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接收日期：2022年8月23日接受日期：2022年8月24日DOI:10.1111/属性。13408ISPAD GUIDELINESISPAD临床实践共识指南2022：青春期糖尿病John W. Gregory1|Fergus J. Cameron2,3,4|Kriti Joshi5|Mirjam设备6|Christopher Garrett7|Katharine Garvey8|Shivani Agarwal9|Ethel Codner101英国卡迪夫卡迪夫大学医学院人口医学部2澳大利亚墨尔本皇家儿童医院3澳大利亚墨尔本默多克儿童研究所4澳大利亚墨尔本墨尔本大学儿科5澳大利亚南布里斯班昆士兰儿童医院内分泌科和糖尿病科6德国埃森杜伊斯堡大学英语研究系7英国伦敦巴特健康和东伦敦基金会信托精神病学、心理学和神经科学研究所8美国马萨诸塞州波士顿儿童医院内分泌科9美国纽约布朗克斯Montefiore医学中心Albert Einstein医学院医学系（内分泌科）10 Instituto de Investigaciones Materno Infantil,Facultad de Medicina,University of Chile,Santiago,Chile通信John W. Gregory,Division of Population Medicine,School of Medicine,Cardiff University,Heath Park,Cardiff CF14 4XN,Wales,UK.电子邮箱：wchjwgcardiff.ac.uk关键词：青春期、糖尿病、1型糖尿病1 |新发现/不同发现总结 现代胰岛素治疗产生正常或最小程度的青春期延迟。 尽管最近在糖尿病治疗方面取得了技术进步，但在青春期实现最佳血糖控制仍然具有挑战性。 通过在线社交媒体的同行支持是越来越重要的建议来源。 心理学动机性访谈st可有效优化青少年的结局。 青春期的糖尿病困扰可能导致胰岛素和其他自我护理措施的使用不太一致，从而导致血糖变异性增加。 青春期的心理健康需求可能取代其他医疗保健需求，需要其他专业团队参与，并优先考虑跨专业沟通。 青少年的心理健康评估较为复杂，尤其建议对出现复发性糖尿病酮症酸中毒(DKA)的患者进行筛查。 孕前咨询应在青春期早期开始。 护理大使/患者导航仪可获得更好的过渡结果。 健康的社会决定因素筛查应是青少年的标准治疗。2 |执行摘要，建议和证据分级青春期是儿童期与新兴成年期之间发育的过渡阶段。医疗保健和情感需求与年幼儿童和成熟成人明显不同。这是基于知识共享署名-非商业许可条款的开放存取文章，允许在任何媒介中使用、分发和复制，前提是原作被正确引用且不用于商业目的。2022版权归作者所有。John Wiley&Sons Ltd.发表的儿科糖尿病儿科糖尿病。2022;23:857871.857858GREGORY等人青春期 青春期是生理性胰岛素抵抗的时期，在1型糖尿病(T1D)青少年中夸大(B)。 在现代胰岛素时代，青春期发育正常或轻微延迟(B)。 血糖控制恶化常见于青春期，并持续至整个青春期(B)。糖尿病身份和沟通 考虑引导年轻人相关的当地同行支持小组，并使他们了解诊断时的糖尿病在线通勤情况(B)。 包括在协商中询问青年在线和离线参与同侪支助社区的情况（他们学到了什么，这些社区如何支持他们）(B)。 建议通过个人健康计划和学校护士支持，支持年轻人家庭、他们的医疗保健团队和学校之间的沟通(B)。 鼓励具有明确和现实期望的权威、有帮助的育儿方式(C)。心理健康 糖尿病服务机构应认识到T1D年轻患者的显著心理健康负担，并让接受过糖尿病培训的心理健康临床医生支持他们(B)。 筛查以识别需要治疗的心理健康问题的早期标志物(B)。 DKA发作和长期极高HbA1c是心理健康问题的危险信号(B)。性健康 为了提高对计划外妊娠和血糖控制不佳风险的认识，所有女孩的孕前咨询应在青春期开始(B)。 如果无微血管并发症且病程小于20年，则可使用激素避孕；病态肥胖、重度高血压或存在多种心血管风险因素是使用联合激素避孕(E)的禁忌症。 