医疗质量安全管理规章制度.docx

医疗质量安全管理制度 XX县区人民医院 内镜科 质量安全管理 1 内镜科质量与安全管理小组名单 组长：陈晟 成员：吕强史秀兰 内镜科质量与安全管理小组人员职责 一、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管 理规章制度。 二、组长全面负责科室工作的安排及协调，定期召集管理小组成 员召开医疗质量与安全管理会议，定期对科室医疗质量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整改，对各环节出现的问题及时解决，出现医疗安全不良事件必须及时上报医教科。 三、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，实时监控、指导， 保障医疗质量和安全。加强全员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高全员参与质量管理和改进的能 2 力。 四、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实。 五、建立风险预警机制，协调处理医患关系。 六、定期对本科的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反 相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 3 内镜科主任工作职责 一、在院长及分管院长领导下，全面负责内镜科的行政管理和业 务工作。 二、指导本科室人员做好检查前登记，检查术前病人和器材准备 情况，注意有无禁忌症。 三、指导和做好内镜的检查和治疗工作，避免漏诊或严重并发症 发生，以及检查后观察和随访工作。 四、及时做好资料收集工作，了解国内外动态，新技术的开展情 况，总结经验，及时指导下级医师，做好进修和轮训医师的带教工作。 五、指导护士做好器材使用、消毒、维修、保养工作。 六、检查和督促各项规章制度的执行和落实情况。 七、制定符合实际的业务学习计划，不断提高内镜科的业务水 平。 八、认真做好院长及分管院长临时交办的其他工作。 4 内镜科医生工作职责 一、熟悉掌握内镜专业知识和技术以及各项内镜检查治疗的适 应症、禁忌症及并发症的处理。 二、热情接待病人，诊疗前充分了解病情，阅读有关检查资料。 三、诊疗前向患者及家属做好解释工作，陈述利弊及可能发生的 危险性，患者自愿接受并签字，不能勉强或强行操作。 四、诊疗细心，操作轻柔，严防穿孔、出血、感染等并发症，对 疑难或可疑病例（镜下与病理不一致、镜下与x片不一致、本院与外院结果不一致），应请上级医师或其他有经验的医师镜下会诊，避免漏诊和误诊。诊疗后应充分观察，对可能发生意外者要留院观察。 五、检查治疗中注意观察病人情况，发现异常情况，应立即中止 检查，及时处理。 六、检查后应详细打印内镜报告，向病人或家属交代病情、检查 治疗后的注意事项及进一步治疗的建议。认真填写病理或细胞学检查申请单。 七、各种登记、记录要及时齐全，对少见特殊病例要详细补记病 史、体征，必要时随访。 八、密切联系临床，加强信息反馈，做好内镜诊疗与临床、手术、 病理 九、的追踪随访。 十、爱惜仪器，正确使用仪器，落实仪器的保养与维护。 5 内镜科护士工作职责 在科室主任的领导下协助医生作好检查、内镜治疗的术前准备、术中配合、术后的清洗消毒、消毒灭菌效果监测、资料登记等工作。 一、提前准备好医生检诊所需用品，如弯盘、口圈、干纱布、酒精纱布、 注射用水、活检钳等；调配、检测消毒液浓度，确保达到消毒要求。 二、正确连接电路，规范清洗消毒内镜，安装内镜，开机备用。 三、接检查申请单时，核对病人姓名、检查或治疗目的；了解患者是否 做好了术前准备；初步了解其有无禁忌症；向患者介绍诊疗可能出现的意外，协助患者在治疗知情同意书上签字。 四、根据诊疗目的备好所用器材，若为内镜治疗病人应准备好相应器材， 做好心理护理，消除病人紧张情绪。 五、协助病人摆好体位，胃镜一般采用左侧卧位，两腿自然弯曲，取下 假牙妥善保管。进镜时嘱病人全身放松，插入后若有恶心，嘱其做深呼吸。肠镜一般采用左侧紧屈大腿侧卧位进镜，必要时变换体位。 六、术中既要协助医生做好护镜、扶镜、送镜、退镜及活检等工作；又 要注意患者的不良，胃镜检查时特别要注意患者呛咳与误吸；肠镜检查时要特别注意心血管不良反应。 七、完成一例检查或治疗后，按顺序关闭主机冷光源，分离连接器与注 水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒与登记，以备下一病人检查。 八、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机冷光源吸引器；分离连接器 与注水瓶、吸引管，取下内镜按内镜清洗、消毒规范进行终末清洗、消毒。把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，对检查区、洗涤消毒区、清洁区进行整理。 九、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜科1小 时、门窗安全上锁。 十、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即 更换按，要求及时登记消毒灭菌监测结果。 6 内镜科质量与安全管理制度 一、认真落实医院各项规章制度，根据本科室专业特点建立健全 各项规章制度并组织实施，由健全的医疗质量与安全管理工作小组并履行职责。 二、加强医疗质量与安全管理关键环节的管理。 三、加强全员质量与安全教育，牢固树立质量与安全意识。提高 全员质量与安全管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范与各项操作常规。 四、加强全员培训，加强“三基三严”培训。 五、加强内镜检查与治疗知情同意书的规范化使用。 六、严格按照操作规程完成各项诊疗项目。 七、严格按照2004版软式内镜清洗消毒规范对内镜及其附 件进行清洗消毒。 八、严格按照医疗废物管理规定进行医疗垃圾的分类、收集、 运送管理。 九、加强医务人员的职业防护。 十、严格按照XX省自治区物价收费标准进行合理收费。 十一、加强各种应急预案培训与演练，提高突发事件的处理能 7 力。 8 内镜科质量与安全管理年度工作计划 一、加强学习、提高认识、认真履行职责、提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。 完善科室质量管理小组建设，加强对医疗、院感的质控工作。定期组织检查，充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心 认真落实执行各项医疗规章制度。 9 临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真执行各项医疗核心制度，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。 五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能，严肃的态度、严格的要求、严密的方法，加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。 内镜科质量与安全管理培训计划 为进一步加强内镜室质量与安全工作，减少并尽可能消灭差错事故，经内镜室质量安全小组会议决定对科室人员（包括新进科人员、技师）进行有步骤、有重点、分阶段的培训方法。质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规、 一、内镜室质量安全内容培训：包括内镜室硬件设备的安全使用、辅助设备（空调、电源）的正确使用以及突然断电后的二、内镜室技术操作规范培训：包括基本部位的定位、序列的选择、图像的优化等基本操作技能。 10 三、内镜室诊断报告规范培训。包括常见疾病的内镜室报告书写及注意事项，完成培训后能胜任日常常规报告。 四、定期考核制度。完成培训后还需分阶段进行考核。 11第10页 共10页