横路卫生院医疗质量管理规章制度.docx

横路卫生院医疗质量管理制度
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。
（三）强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限度地引导到医疗规范中来。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、医疗质量管理体系
全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理人员及科室主任组成。
（一）医疗质量管理人员职责。（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
三、医疗质量控制指标
（一）过程控制指标如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：请上级医师诊视。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师就：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（7）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（8）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（9）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（10）病人出院时须经主治医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师、
（1）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：○1诊断及诊断依据；○2必要的鉴别诊断；○3治疗原则；○4诊治中的注意事项。
（2）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（3）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（4）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成手术后记录，24小时完成手术记录。
（5）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
5、其他：
（1）急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟；（2）院内急会诊到位时间≤10分钟；
（3）急诊检查一般项目报告出结果时间≤2小时。平诊检查一般项目报告时间≤24
（二）终末控制指标如下：
1、出入院诊断符合率≥90%；
2、急重症抢救成功率≥84%；
3、无菌甲级愈和率≥97%；
4、病床使用率≥85%；
5、院内感染率≤7%，漏报率为0；
6、传染病毒报率为0；
7、合理使用抗生素；
8、平均住院天数，平均门诊人次；
9、平均门诊人次医疗费用；
10、单病种人均住院费用；
11、病历质量甲级率≥90%，不能出现丙级病历；
12、临床与放射诊断符合率≥90%；
13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%；
14、三日确认率≥95%；
15、门诊病历合格率≥90%。
四、检查考核办法：
1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人，并与个人奖金挂钩。
2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题，每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。
3、每分分值按医院员工手册之规定执行。
第二篇：横江中心卫生院医疗质量管理方案横江中心卫生院医疗质量管理方案
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进卫生院医疗技术水平管理水平，不断发展。
二、目标
逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约协调与促进的质量保证体系，使卫生院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全质量管理组织及考核机制
1、成立医疗质量管理组织，由分管院长负责，医疗、护理、医技、药剂科室组长组成。负责制定、修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程；对医疗、护理、业务学习、病案的质量实行全面管理；对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责全院医疗质量的检查登记和考核上报；负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
2、健全责任追究制，卫生院与全院职工签订医疗安全责任状。
3、医疗质量实行职工自查自评，卫生院每月不定期的监督考核，质量评价实行双向反馈机制，考核情况与奖励性绩效工资、职称晋升、年度考核、聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。1
四、健全规章制度
1、执行医疗质量管理核心制度的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶二级医师负责制及查房制度
⑷术前讨论及手术审批制度
⑸医嘱制度
⑹会诊制度
⑺值班及交接班制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度
⑽传染病登记及报告制度
⑾业务学习制度
⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、检验、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全卫生院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、本院规章制度、医疗机构从业人员行为规范和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、定期组织本院进行各类的业务学习，选派人员到上级医疗机构进修及各类培训。
6、定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
横江中心卫生院
二0一三年三月
第三篇：青山镇卫生院医疗质量管理制度青山镇卫生院医疗质量管理制度
1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院各项工作中。
2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼职）人员，负责质量管理工作。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立其实可行的质量管理方案。
4、质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理体制目标、指标、措施、效果、评价及信息反馈等。
5、医院要加强对全院技术人员进行质量教育，组织其参加质量管理活动。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、互协逐级上报。
7、质量检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。
青山镇卫生院
第四篇：卫生院医疗废物管理制度…..卫生院医疗废物管理制度
1.使用后的一次性医疗用品必须由取得当地环保部门颁发的危险废物经营许可证的集中和处置单位同意收集处理，不得出售给个体商贩，废品回收站或交由其他任何单位收集处理。
2.医疗一次性废物应分类放置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭容器内，须有明显的警示标识和警示说明。由专人使用专用的转运工具按照确定的时间、路线转运到指定贮存地点。转运工具和容器使用后应当及时进行消毒和清洁。
3.感染性废物，病理性废物，损坏性废物，药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明，进行集中处理。
4.医疗废物中病原体的培养基，标本和菌种，毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处置。
5.使用过的一次性医疗用品如一次性注射器、输液器和输血器等物品必须就地进行消毒毁形。放入专用收集袋进行集中处置。
6.锐器不应与其他废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入锐器容器中进行集中处置。
7.传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾应按照医疗废物进行管理和处置。各科室产生的污水，传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
8.禁止丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒，堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
9.加强监督，定期检查。
10.医疗废物收集人员应做好个人防疫工作，以防感染疾病。
为切实落实本制度，特设专人管理。监管：收集：
第五篇：卫生院医疗废物管理制度卫生院医疗废物管理制度
为规范本院医疗废物管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，预防和控制医疗废物对人体健康和环境的危害，根据《医疗废物管理条例》，制定本制度。
1、卫生院成立医疗废物管理领导小组，指导、督促本单位的医疗废物处理。
2、医疗废物管理领导小组定期组织本单位职工进行医疗废物处理相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
3、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。
4、规范建设医疗废物暂时贮存设施、设备，实行定期消毒和清洁。及时收集产生的医疗废物，并作毁形或保护性处理，按照类别分置于符合规定要求、具有明显警示标识和警示说明的专用包装物或密闭容器内。
5、有关科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，在放置到医疗废物暂存地前，应当首先在产生地点进行高压灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
6、医院污水按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
7、指定专人定时收集各科室产生的医疗废物，放入暂存地进行管理，暂时贮存时间不超过2天，并做好交接登记。登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等内容，登记资料至少保存3年。
8、各科室负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。
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