尽管尚未在青少年糖尿病患者中开展研究，但长效可逆避孕药仍是青少年的首选避孕药(B)。成为一个年轻的成年人 从儿童护理到成人护理的转变应该是一个有计划的、有组织的过程(E)。 青年以不同的速度成熟，并根据年轻人的发育需要延迟过渡，可能适合优化结果(B)。 过渡计划，特别是利用护理协调员/患者导航仪，可以提高过渡后诊所的出诊和参与(A)。 所有糖尿病青年及其家庭应至少每年进行一次社会需求筛查(C)。 糖尿病护理计划应适应未满足的社会需求，适当时可适当转诊至社区资源(C)。3 |前言青春期达到体格发育高峰，随后是心理和认知成熟、自主性和社会依赖性。快速的身体和性成熟与随后的神经成熟相结合，创造了一个生理和行为脆弱期。这尤其与慢性疾病（如糖尿病）的管理相关，其中青春期内分泌变化直接影响血糖控制的生理学。所有青少年对变化的适应和反应各不相同，态度可以是冲动的、质疑的和破坏性的，往往接受成人的阴性反应。同样，在儿童糖尿病中-实践，强调与青少年互动的“困难”-美分及其行为广泛存在。这些行为的临床后果在数据中得到了例证，例如来自美国T1D Exchange的数据（图1），1显示10至20岁之间血糖控制明显恶化。这些发现在美国并不是孤立的，在许多其他卫生保健机构中也很常见，尽管不是普遍的。由于临床惯性，这些令人失望的结果没有出现或持续存在。相反，有大量医学文献考察了青少年和糖尿病的相关问题，包括图U RE 1来自T1D交换1的系列数据强调青春期是两个时间间隔内血糖控制恶化的时期（红色为2010-2012年，蓝色为2016-2018年）。GREGORY等人859专门针对该主题的教科书和章节、4-6个特殊指南7和2000年以来发表的超过13000篇论文，可在PubMed检索“1型糖尿病和青少年”中找到。同时，新策略的使用也随之增加，这承诺增加了易用性和改善依从性的可能性。尽管有所有这些临床活动，我们可以说在改善青少年糖尿病相关结局方面没有取得进展。这就引出了一个问题，为什么青春期次优糖尿病结局似乎如此不变？青春期以生理和行为改变为标志，其中许多影响血糖水平。这些包括青春期内分泌变化导致更大的胰岛素抵抗，8进展为神经认知，冲动控制减少导致膳食和运动模式不稳定，9,10对治疗方案的依从性欠佳11和冲动控制欠佳伴危险和冒险行为。所有这些变化都是在青少年发展自主性和独立性的背景下发生的，面对慢性疾病管理，他们需要持续的支持，并在某种程度上依赖他人。在T1D青少年中，临床结局与父母持续参与之间存在强有力的关联。14另一个明显的现象是不利于改善青春期的临床结果，一直是心理健康问题的巨大上升，特别是焦虑、抑郁和无序饮食。15不言而喻，功能性心理是持续糖尿病自我护理永无止境任务的基础。当一个人的心理受到伤害时，很难保持动机、认知灵活性和长期视角等适应性生活的工具。因此，青春期的精神卫生保健需求可能是如此迫切和严重，以至于它们偶尔会在短期内超越其他卫生保健需求。反过来，这将需要其他专业医疗保健团队的参与和在其他糖尿病管理期间增强和不常见的多学科医疗保健沟通水平。卫生保健优先事项的瞬时和转变性质增加了该年龄慢性疾病管理的复杂性。对于年轻人及其治疗师来说，寻求最佳的行为和生理结果，包括血糖正常，可能是巨大的挑战。本章的目的是引导读者了解有证据表明，在短暂但具有挑战性的糖尿病管理期间，有证据帮助他们实现这些结果。4 |青春期内分泌学青春期可能是T1D发病的加速因素，在青春期周围有发病高峰。16-18 T1D发病年龄存在性别差异，女孩发病年龄较小与其青春期开始较早有关。雌激素在调节IL-6启动子等基因转录中的作用，被认为是这种差异的解释之一。19短暂性青春期胰岛素抵抗(IR)发生在有和无糖尿病的患者中，并对血糖控制和风险有影响的并发症。20 这种胰岛素敏感性的下降在T1D青少年中被夸大，与非糖尿病儿童相比低33%-42%。8 IR被认为主要由GH和IGF-1水平的青春期峰值介导，其上升和下降模式相同。在所有青春期阶段，T1D患者的GH水平均较高，因此为T1D患者IR增加的观察结果提供了可信度。21 机制上，GH在受体后水平影响胰岛素信号通路，导致IR状态。