检验科质量管理质控失控分析规章制度.docx

检验科质量管理质控失控分析制度 检验科质量管理质控失控分析制度 目的。检验质量是提高医院诊疗基础，直接指导临床工作。因此，检验质量是生命。 为了保证检验质量地准确性，防止检验结果失控，同时纠正失控结果，特制定此方案： 失控管理小组 组长： 丁艳萍 副组长：卫洁 组员： 孔雪芳 刘海清 靳四海 麻琳 一、临检各项检验项目。严格室内质控并均合格，对失控项目积极查找失控原因。如查找试剂质量、质控液是否有问题、仪器稳定性、实验室温度湿度、酸碱度，对查出的问题，及时改进，尽快纠正失控结果，同时做好失控讨论记录； 二、生化各项检验项目。严格室内质控并均合格，对失控的检验项目要及时纠正，查找出导致失控的原因。如试剂质量、质控液是否有问题、仪器故障、实验室环境，包括温度、湿度、酸碱度。试管、吸管是否矫正，实验员是否按照标准的操作规程进行全过程，对查出的相关问题及时改进，同时做好失控讨论记录； 三、免疫各项检验项目。严格执行室间室内质控，对每一项检验都必须有阴、阳对照、空白对照，对失控标本重复检查，查找失控原因。如试剂质量是否严格执行操作规程、实验温度、时间、酸碱度、标本处理是否合格等。及时纠正失控结果，同时做好失控讨论记录； 四、细菌各项检验项目。严格执行操作规程，使用质量高的检验试剂，对可疑失控标本，查找原因，是否有交叉污染，或标本错误或接种错误，等等及时纠正错误并做好记录。 检验报告的查对制度 一、检查工作人员在收到检验申请单后，逐项查看申请单填 写是否齐全，对缺项或填写不清申请单应退回病房请医生纠正。 二、根据化验单申请要求，需要到临床科室采集标本时，在采集前应严格做好三对：对姓名、对床号、对检验项目，防止差错发生。 三、检验报告单填写要规范，中文形式报告，字迹要清楚、工整，证明正常参考值，不得随意涂改。 四、报告单在发出之前，检验者和复核者应严格审查防止漏报错报，并有检验者和复核者签字同时登记备查，登记本应长期保存。 五、病房及部分门诊检验报告单全科统一发放，每天下午检验报告单经消毒后，送临床各科及门诊咨询台并有下送登记。 六、门诊、病房个别化验单有丢失者，如确需要，应给予查找原始登记，补发检验报告单 检验科物品洗刷消毒制度 各类检验用物品，因使用后污染有细菌、病毒等病原微生物，为保证检验人员不受感染，不污染环境，保证检验质量，特制定本制度。 一、全科物品的洗刷、消毒统一由一人负责，设立专门洗刷消毒间，定期定时对检验物品洗刷和消毒。 二、抽血用一次性注射器和一次性塑料试管，全科统一手机后送焚化炉焚烧消毒。 三、玻璃物品用自来水冲洗后，浸泡硫酸重铬酸钾清洗液24小时，而后自来水多次冲洗，干烤箱120度4小时烤干消毒。 四、细菌室检验用品使用后高压灭菌（15p20）自来水冲洗，洗衣粉刷洗，120度4小时烤干消毒。 五、其他不宜泡酸、高温的物品，应先浸泡84消毒液后用自来水冲洗。 六、定期检查物品洗刷消毒质量，不合格物品应重新洗刷消毒。 标本管理制度 一、各种检验标本应严格按照有关要求留取，不得违反。检验标本分别由病房工作人员和建议人员采取。 二、每日标本要有明确接受登记和处理登记。 三、对于病房采取的标本，检验人员应检查是否符合要求。对不符合检验要求的标本应退回病房，并说明退回原因。 四、各种检验标本应在检验报告单发出后方能处理，特殊检验标本应在报告单发出24小时后才能处理。 五、检验后的标本不能随意处置，应根据要求分别给予消毒、灭菌洗涤或焚烧，以防止污染环境和交叉感染。 六、需多个实验室检查的标本，在各实验室传递中要各负其责，保证标本完整到位。 七、血库标本，（病人血样管、献血员血样管）应在输血后十五天方能处理，以便查对。 检验科仪器维护、检查、维修制度 一、各级检验人员应熟练掌握仪器设备的基本原理、操作方法，日常维护方法。爱护仪器，保护仪器正常使用。 二、在使用仪器中严格遵守仪器操作规程，不得随意更改。