县新型农村合作医疗规章制度实施情况的调研报告.docx

县新型农村合作医疗制度实施情况的调研报告 根据县人大常委会20*年监督工作安排，四月下旬以来，县人大组织部分委员和人大代表成立调研组，由县人大副主任陈光兴带队，对全县实施新型农村合作医疗制度情况进行了专题调研。调研中，听取了岚下乡、仁寿镇、埔上镇、桥下村、大布村、县卫生局、县农村医疗养老保险管理中心等有关乡镇、村、部门开展新农合工作汇报，实地考察了县乡新农合工作机构和医疗单位，走访了农村居民、医务工作者，发放调查问卷400份，通过随机查阅农村居民看病报销情况等有关资料、召开各类座谈会等形式收集意见和建议。同时，对县调研组未到的乡镇，安排乡镇（街道）人大主席团（工委），对各乡镇开展新农合的现状、成效和存在问题进行了调研总结，提出了很多建设性意见和建议。现将调研情况报告如下： 一、我县新农合发展现状和主要成效 我县于2006年10月被列为全省新农合第二批示点县。2006年10月至2011年12月，新农合累计筹集基金10313.15万元，基金共支出9702.92万元，截止2011年底累计结余610.23万元；根据初步统计，2012年全县参合农民164677人，每人筹资290元（其中个人50元，政府240元），筹资额达4775.63万元；2010、2011、2012年农民参合率分别达96.9%、98.5%、97.1%。新农合基金运行安全，新农合筹资水平和参合率逐年提高。新农合开展以来，已经取得较为明显的成效，在一定程度上缓解了农村居民看病难的问题，提高了农村居民的医疗保健意识，进一步缩小了城乡经济和社会发展的差距，提升了农民群众的生命健康水平，使农民活得更有尊严，使农民的幸福指数进一步提高。 在工作上主要体现在以下五个方面： （一）组织领导进一步加强。县委县政府把实施新型农村合作医疗制度作为一项普惠性民心工程，纳入全县经济社会发展重要内容，加强领导，狠抓落实。成立了县新农合管理委员会及监督委员会，各乡镇（街道）村成立由主要领导任组长的新农合领导小组，县里还整合成立农村医疗养老保险管理中心，隶属县政府办，具体负责全县新农合日常业务管理，为新农合制度的实施和发展提供了组织领导保证。 （二）农民群众的认识不断提高。县政府及有关部门把提高农民对新农合制度的认知度作为一项基础性工作，通过各种形式、多种渠道，积极宣传新农合的宗旨、特点、重要性、筹资方式、补偿范围、管理办法等有关政策。每年都召开全县新农合工作动员大会，签订县乡参合率目标责任书，各乡镇（街道）还通过张贴标语、发放宣传单和以会代训等形式进行广泛宣传。通过宣传，把新农合惠民政策普及到千家万户，加深了农民对新农合制度的了解，提高了他们的参合积极性，增强了农民群众的互助共济意识，参合人数和参合率逐年提高，为广大农民抵御疾病风险和缓解因病致贫返贫奠定了基础。 （三）医疗服务水平逐步提高。全县15家新农合定点医疗机构，从2011年6月起开始使用全省统一药品目录，将基本药物全部纳入补偿范围；配备了专用电脑、安装了医院收费管理系统和新农合操作系统，2010年底开始，参合对象到全省省、市、县、乡四级医疗机构就诊，出院时就能进行即时结报，方便了群众就医报销；2011年起实现新农合补偿与农村医疗救助“一站式”服务，2011的上半年完成16万参合对象“一卡通”个人基础数据采集工作，为提高新农合信息化水平打好了基础。 新农合启动以来，县里通过抓改造、强基础、引人才等措施，积极改善就医环境和条件。