带药等； 对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的； 将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等； 电脑录入的药品、收费等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。 （2）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分38分。情节严重者给予当事人解除合同处分： 发现使用非本人医保卡的人员享受医疗保险购药；发生以药换药、以药易物等行为的； 每位工作人员均应遵守上述有关规定，如有违反规定者（由社会和劳动保障局剔除或被我院相关部门发现等），将通知本人，本人应做好相应解释及相关依据说明，如不能或不合理说明情况被社保局剔除的费用将由该工作人员全额承担。如情节严重或屡教不改，不能说明事由者，除剔除费用自负以外，将该事由提交医疗保险管理委员会讨论并给予相应的行政处罚（并给予1-3倍的处罚）。第10页 共10页