使用仪器中发现故障不能使用时，应立即关机，请维修人员查明故障原因，排除故障。 三、计量用仪器（天平、分析天平、分光光度计）应每年鉴定校正一次，取得合格证方能使用。 四、仪器使用人员应维护好仪器，经常擦拭灰尘、污物，清洗管道，按照仪器要求进行维护保养。 五、每年检查一次仪器使用状况，及时排除仪器隐患（此项工作由器械科维修人员负责）。 六、仪器使用时间过长，故障较多而不能排除时，申请报废，予以更新。 七、每日记录仪器使用情况、开机时间、关机时间、运行状况，使用者签字。 生化质控品管理制度 为了保证质控品质量及安全性，检验科各类质控品管实行统一管理。 管理员：靳四海、刘罡管理规则： 一、质控品统一通过医院招标购买，其管理员严格按照要求保存。 二、各类质控品领取时严格执行领取程序，同时正确按照操作规程使用。 检验科医院感染管理职责 一、管理小组： 组长： 丁艳萍 组员： 卫洁 麻琳 孔雪芳 黄志军 刘海清 二、目的。落实医院感染规划管理制度并加以实施，对各实验室的消毒标本处理进行监督管理，防止医院感染的发生。 检验科医院感染管理制度 1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣，胶鞋，戴口罩，手套。 2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血做到一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或消毒。 4、无菌容器内物品在有效期内使用，一经开启使用时间不超过24小时，使用后的废弃物装袋，封闭运送，无害化处理。 5、各种器具及时消毒，清洗，各种废弃标本分类处理。 6、报告单消毒后发放。 7、检验人员结束操作后及时洗手。 8、保持室内清洁卫生，每天常规消毒空气，物体表面及地面，工作中尽量避免污染，特殊传染病检验后及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表污染时，立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 质量管理小组工作制度 1、科室成立质量管理小组，科主任担任组长，负责全科检验质量的监督、检查、指导、评比、奖惩。 2、质量管理小组每月不定期抽查检验质量，内容包括检验报告单书写质量，室内室间质量控制开展情况、操作规程执行情况、试剂和仪器使用情况等。 3、质量管理小组每月组织一次会议，解决工作中存在的问题，汇总当月室内、质控检验结果并加以评价。 4、对在质量控制中出现的好人好事、作出突出成绩的实验室或个人提出奖励并表扬，对出现质量差错事故的提出严肃的批评和经济惩罚， 5、经常到临床科室听取其对检验科各方面的要求和建议，及时改进和加强检验工作中存在的问题，提高检验质量，满足临床诊疗工作的需要。 检验科下收标本下送报告单制度 为贯彻以病人为中心的服务宗旨，最大限度的满足临床需要，为此制定如下制度： 一、各种血液检验标本由检验科指派专人到临床科室收取，时间为早晨7：207：45，标本收取后，由生化室根据检验项目分类，各实验室到生化室取走本室标本。 二、大、小便等体液标本每天早晨由临床科室护工收取后送检验科体液室进行检验。 三、急诊检验报告单一小时报告，报告单检验科派专人送临床科室，或电话报告检验结果。 四、平诊检验当日下午下班前发出报告，全科全部报告单集中于临检室，检验科指派专人送往各临床科室。 六、建立健全实验室室内及室间质量控制制度，并积极参加省市实验室质量评价，以保证检验质量可靠性。 七、积极配合医院的科研、临床诊疗工作的需要，积极开展新项目，提高我院的医疗水平。 八、对菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加管理并定期检查。第8页 共8页