先后投入212万元改造中医院医疗设施，投入658万元配备常规检验设备、b超机、x光机、心电图机等医疗设备，提升基层医疗卫生机构医疗水平；实行大型医疗设备资源共享制度，在乡镇卫生院住院患者到县医院进行ct、核磁共振、彩超等检查费用，列入新农合住院补偿范围，避免参合对象在医疗机构住院重复检查，维护了参合对象的利益。 （四）参合农民受益程度逐年提高。一是新农合补偿范围进一步扩大。建立了新农合普通门诊、特殊门诊、住院补偿以及重大疾病补充补偿等多种形式补偿。2011年以地级市为单位，每人每年提取15元，建立重大疾病补充补偿、参合农民当年住院费自付超过2万元的，超过部分按70%比例补偿，最高支付限额20万元，我县当年有74人受益，补偿总额达57.97万元，患者最高补偿额达14.35万元。二是补偿比例不断提高。普通门诊补偿从20%提高到50%，特殊门诊不设起付线，从零增加到26个病种，补偿比例为50%，最高年封顶线从原来8000元提高到2万元。三是住院补偿大幅提升。乡级、县级、市级、市外补偿比例分别提高到95%、80%、60%、55%；起付线分别降到50元、300元、500元、600元；参合对象医药费用补偿年封顶线从2万元提高到8万元。 （五）新农合基金监管逐步规范。一是实行收支两条线管理。设立了新农合基金财政专户和基金支出账户，对基金实行县级统筹、封闭运行、专款专用。二是建立了新农合基金支付三级审核制度。即定点医疗机构初审、县新农合管理中心复审、县财政部门终审后，将补偿款拨付给定点医疗机构，严防基金违规支出。三是实行了医疗服务监督制约机制。把新农合工作纳入年度各医疗机构绩效考核，对抽查中发现的问题及时责令医疗机构限期整改，对整改不到位或屡教不改的医疗机构给予暂停下拨新农合基金、通报、警告直至取消定点医疗资格的处理；确定费用控制目标，对定点医疗机构次均门诊费、次均住院费用等指标进行量化管理，超出部分由县新农合管理中心扣回；开展抗菌药物合理应用专项整治活动，控制基本药物目录外药品的使用数量，在基层医疗机构实行药品零差率销售；建立新农合补偿信xx县乡村三级公示制度，主动接受人民群众监督。 二、存在的主要问题 （一）政策宣传不够深入细致。一是宣传不到位。在调研过程中，有关人员反映，乡镇村两级主要任务是按县里下达收缴任务筹资，一些具体的新农合政策如报销的病种、报销的比例、报销程序等他们也一知半解，所以他们在农户收钱时也给群众说不清楚。实施新农合的主要“窗口”-医院，对新农合政策宣传更少，只是按照上级文件执行有关政策，导致了看似都在宣传，可效果并不理想，使老百姓对新农合政策含糊不清，给新农合工作的开展带来诸多不利因素。二是宣传形式单一，力度不够。在走访座谈时农户普遍反映，只是在收钱时才给他们讲新农合政策，往往群众在就医时想问没地方问。部分群众对补偿办法和补偿标准了解不够、报销期望值与实际情况有时不相符，致使产生怀疑，抵触情绪，影响了继续参合的积极性。在问卷调查的农户中，只有一半的农户认为是自愿参合的，30%的农户认为是上级政府规定要参加才参加的，还有20%农户认为是乡村干部硬压才参加的。三是部分农民对新农合的政策不够了解。没有真正了解新农合制度的意义，对“以保大病为主”和“体现互助共济”的宗旨理解不够，掌握不透，一些青壮年家庭由于自己身体好、生病住院的概率低，仅从自己短期得失的角度考虑，参合积极性不高。四是在外农民工新农合资金收缴不方便。我县外出务工人员较多，他们往往要春节过年才回家，新农合政策宣传无法到位，也影响了参合率的提高。 （二）政策保障目标狭窄、农民总体受益面小。新农合运行六年来，累计有112.5万人次参加新农合，直接补偿受益者11.14万人次，受益面仅占9.8%，大部分没有得到实惠。