22 这种GH和IR增加模式也导致T1D青少年酮体生成过度，这可能使其易患血糖失代偿和DKA。23青春期也是血糖控制通常恶化的时期。这是由于不可改变的因素，如生理性IR、性腺类固醇的作用、瘦体重增加导致胰岛素需要量增加，以及可调整的因素，如心理社会和行为改变，导致治疗方案依从性降低以及体力活动减少的共同作用。22、25青春期也存在发生糖尿病并发症的附加风险，与血糖控制的影响无关。最近的数据表明，与青春期后发病的糖尿病患者相比，青春期发病的糖尿病患者发生血管并发症（如增殖性视网膜病变和肾病）的风险增加。这种风险的增加归因于青春期IR的影响、GH/IGF1的变化、雄激素和青春期观察到的更严重的肥胖。26糖尿病也会对生长和青春期发育产生不良影响。胰岛素和瘦素是GnRH神经元正常功能所必需的，因此，缺乏可导致性腺功能减退状态。当血糖控制不佳时，胰岛素治疗早期的研究普遍存在，报告了青春期开始的中度至重度延迟。然而，随着现代胰岛素治疗的出现，青春期发育正常或轻微延迟，并与 其中 糖化血红蛋白 水平。29-31 卵巢 高雄激素血症 月经不调是T1D青春期女孩其他常报告的问题。28同样，严重的生长异常，如Mauriac综合征现在是罕见的。然而，生长的轻微损害与血糖控制相关。有报道青春期生长突增减弱伴峰高速度降低，尽管成年身高通常正常。3338这种生长障碍归因于T1D青少年报告的GH/IGF1轴变化伴IGF-1、IGFBP-3降低和IGFBP-1水平升高，这是由于门静脉胰岛素浓度降低引起的肝脏GH抵抗所致。32、34、35、37随着体重增加，身体成分的变化也在青春期出现，尤其是女孩表现出脂肪量增加是强化胰岛素方案的副作用和相对瘦素抵抗的潜在状态。这反过来又使它们容易出现PCOS表型，并可能导致心血管风险增加。28，40体型变化也可能对身体形象产生负面影响，并引起进食障碍和因体重减轻而遗漏胰岛素，导致血糖恶化和并发症增加。41、42860GREGORY等人5 |糖尿病识别和青少年沟通5.1 |在糖尿病社区内沟通糖尿病患者（或儿童的父母）大部分时间都是独自管理糖尿病。 通过在线社交媒体的同行支持是越来越重要的建议来源。 虽然与卫生保健团队的互动很重要，但同伴支持在日常管理中发挥着至关重要的作用，并改善了自我管理和生理结果。43 了解糖尿病社区内的沟通如何促进同伴支持和更好的自我管理，可以为与医疗保健团队的沟通提供信息，并帮助开发有效的干预措施。有三个主要的沟通网站：糖尿病在线社区(DOC)，44,45个结构化设置，如同行支持小组或同行指导计划，46-49和日常对话和与家人、朋友或同行的互动。50DOC内的大部分通信在各种社交媒体渠道上进行，如Facebook、Youtube、Twitter或Instagram，44,51 而同伴支持小组、指导和与同伴、家人或朋友的通勤在很大程度上是面对面或通过短信进行的。52 年轻的糖尿病患者及其家人寻求同伴的支持，尤其是社会和情感支持以及个人经历的分享，还包括治疗选择的信息以及新技术的回顾或讨论。44,5356 DOC有有效的方法来监督知识和确保不传播错误信息；在文献的范围审查中，共享信息的总体质量被评定为高且可靠。44,57在相互交流中，特别是在网上，患有糖尿病的年轻人利用创造性和幽默的方式，包括视觉58和文本材料。他们强调，他们是人第一，糖尿病只是他们的一部分。59，60因此，分析糖尿病社区内的沟通强调了社会和情感支持的重要性，以及在他/她自己的背景下治疗个体的整体、以人为中心的观点。 青年应指向相关的当地同行支持小组，并在诊断时了解糖尿病在线社区。 包括在咨询中询问青年在线和离线参与同伴支持社区（他们学到了什么&这些社区如何支持他们）。 建议通过个人健康计划和学校护士支持，支持年轻人家庭、他们的医疗团队和学校之间的沟通。5.2 |学校患有糖尿病的年轻人更多地缺勤和被排斥在学校，一些人的受教育程度更差，失业的风险更高。61促成因素包括：缺乏全日制学校护士、教师对糖尿病的知识、获得糖尿病工具、进行糖尿病自我护理的自由、自助餐厅的营养信息以及父母和学校人员之间的沟通。通过个人健康计划和学校护士支持改善年轻人家庭、他们的保健小组和学校之间的沟通似乎是有效的，学校的远程医疗可能支持个案管理。