存在原因有： 一是定点医院就诊少、个体诊所就医多。走访查阅大干、埔上、洋口等镇今年1-5月群众看病情况，大干卫生院月均102人（其中住院21人）、富文村卫生所月均800人；埔上卫生院月均1347人（其中住院145人）、埔上村卫生所月均达1500人；洋口卫生院月均200人（其中住院仅11人）、沙墩村卫生所月均1200人，仅到城关南北街康复小药店看病买药者月均就在2500人次以上；从问卷调查分析，村民看病有40%的人选择在没有报销的村卫生所就医，有40%的人选择在乡镇卫生院诊治，有20%的人选择在县级及以上医院看病。在调研中，群众普遍反映，偏远村庄农民群众到定点医院看病路途远、车费贵，额外费用高，不划算，平时头疼脑热都是在本村卫生所开药，不愿意去有补偿报销的定点医院看病。二是定点医院费用高、吸引力小。据查2010、2011年1-4月份，定点医院次均普通门诊费用分别为141.78元和105.43元，而村级卫生所、个体诊所次均门诊仅15-20元。一些常用新药没有列入补偿目录，有的医生常开药品目录之外的药，新农合虽然有补偿报销，但实际花费仍然比村卫生所、个体诊所高，因此，定点医院对农民群众吸引力不大。新源村冯佳荣小朋友今年三月感冒发烧在县医院住院治疗花费1716.79元，补偿范围内费用1124.78元，仅占65.5%，实际补偿660元，范围内费用补偿比58.6%，实际补偿比仅38.3%，治一个感冒除了报销还要花一千多元。三是门诊补偿额度小、所占比例过低与政策设计不符。今年1-4月，全县新农合住院补偿8167人次，基金支出1360.8万元占99%，而普通门诊补偿6031人次，基金支出13.87万元，仅占住院补偿额1.0%。除少数未录入因素外，最多不超过3%，按政策设计人均100元门诊补偿上限，应该要达30%左右，与实际差距甚远。 （三）新农合补偿不能满足特殊群体看病需要。一是在外农民工新农合补偿受益少。按新农合补偿方案规定，参合对象在城市就医补偿比例比农村低得多，外出务工流动人口要获得较高的补偿比例就需要回到原住址乡镇医治，否则就会失去较大的经济利益，但返乡就医又是不现实的，因此，这类人群参加新农合没有积极性。二是贫困人员可能难以享受到新农合优惠政策。有的困难群众因为交不起医院起付线以下的费用和补偿后的自付费用，生了大病仍得不到治疗。三是农民基本医疗需求保障不到位。目前实施的新农合制度是以大病统筹为主的，许多农村居民的大病是因为小病无钱医治而拖成大病的，往往是小病拖、大病挨、重病才往医院抬。实际上真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，“保大病”的做法会降低医疗效率，影响农民的就医行为，对小病不去看，拖成大病再去治疗，也增加了新农合基金的支出，不利于保障农民群众的健康水平，有悖于新农合制度的宗旨。 （四）基层医疗水平和服务质量不能适应群众就医需求。一是我县基层医疗机构设施条件和服务能力相对落后、人才缺乏。县乡医疗机构专业技术人员引不进、留不住问题凸显，全县基层医疗卫生机构缺编90人，普遍缺少专业骨干，对危重病、疑难病的救治能力比较薄弱；大历镇卫生院因人员严重不足，无法开设住院部，极不方便群众住院就医。群众对基层医院不信任，只能舍近求远去县外就医，增大了群众看病成本。二是医德医风建设有待加强。有群众反映，县医院化验科和报销窗口工作人员态度不好，部分医院的医生服务意识差，对新农合制度不了解，没有掌握基本药物目录，没有合理用药，农民就医时，不合理用药、不合理检查和过度医治的现象突出。群众反映，只要是参合对象就医，医生都动员住院三天，往往要开大处方和新贵药，即使是门诊也要带一大包药回去吃；同样一个感冒，在村医那里看只花10多元，而到定点医院却要花费几百元，比如黄某今年三月因咳嗽在埔上卫生院门诊挂三次瓶就花费400多元。往往一些比较常见的小病，医生都要病人做各种检查，小病大看现象时有发生。 （五）工作运行机制不够健全。一是乡村新农合工作人员缺位。在调研中，农民群众普遍反映，乡镇、村没有新农合专职工作人员，参合对象信息登记错漏严重，及时准确处理新农合补偿能力差。二是新农合管理服务不够到位。很多乡镇村农民群众没有领到参合证或“一卡通”的卡，严重影响了群众就医和“报销”，十分不利新农合工作开展；县新农合管理中心在岗人员7人，大部分从卫生系统借入或兼职，所有工作人员均未入编，且新农合审核科2名医生分别由县医院xx县中医院轮换选派，这样的审核方式影响了公正监督把关。三是新农合基金筹集机制不健全。新农合涉及千家万户，工作量大面广，是一项长期的任务，采取临时突击的筹资办法，不利于新农合工作的顺利健康发展。 三、对我县新农合工作的几点建议 新农合是一项惠及千家万户的新事物，运行中难免存在不足，关键是各级领导要高度重视，把好事办好，切实让农民群众享受新农合实惠。 （一）加强领导，认真解决新农合运行机制存在的问题。 一要进一步完善和落实新农合各项制度建设。县政府把门诊纳入新农合补偿报销范畴，是从以大病统筹为主的农民医疗互助共济政策向服务于更多农民常见病、多发病诊治的门诊拓展，是诊疗“扩面”的重要举措，能让更多的农民得实惠。有关主管部门要针对运行过程中突出的问题，采取有力措施，从制度上、机制上认真加以解决。使门诊报销比例过低问题得到解决，力争门诊报销额度占新农合总报销费用的比例从3%上升到30%左右。使其符合于人均100元门诊报销的设计要求，要认真研究解决好乡镇卫生院门诊人次过低问题，认真解决乡镇卫生院门诊人员不及村级卫生所问题，要对50%左右农民游离于体制之外就诊看病问题认真分析，要有质的转变，通过政策设计要适时扩大特殊门诊病种范围，让更多更困难的群体受益，使制度更加完善，让参合农民得到更大的实惠。 二要协调处理好政府、医院、农民三者利益关系。解决好需求方、供给方和政府三方吸引力不足问题，使政府花同样的钱让农民疾病得到更好的治疗，医院少成本多看病，农民少花钱看好病。特别是乡镇卫生院人员工资已由财政供养更应当突出公益性、服务性。 三要处理好监督与被监督的关系。新农合监管机构较理想的是要与医疗管理体制分离，才能确实担负起监督责任，要制定相关的监督制度，被监督者必须按照制度要求进行规范运作，才能使各项制度规定得到有效落实，确保新农合工作扎实有效推进。针对“小病拖成大病、小病大治、小病大检查”要有切实解决的办法。 （二）加强管理，积极创新乡镇卫生院医疗管理运行机制。 一是在管理机制上，建立乡镇卫生院院长负责制。医务人员提供规范化、标准化和优质化的医疗技术服务，是新农合定点医院的基本要求，严禁把基层医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩，破除以药补医旧体制，医生看病要与创利脱钩，与医疗质量、服务水平挂钩。要全面建立定点医疗机构岗位管理和人员聘用制度，建立健全以公益性为核心，以医疗质量、工作绩效和社会满意度为主要指标的医院绩效考核办法，体现优绩优酬，激发医务人员工作积极性。二是在人才培养上，抓紧配齐配强乡镇卫生院的各类卫技人员，解决专业人员短缺问题。要加强医务人员的培训，采取选送和委托代培相结合的方式，逐步实现每个乡镇卫生院有4名全科医生的目标，增强解决常见病多发病的能力，提高医疗和服务水平。