63T1D学生担心与他们的“不同”同龄人，可能抑制自我护理活动，导致欺凌。他们报告说，依靠少数值得信任的亲密朋友64来获得支持，这些朋友可以在需要时提供帮助，同时将他们的糖尿病保密给他人。这种同伴支持改善了学校的生活质量65，并与更好的血糖控制相关。然而，关于如何最好地支持年轻人来改善他们的回忆却很少见。在学校或继续教育中的便利和应对。关于详细的综述，请参阅ISPAD 2022第22章关于“管理和支持学校1型糖尿病儿童和青少年的港口。”5.3 |系列一些不可改变的家庭人口统计学因素与血糖控制较差相关，包括少数民族地位、公共医疗保险、单亲家庭或大量儿童、收入降低和父母识字率。68温暖和支持性的家庭互动与更好的结果有关，特别是在少女中。69具有明确和现实期望的权威、移情的养育方式与更好的血糖控制相关，父亲的参与很重要。70在关于糖尿病的讨论中，青少年对父母负面音调的感知与血糖控制较差相关71，而自主支持联合用药与依从性改善相关。72糖尿病特异性家庭冲突与青少年血糖控制较差和生活质量降低相关70，表明以促进家庭团队合作和沟通或转诊家庭治疗为重点的干预措施可能证明是有用的。大多数研究是基于美国的横断面研究，未证明因果关系。然而，旨在培训英国糖尿病家庭团队合作的团体干预被证明是令人失望的，主要是由于出勤率低，这表明需要更个体化的方法。735.4 |与卫生保健服务的互动许多T1D年轻人及其家人报告与医疗保健提供者存在重大沟通问题，感知优先次序不匹配74,75，难以获得有效管理糖尿病所需的信息。11综述GREGORY等人861主要由非精神病学家提供的心理教育干预报告了对T1D青少年自我效能的适度获益，但对血糖控制的影响很小。76只有少数研究将儿科糖尿病医疗保健团队成员提供的干预措施作为常规护理的一部分。旨在促进行为改变的沟通被称为动机性访谈，可纳入常规门诊咨询中，当由经过培训的心理学家提供时，显示出前景77，但当由经过培训的儿科糖尿病医护人员纳入常规咨询时，未显示出前景。然而，有很好的证据表明，儿童-被认为是“良好沟通者”的ric工作人员在促进他们照顾的儿童的依从性79 而沟通技能的培训是值得的投资。 心理学家的动机性访谈能有效地优化青少年的结果。6 |精神健康疾病（也可参见2022年ISPAD第15章）共识指导原则“1型糖尿病儿童和青少年的心理护理”T1D似乎是新发精神病表现的发病因素，或导致既存亚临床心理健康问题提示精神病诊断。80在青少年背景下，心理健康评估是复杂的，建议进行筛查。然而，在临床实践中，DKA入院、极高HbA1c水平和动态血糖监测(CGM)显示的胰岛素遗漏或过量等指标应视为可能的心理健康问题的间接证据，并进行相应评估。82-84T1D患者的心理健康问题可能导致早期并发症和 显著早期死亡率，8587 通常通过精神健康症状与胰岛素误用的相互作用。理想情况下，心理健康治疗应由具有糖尿病经验的临床医生进行。 青春期心理健康需求ce可以取代其他医疗保健需求，需要其他专业团队的参与，并优先考虑跨专业沟通。 建议进行筛查，以确定需要治疗的心理健康问题的早期标志物 青少年的心理健康评估较为复杂，建议对糖尿病患者进行筛查，尤其是发生复发性糖尿病DKA或HbA1c水平长期极高的患者。6.1 |糖尿病困扰糖尿病困扰是约30%的T1D青少年经历的负性情绪或情感。88虽然在世界卫生组织的国际疾病分类及相关健康问题，糖尿病困扰与常见的精神卫生状况、抑郁和焦虑症有复杂的关系。糖尿病痛苦的存在可导致抑郁症的过度诊断，因此临床评估对辨别病因很重要。89,90 与慢性高血糖的相关性更强的是长期存在糖尿病困扰，而不是抑郁本身。91 青春期的糖尿病困扰可能导致胰岛素和其他自我护理措施的使用不太一致，从而导致血糖变异性增加。6.2 |抑郁抑郁症青少年表现为躯体症状较多的倾向。核心特征包括情绪低落、无享受和负性认知，但同时存在的易激惹或对立行为可能导致漏诊。躯体症状如疲劳和脑雾可能与低血糖或高血糖的T1D症状重叠。92项问卷研究表明，30%的T1D青年患有抑郁症。93必须注意确保糖尿病对T1D负担的痛苦不会被误解为抑郁，详细评估对于确保适当的诊断和治疗是必要的。在诊断的早期阶段，抑郁症状的患病率较高，通常在适应期间消退。94定期筛查抑郁症以及同时发生的焦虑和糖尿病困扰将有助于确定最需要干预的人群。81 抑郁可能与糖尿病困扰混淆。 仔细评估和筛查抑郁或糖尿病困扰。 可用的抑郁症一线治疗是认知行为治疗(CBT)。95 在无法获得谈话治疗或CBT治疗无效的更严重病例中，应使用抗抑郁药物。5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是抑郁症结局和血糖控制改善的最佳证据基础。966.3 |焦虑障碍青少年焦虑症的特征是在特定或所有生活领域出现强烈的焦虑，并因此避免了沉淀因素。与抑郁症一样，青少年的焦虑可能被易怒或固执所掩盖。在T1D青少年人群中，约30%有显著焦虑症状，且与糖尿病困扰有显著重叠。93广泛性焦虑被描述为“自由漂浮”伴持续症状和无特定病灶。与抑郁症有大量的共病。作为对抗慢性不适的焦虑感觉，一个人将通过避免尽可能多的压力体验来补偿。在糖尿病背景下，这可能包括不参加预约、检测血糖或服用胰岛素。862GREGORY等人惊恐障碍是一种强烈的焦虑爆发，患者因恐惧而不知所措，通常伴有明显的躯体症状，如出汗和心动过速，以及即将到来的强烈感觉。惊恐可能是突然发生的，也可能与特定的经历有关，例如使用公共交通。惊恐发作也可叠加在a广泛性焦虑的背景。考虑到惊恐症状的广泛重叠和低血糖的发生率。可用的焦虑症一线治疗是CBT。95在无法获得谈话治疗或更严重病例中，适用于使用抗抑郁药物。与抑郁症一样，SSRI具有有效性的最佳证据基础。976.4 |药物和酒精使用研究表明，与非T1D同龄人相比，T1D青少年不太可能经历酒精或其他物质。然而，患有T1D的年轻成年男性更有可能被诊断为物质障碍，这表明这种有问题的行为可能在生命早期、青少年时期开始。80,100临床医生应意识到青少年可能使用香烟、酒精或药物来管理糖尿病困扰。然而，青少年对糖尿病患者使用酒精的风险的了解并不一定会导致受影响的个体遵循如何安全饮酒的指导。996.5 |进食障碍和身体形象进食障碍在T1D青少年人群中更常见，101 使用精神病标准的患病率为1.6%，使用针对T1D设计的特定工具的患病率为21%。101 从糖尿病患者的观点来看，关键是暴饮暴食和胰岛素遗漏的程度。一些人会有暴食的情况，没有使用胰岛素，并可能倾向于发展为肥胖，而另一些人会有正常的饮食模式，但有体重或形状问题导致胰岛素遗漏，通常BMI不很低，高HbA1c。最重要的是认识到与急性和慢性并发症相关的临床风险程度。86 筛选工具为u服务在评估无序饮食方面有不同的经验。102治疗应保持糖尿病管理和进食障碍之间的共同重点，涉及专家服务或进食障碍服务和糖尿病临床医生之间的联络。1036.6 |复发性糖尿病酮症酸中毒越来越多的证据表明这种关联DKA复发和潜在心理健康问题，包括自我伤害和人格功能。104 尽管DKA后的标准实践是关于病假规则的再教育，但也建议在出院前进行心理健康评估。服务应使用DKA复发作为指标，以表明个人、其父母或其他关键护理人员正在挣扎患有心理健康或明显的精神疾病。他们应提供适当的心理健康干预，从而降低进一步DKA的风险和发病风险、生活质量差甚至急性和慢性并发症的早期死亡率。1047 |性健康7.1 |孕前咨询孕前咨询旨在促进导致健康婴儿和糖尿病母亲的自我护理行为。通常，医疗服务提供者缺乏解决青少年生殖问题的知识105,106，但T1D青少年对妊娠期间高血糖风险的了解不足。107、108孕前咨询应在青春期早期开始，7，109作为有明显超血糖显著增加了个体及其后代的风险。107孕前保健的第一阶段是“意识咨询”，在需要避孕或妊娠前提供保姆护理。对年轻人性健康的建议应考虑宗教、文化和家庭的观点，28，110和对性活动或性取向的非评判性方法是重要的。111在医疗访视期间应讨论以下内容112： 妊娠前最佳血糖控制对于避免胚胎和胎儿发育风险的重要性 尽管存在高血糖或月经不调，但仍可保留排卵并可能发生妊娠113 计划生育和避孕。READY-女孩是唯一为患有糖尿病的青少年开发的孕前咨询项目。该计划显示了持久的益处。