三是在设备配置上，要在政策资金和管理方面加大投入，逐步解决医疗设备简陋、技术能力低下问题，不断提高基层卫生院诊疗水平，让农民能就近就地看病，使广大农民群众更好地享受医疗卫生服务。 （三）开展试点，加快村级新农合医疗点的建设步伐。 从调研情况看，村级卫生所仍然是广大农民就医看病很重要的一个途径，建立好新农合的村级医疗点，既方便群众，减少费用，让有限的基金得到更好地发挥，使农民在自己的家门口就能把病看好，是今后新农合发展的方向。政府应该认真地开展试点，扎实推进，先选一些基础条件好、交通便利、人口相对集中的中心村开展试点，选一批医德好、技术好的乡村医生为新农合服务。要增加农村医疗卫生投入，加快试点村卫生所新农合信息系统建设很有必要，为村级卫生所配置必要的设备，实现乡村一体化信息管理、公共卫生业务管理、基本药物管理和新农合村卫生所门诊即时结报，积极探索开展县乡医院与村卫生所帮扶结对活动，不断提高村级卫生所医疗服务水平。 （四）加强监督，确保新农合政策的有效实施。 一要建立科学有效的监督机制。加强和完善行政监督体系，全县卫生、财政、物价、审计、监察等部门要明确职责、齐抓共管；强化社会监督体系，严格执行公示制度；要建立长效监督机制，发挥好县农村医疗养老保险管理中心的监管功能，制定监督措施，严肃查处各种违规行为。定点医疗机构要严格按照新农合基本药物目录用药，防止发生小病大治、小病大检查、挂床住院等为“利”行为，乡级、县级、县级以上医院新农合目录外药品费用比例应控制在一定的范围内，使用目录外药品，必须给病人说明清楚，让病人理解。要构建技术指导体系，组织专家对定点医院进行定期量化考评，对新农合人均住院费、药品目录使用率及自费药品控制率、检查阳性率、日均住院费、人均住院天数等项目进行严格考核，切实解决农民群众就医过程中存在的“不合理用药、不合理检查、过度医治”问题。二要建立精干、专业的监督队伍。新农合监督工作是关系到新农合成败的关键，要选用政治素质好、政策水平高、业务精通、敢抓敢管的人员担任此项工作，政府要采取专门核定编制、公开选聘、择优录取的办法选用人员，确保此项工作有人抓，有人管，有成效。 （五）统筹保障、降低风险，增强农民抵御大病风险的能力。 建议以县为单位，统一购买重大疾病商业保险，降低新农合基金运行风险，与保险公司协商，按参合人数每人每年提取一定的基金，购买商业保险，参合对象在年度内累计政策范围内住院费用自付超过2万元的，由保险公司再另行赔付，以减轻重大疾病农民的负担，较好地解除农民群众重大疾病后顾之忧，真正解决农村居民因病致贫返贫问题，体现新农合的优越性，极大调动农民群众参合积极性。 （六）学习借鉴、总结提高，推进我县新农合工作迈上新台阶。 XX省xx县是国家级贫困县，2011年县级财政总收入2.02亿元，现有人口43万，新农合参合农民34.2万，农民看病只要交150元起付费，就能住院全报销，实现了“穷县富医改”，成为全国新农合医改典型样板。该县建立了完善的新农合工作运行机制，全面推行医疗单位收支两条线管理，实行新农合支付方式改革，加强对患者入院审查、住院治疗、出院报销等各个环节的监督管理，有效根治了医疗“不合理用药、不合理检查和过渡医治”的顽症，深受人民群众的赞誉。建议县政府组团前往xx县考察学习，不断提升我县新农合工作水平和群众满意度，真正解决人民群众看病难、看病贵问题，促进农村医疗卫生工作健康顺利发展。第14页 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