106,114 READY-girls免费提供英文版本（www.diabetes.org/ReadyGirls).7.2 |避孕7.2.1 |屏障方法男用避孕套提供了最佳的性传播疾病(STD)保护和实质性的怀孕保护。不建议使用隔膜、女用避孕套和性交中断，这是青少年中常见的做法，因为它们与高妊娠率相关。7.2.2 |长效可逆避孕法(LARC)LARC包括宫内节育器(IUD)和皮下孕激素植入剂，已成为青少年的一线避孕选择，即使未生育。117120 LARC提供更好的服务GREGORY等人863与口服避孕药相比，可防止意外妊娠。LARC对非常年轻的糖尿病女性患者血糖控制的影响尚未评价，尽管它是糖尿病女性患者血栓栓塞风险最低的避孕药。121对激素方法禁忌的年轻人可考虑使用非激素IUD。118 LARC不能预防性病，也与更多的发作无关。7.2.3 |复方激素口服避孕药(OC)无微血管或大血管并发症的年轻糖尿病患者可使用任何激素方法，而有并发症的患者应避免使用OC，但可使用IUD或屏障方法。较低雌激素剂量（35 g炔雌醇）和较新孕激素的较新OC与对血糖控制或体重的不利影响无关122，尽管最近的一项流行病学研究表明，患有糖尿病的年轻女性的OC可能与较差的心血管风险特征相关。123应定期监测接受OC治疗的年轻糖尿病患者的副作用。糖尿病本身不是静脉血栓栓塞的危险因素，120 但应考虑与其他危险因素的相关性。极肥胖者应意识到，激素避孕可能会降低疗效，增加静脉血栓栓塞的风险。124 激素贴片具有显示成年女性糖尿病患者血栓栓塞的风险最高。121 应对女性进行血栓栓塞体征的教育sm（腹痛、胸痛、头痛、视力模糊（眼睛）、重度腿痛(ACHES)）。有血栓性疾病史者不宜采用联合激素避孕。120多囊卵巢综合征、月经异常和高雄激素血症在年轻女性糖尿病患者中普遍存在。使用OC可能是有帮助的。28、126、127仅含黄体酮的OC不能为可能忘记OC的青少年提供充分的避孕措施。还应告知性活跃的年轻人“早晨服用”激素药丸的可用性。1287.2.4 |激素注射甲羟孕酮注射剂已与骨量增加减少相关，这可能对T1D青少年尤其有害。对于生活方式不稳定、不能进行LARC但尚未在T1D青年中进行安全性研究的T1D青年，可考虑每月联合激素注射。7.2.5 |青少年和年轻女性糖尿病患者的不良妊娠结局受孕前后血糖控制不佳会增加先天性畸形、自然流产和胎儿的风险死亡。28,127,129137 最佳血糖控制和健康状况良好的糖尿病患者计划妊娠的风险仅略高于一般人群，但不如之前报告的血糖控制不佳的患者升高。然而，年轻女性糖尿病患者的大多数妊娠是计划外的，与血糖控制不佳相关。131,132,138,139 1/5的2型糖尿病青少年计划外妊娠的活产婴儿有严重的先天性畸形，尽管建议进行早期避孕咨询和孕前咨询。140 最近的研究显示，青少年糖尿病患者的妊娠结局较差，妊娠期间的医疗保健利用率较高，137 包括子痫前期和婴儿大于糖尿病前期成年女性的风险更高。141 然而，一项全国性威尔士研究显示，T1D青少年和老年母亲的妊娠结局相似，尽管出生后第一年住院在年轻母亲的婴儿中的发生率高5倍。135获得妊娠管理专家的途径应包括： 为了计划健康妊娠而进行的孕前保健； 由具有糖尿病和妊娠专业知识的产科医生和医生联合管理；以及 在具有母体、胎儿、围产期和新生儿护理专家的医院分娩。8 |年轻成人8.1 |研究和检查大多数青少年和青年将被要求完成主要的学术考试。提供者应讨论低血糖142,143和高血糖的认知影响。144应向糖尿病患者提供正式或标准化检测的合理建议。145住宿应包括自由进食（治疗低血糖）、饮水和盥洗室，以及糖尿病设备，包括血糖仪、CGM和胰岛素输注装置。应根据检查期间维持血糖正常情况调整胰岛素方案和/或饮食。8.2 |驾驶低血糖是增加糖尿病患者驾驶风险的主要因素。然而，这种风险通过血糖觉醒、稳定的血糖控制和无视觉残疾得到缓解，在大多数情况下，糖尿病青年能够驾驶非商业车辆。不同国家的法规不同。在过去的几个月里，严重的低血糖可能导致某些地区的当局推迟许可证的发放或导致暂停。咨询应包括驾驶、使用CGM和适当的食物摄入前的血糖监测相关规定和低血糖预防信息。864GREGORY等人8.3 |就业在工作场所不应对透析患者进行歧视或耻辱149关于就业和糖尿病的建议应包括以下内容： 向潜在雇主告知糖尿病的建议； 讨论糖尿病患者可能无法从事的职业，例如警察、消防员、武装部队和公共服务部门、驾驶大型货车或驾驶飞机（不同国家的法规不同）；以及 为工作场所做好负责任的糖尿病自我护理的准备。8.4 |青年期和离家从十几岁到二十多岁的发育阶段被定义为“新兴成年期”，这是一个重要的竞争教育、社会、工作和财政优先事项的时期。150-152 As年轻成人糖尿病患者经历了竞争的生活优先事项，并获得了父母的支持，依从性和血糖控制可能下降。年轻T1D成人患者存在急性并发症以及慢性微血管并发症和早期死亡的风险。153-155 年幼 成人 需要 特殊的 糖尿病 护理 和教育，包括糖尿病自我管理咨询、医疗保健导航（例如维护用品和预约）和病假管理。此外，156为同行及其同事提供关于T1D的信息-包括低血糖的风险、症状和治疗-随着年轻成人的独立性发展而很重要。8.5 |从儿童护理过渡到成人护理除了假设增加自我护理责任，年轻人最终将需要从儿童糖尿病提供者转移到成人糖尿病提供者。从儿童护理到成人护理的转变应该是一个有计划、有组织的过程，而不是突然和意外的转移。151 次优的过渡和协调可能导致护理提供的分散和不良结局的风险增加。文献中记录的过渡期护理挑战包括过渡期准备不充分，157160 儿童和成人护理之间的长期差距，158,159,161,162 并增加过渡后糖尿病住院。163过渡期年龄因个体因素、适当成人糖尿病服务的可获得性和卫生系统规定而异。在一些国家，青年必须在18岁时从儿童糖尿病护理过渡到成人糖尿病护理，而在其他国家，持续护理直到20多岁是常见的。两项观察性研究来自美国建议，与仍接受儿科护理的年轻人相比，接受成人护理的年轻人血糖控制恶化更严重。虽然需要进一步的研究来描述最佳的转移年龄和成功的预测因素，但基于年轻人的发育需求延迟转移可能是适当的。年幼成人糖尿病患者应至少每3个月由糖尿病团队（无论是儿童还是成人）继续观察一次。一些糖尿病过渡干预措施显示了有前景的结果，包括专门的年轻成人诊所、165-167强化过渡协调工作168-170和使用护理大使/患者导航仪支持过渡过程。165,171-174最近的随机试验表明，在预约导航/协调支持下，年轻成人的门诊参与率增加，参与率降低。基于当前的文献主体，具体的过渡建议包括以下内容： 制定和分享针对诊所的过渡期护理政策； 过渡准备、教育（包括糖尿病自我管理、糖尿病控制和并发症、儿童和成人系统之间的差异和医疗保健导航的咨询）和儿科提供者的准备评估，理想情况下从青少年早期开始，过渡前至少1年； 根据偏好和准备情况以及成人服务的规定和可获得性，与年轻人及其家人讨论最佳转院时间； 对于许多人来说，延迟过渡到20岁可能是合适的，理想情况下，随着年轻人的心理成熟度和环境差异很大，过渡年龄具有灵活性； 识别能够满足年轻成人糖尿病患者需求的成人服务； 书面临床糖尿病总结和过渡计划的记录； 利用过渡期护理协调员/患者导航仪协助预约安排和参与、记录转移和跟踪，以避免失访；以及 儿童和成人糖尿病护理团队之间的直接沟通和交接。9 |组针刺特别注意事项对于社会弱势群体，增加的生物学、行为和社会环境因素可导致医学和心理结果的不公平。健康的社会决定因素是个人选择和行为之外的一组因素，与社会经济地位、环境和社会关系有关，极大地影响个人的整体健康状况。175,176社会决定因素领域包括经济稳定、社区和建筑环境、教育、社会和社区环境以及医疗保健。健康的社会决定因素与包括经济地位或社会阶层在内的社会脆弱性直接相关，种族/族裔地位、性别或地理位置等因素可进一步加剧健康。177在全球范围内，估计健康的社会决定因素占健康状况变化的45%-60%，并可导致大量健康结局的严重不平等，包括糖尿病、预期寿命、各相邻地区、国家、州和区域。175GREGORY等人865患有糖尿病的社会脆弱青少年，不成比例地经历了社会决定因素的负面影响，其作为糖尿病自我管理的综合优先事项和不良健康结局的主要促成因素。青少年生活中处于脆弱时期，他们开始独立于家庭单位，经济、社会、教育和行为差距可能变得更加明显，特别是在社会脆弱性的背景下。178 社会脆弱性使青年发生糖尿病的风险增加2倍179181 此外，还导致血糖控制不佳的风险增加一倍，并发症高1.5倍，高2倍过早死亡。154,182,183 此外，获得高质量医疗服务的机会较少和护理参与的减少加剧了这些健康结果风险，导致诊断和管理的延误以及急救护理的利用增加。184186 在以下国家和地区系统地将某些弱势群体，如妇女或种族/少数民族边缘化，物质资源分配不平等和社会优势对健康和糖尿病产生严重影响。187189 考虑至少每年对所有糖尿病青年及其家庭进行一次社会需求筛查(C)。 糖尿病护理计划应适应未满足的社会需求，并在适当时适当转诊至社区资源(C)。社会需要特别关注易感青少年糖尿病患者，防止进展为不良结局。最终，在住房、食品、政府和卫生部门可能是必要的，以影响人口水平的糖尿病结局，179,190 糖尿病护理提供的干预措施可能具有显著影响。首次和首先，筛查健康和弱势的社会决定因素应成为标准治疗。世界卫生组织和许多其他国际和国家组织推动制定标准化筛查措施，以确定医疗点的社会威慑因素。190 了解健康障碍的社会决定因素，如就业不足、住房和公用事业不安全、粮食匮乏、人际关系问题或社会孤立以及无法获得蜜蜜等。长期用药可能会极大地影响糖尿病护理计划和缓解策略。176,179 此外，目前有多种基于当地社区的资源可用于帮助物质和心理健康需求，可利用这些资源来加强糖尿病青少年的糖尿病自我管理。179 应鼓励社会上脆弱的糖尿病青少年采用团体糖尿病护理形式，因为同行网络已经证明在这一发育阶段和可能没有以下情况的边缘化青年的护理参与和结果有所改善。糖尿病护理的强大社会支持网络。191总体而言，卫生保健提供者、卫生保健诊所和更大的临床系统需要制定政策，促进和优先考虑所有青少年糖尿病患者的平等护理。评价和治疗糖尿病的项目在社会背景下迫切需要。几项关于住房、粮食安全和与高质量医疗保健联系的研究显示，成人糖尿病结局有希望改善，179 但很少有研究和临床干预关注具有独特特征的高度脆弱青少年发育需求，需要额外量身定制的护理。178,192 此外，无意识或内隐偏见的强大力量及其对保健提供和护理参与的影响，需要在护理社会上脆弱的糖尿病青少年方面更充分地实现，这些青少年往往已经被保健提供者边缘化。193 最终，提高对易受社会影响的青少年糖尿病患者的认识和量身定制的护理，将改善几代人的健康结局，直至成年。详情请参见ISPAD 2022指南第25章“儿童和青少年糖尿病的管理”资源有限。”同行评议本文的同行评议历史可在httpspspublons上获得。com/publon/10.1111/.13408.数据可用性声明数据共享不适用于本文，因为本研究未创建或分析新数据。客观缓解率约翰 W. 格雷戈里 https:/orcid.org/0000-0001-5189-3812 Fergus J. Cameron https:/orcid.org/0000-0002-1566-7436 Mirjam Eiswirth https:/orcid.org/0000-0002-9663-0511 乙醚 编码器 https:/orcid.org/0000-0002-2899-2705参考文献1. Foster NC、Beck RW、Miller KM等人2016年-2018年1型糖尿病管理状态和T1D交换的结局。糖尿病技术治疗2019;21(2):66-72.doi:10.1089/dia.2018.03842. James S,Perry L,Lowe J,Harris M,Craig ME.分组为。澳大利亚和新西兰2011年至2020年青少年和年轻成人1型糖尿病患者的血糖控制不佳：澳大利亚糖尿病数据网络登记数据。儿科糖尿病。2022;23:736-741.doi:10.1111/.133643. Boettcher C,Tittel SR,Meissner T等人10-40岁1型糖尿病患者在血糖控制、胰岛素泵使用和胰岛素剂量方面随时间推移的性别差异：一项糖尿病登记研究。BMJ Open Diabetes Res Care.2021;9(2):8.doi:10.1136/bmjdrc-2021-0024944. Skinner TC,Cha